Ứng Dụng Chuỗi Xung MRI | Bài giảng CĐHA

I. Chụp sọ não

* Xung T1W
– Trên xung này dịch não tủy giảm tín hiệu hơn so với nhu mô não.
+ Chất xám (vỏ não): có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám).
+ Chất trắng: có cường độ tín hiệu cao hơn so với chất xám.

– T1W tăng tín hiệu: thành phần mỡ, xuất huyết, thành phần có hàm lượng protein cao, dòng máu chảy chậm (Flow voids), vôi hoá.

– T1W giảm tín hiệu: vỏ xương, vôi hóa, ổ nhồi máu, nhiễm khuẩn, khối u, nang dịch.

* Xung T2W
– Dịch não tủy tăng tín hiệu, thấy rõ các cấu trúc giải phẫu: rãnh cuộn não, não thất, nhân xám…Chất xám: có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám). Chất trắng: có cường độ tín hiệu thấp hơn so với chất xám.

– T2W tăng tín hiệu: u não, ổ xuất huyết, nang dịch, vùng phù não.

=> Case lâm sàng: u não

– T2W giảm tín hiệu: cục máu đông, vôi hóa, mạch máu.

=> Case lâm sàng: xuất huyết não

* Xung T2 FLAIR
– Bản chất là xung T2W xóa dịch. Nếu nhìn thoáng qua, ảnh FLAIR hơi giống như ảnh T1W, tức là dịch não tuỷ màu đen. Chất trắng có tín hiệu thấp hơn chất xám.

– T2 FLAIR tăng tín hiệu: phù não, nhồi máu, xuất huyết, tổn thương có hàm lượng protein cao, thoái hóa myelin.

=> Case lâm sàng: di căn não

– T2 FLAIR giảm tín hiệu: dịch não tủy, mạch máu, nang dịch.

=> Case lâm sàng: nang màng nhện

* Xung T2*
– T2* giảm tín hiệu: xuất huyết, xương, mỡ, vôi hóa

=> Case lâm sàng: Cavernomas

* Xung khuếch tán
– DWI (diffusion weighted imaging) hay bản đồ T2W đẳng hướng là sự kết hợp các giá trị khuếch tán thực với tín hiệu T2. Chất xám: có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám). Chất trắng: hơi giảm tín hiệu so với chất xám. Dịch não tuỷ: có cường độ tín hiệu thấp (màu đen).

– Tổn thương trong các bệnh lý cấp tính (đột qụy thiếu máu cục bộ, khối u, ổ apxe, viêm nhiễm cấp tính) thường tăng tín hiệu trên xung khuếch tán, biểu thị sự khuếch tán hạn chế.

=> Case lâm sàng: apxe não

– Bản đồ hệ số khuếch tán (ADC – apparent diffusion coefficient maps) là hình ảnh đặc trưng cho các giá trị khuếch tán thực của các mô mà không có tác dụng của T2. Do đó chúng là phép đo hữu ích và khách quan hơn giá trị khuếch tán, tuy nhiên hình ảnh không được rõ nét. Về cơ bản chúng là những hình ảnh DWI đảo ngược thang xám. Chất xám: có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám). Chất trắng: hơi tăng tín hiệu so với chất xám. Dịch não tủy: có cường độ tín hiệu cao (màu trắng).

=> Case lâm sàng: nhồi máu não

* T1 3D MP-Rage
– Xung được chụp và tạo hình là một khối 3D cho phép tái tạo theo các hướng Aixial, Coronal, Sagittal. Ít bỏ sót tổn thương nhỏ (slice 1mm).
– Bản chất là xung T1 có tiêm thuốc đối quang từ.
– Thuốc tương phản từ sẽ xuất hiện ở mạch máu giúp đánh giá bất thường mạch máu não.
– Đánh giá tính chất ngấm thuốc của khối u.
– Nhược điểm: khó phân biệt tổn thương ngấm thuốc với mô mỡ (do tăng tín hiệu trên T1W trước tiêm).

* T1 fatsat Gado
– Bản chất là xung T1 có sử dụng fatsat (xóa mỡ) nên các mô mỡ sẽ giảm tín hiệu => tránh nhầm lẫn giữa mô mỡ với ngấm thuốc sau khi tiêm đối quang từ.
– Nhược điểm: có thể bỏ sót tổn thương nhỏ và không thể tái tạo mặt phẳng Coronal, Sagittal. Vì vậy để có các hướng còn lại phải chụp thêm.

=> Case lâm sàng: u dây VIII

* Xung TOF 3D (MRA)
– Để ghi hình động mạch nội sọ, kỹ thuật chủ yếu là TOF 3D. Nguyên lý của xung là thực hiện các chuỗi xung Gradient Echo với thời gian lặp lại xung (TR) ngắn để bão hòa các Proton cố định trong mặt phẳng cắt. Những Proton cố định sẽ có tín hiệu rất thấp, ngược lại dòng chảy sẽ có tín hiệu cao. Với chuỗi xung mạch máu TOF, cho phép nghiên cứu mạch não mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ.
– Là xung sử dụng kỹ thuật đồ máu sáng (time of flight) cho thấy tín hiệu dòng chảy trong lòng động mạch.

– Phần còn lại sẽ bị xóa sau khi ta xử lý hình ảnh trên 3D bằng kỹ thuật MIP.

– Ý nghĩa: Đánh giá bệnh lý động mạch máu não: huyết khối, hẹp, phình mạch.

=> Case lâm sàng: phình động mạch não

* Xung TOF 2D (MRV)
– Là xung sử dụng kỹ thuật đồ máu sáng (time of flight) cho thấy tín hiệu dòng chảy trong lòng tĩnh mạch.

– Phần còn lại sẽ bị xóa sau khi ta xử lý hình ảnh trên 3D bằng kỹ thuật MIP.

– Ý nghĩa: Đánh giá bệnh lý xoang tĩnh mạch não: huyết khối, hẹp, giãn.

=> Case lâm sàng: huyết khối xoang tĩnh mạch

* Xung SWI (Susceptibility weighted imaging)
– Là xung được chụp và tạo ảnh là một khối 3D với độ dày lát cắt 2mm giúp thấy các chi tiết nhỏ.
– SWI nhạy từ ưu thế hơn T2* giúp phát hiện vi xuất huyết, bệnh lý mạch máu nhỏ.

=> Case lâm sàng: Cavernomas

– SWI giúp phát hiện và phân biệt vi xuất huyết với vi vôi hóa dựa vào tín hiệu của tổn thương trên SWI Manigtude và SWI Phase.

– Tùy theo thuật toán các hãng máy sử dụng mà tín hiệu vi xuất huyết và vôi hóa trên Phase khác nhau:

=> “Right handed system” – Hãng GE & Philips:
+ Tín hiệu máu: giảm trên SWI Magnitude + giảm trên SWI Phase

+ Tín hiệu vôi: giảm trên SWI + tăng trên Phase

=> Case lâm sàng 1:

=> “Left handed system” – Hãng Siemens + Canon:
+ Tín hiệu máu: giảm trên SWI Magnitude + tăng trên SWI Phase

+ Tín hiệu vôi: giảm trên SWI + giảm trên Phase

=> Case lâm sàng 1:

* Xung T2 CISS 3D
– Bản chất là xung T2 có độ phân giải cao, vì xung được tạo bởi một khối 3D nên chúng ta có thể tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng cắt khác nhau.
– Độ tương phản cao giữa dịch não tủy và các cấu trúc xung quanh.
– Đánh giá tổn thương vùng góc cầu tiểu não, dây VIII, V, xung đột thần kinh mạch máu.

=> Case lâm sàng: u dây VIII

* Xung T1 IR (Inversion recovery)
– Bản chất xung sử dụng kỹ thuật khôi phục đảo nghịch nên có thêm tham số TI, hình ảnh thu được là hình ảnh âm bản của T1-IR. Hình ảnh này cho ta thấy rất rõ các đường ranh giới chất xám và chất trắng.
– Ý nghĩa: Bổ trợ cho các chuỗi xung khác trong đánh giá cấu trúc vùng hồi hải mã, bệnh lý chất xám lạc chỗ.

=> Case lâm sàng 1: chất xám lạc chỗ

* Xung tưới máu não (PWI)
– Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác định “vùng nguy cơ” của nhồi máu. Kỹ thuật tưới máu não có sử dụng thuốc đối quang từ được thực hiện bằng cách theo dõi sự thay đổi tín hiệu ở mô não sau khi tiêm nhanh liều duy nhất chất đối quang từ và thiết lập biểu đồ cường độ tín hiệu theo thời gian. Sau đó bằng việc sử dụng kỹ thuật phân tích các hình ảnh và biểu đồ của đường biểu diễn người ta có thể xác định được các thay đổi về lưu lượng máu não cũng như thể tích máu não.
– Vùng bất tương xứng giữa CHT tưới máu và khuếch tán chứng tỏ có sự giảm tưới máu ở mô và được xem là tương đương với vùng não “nguy cơ”.
– Trên hình ảnh CHT tưới máu não, các bệnh nhân có thể tích lõi nhồi máu <90cm³ và chiếm < 70% thể tích của vùng rối loạn tưới máu là những bệnh nhân có vùng nguy cơ phù hợp cho chỉ định điều trị lấy huyết khối cơ học.

II. Chụp cột sống

* Xung T2W
– Dịch não tủy tăng tín hiệu nên thấy rõ cấu trúc giải phẫu: tủy sống, đĩa đệm, lỗ liên hợp…
– Vì dịch tăng tín hiệu nên thấy các tổn thương gây đè đẩy, choán chỗ, phù tủy, rỗng tủy…
– T2W giảm tín hiệu: các cơ, dây chằng, rễ thần kinh, máu đông, dòng chảy mạch máu.

* Xung T1W
– Định hướng cơ bản về giải phẫu.
– Dịch não tủy giảm tín hiệu hơn so với tủy sống.
– T1W tăng tín hiệu: mỡ, xuất huyết, dịch có hàm lượng protein cao, dòng máu chảy chậm.
– T1W giảm tín hiệu: dịch, vỏ xương, nhiễm khuẩn, khối u.

* T2 Tirm / T2 Stir
– Là xung sử dụng kỹ thuật khôi phục đảo nghịch. Là xung xóa mỡ, kết hợp với xung T2W đánh giá tổn thương nghi ngờ chứa thành phần mỡ.

* Xung T1 fatsat Gado
– Bản chất là xung T1W. Sử dụng fatsat nên dịch và mỡ sẽ có tín hiệu thấp giúp đánh giá chính xác tính chất ngấm thuốc của tổn thương.
+ T1 gado

+ T1 Gado gado fatsat

=> Case lâm sàng: u máu

=> Case lâm sàng: u máu

=> Case lâm sàng: thoát vị đĩa đệm

=> Case lâm sàng: u nguyên bào mạch máu

III. Chụp khớp vai

* Xung T2 fatsat
– Bản chất là xung T2W. Sử dụng fatsat nên các mô mỡ giảm tín hiệu, thành phần tăng tín hiệu còn lại chỉ có thể là tổ chức dịch.
– Giúp đánh giá tổn thương rách chóp xoay, bong chỗ bám các cơ vùng khớp vai (Delta, tam đầu), các tổn thương gây chèn ép đè đẩy mô mềm gây phù dịch vùng quanh khớp vai.

* Xung PD fatsat
– Xung PD là xung dạng trung bình giữa T2W và T1W nên cho thấy hình ảnh rõ nét về cấu trúc sụn, dây chằng quanh khớp. Do sử dụng fatsat nên mô mỡ giảm tín hiệu, giúp làm nổi bật các tổn thương dịch vùng quanh khớp vai.

* Xung T2 Tirm
– Là xung sử dụng kỹ thuật khôi phục đảo nghịch. Là xung xóa mỡ, giúp chẩn đoán phân biệt các tổn thương nghi ngờ dạng mỡ, đứt rách dây chằng có kèm theo tụ dịch.

* Xung T1W
– Cho hình ảnh chi tiết về giải phẫu: mô xương, cơ mỡ vùng khớp và quanh ổ khớp.

=> T1W Coronal

=> T1W Axial

* Xung T2 de3d
– Xung chụp là một khối 3D nên rất có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương có kích thước nhỏ. Xung làm tăng tín hiệu vùng sụn viền quanh khớp vai vì vậy rất có giá trị trong chẩn đoán rách sụn viền.

IV. Chụp khớp háng

* Xung T1W
– Giúp đánh giá chi tiết về giải phẫu: mô xương, cơ, mỡ vùng khớp và quanh ổ khớp.

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

* Xung T2 Tirm / Fatsat
– Là xung sử dụng kỹ thuật khôi phục đảo nghịch. Là xung xóa mỡ, có giá trị chẩn đoán phân biệt các tổn thương nghi ngờ dạng mỡ, các tổn thương hoại tử chỏm xương đùi, đứt rách dây chằng có kèm theo tụ dịch do chấn thương.

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

* Xung PD
– Xung PD là xung dạng trung bình giữa T2W và T1W nên cho thấy hình ảnh rõ nét về cấu trúc sụn, dây chằng quanh khớp.

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

* Xung T1 fatsat Gado
– Bản chất là xung T1W. Sử dụng fatsat nên tổ chức dịch và mô mỡ có tín hiệu thấp giúp đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương sau tiêm.

V. Chụp khớp gối

* Xung PD & PD fatsat
– Là xung trung gian giữa T1W và T2W cho thấy rõ hình ảnh sụn chêm, cơ, dây chằng.
– Sử dụng fatsat làm các mô mỡ giảm tín hiệu giúp nổi bật toàn bộ tổn thương tụ dịch vùng quanh khớp gối.
+ Xung PD

+ Xung PD fatsat

=> Case lâm sàng 1: rách sụn chêm

=> Case lâm sàng 2: rách sụn chêm

* Xung T2W
– Đánh giá chi tiết về mặt giải phẫu.
– T2W tăng tín hiệu: nước, mô mỡ.
– T2W giảm tín hiệu: cơ, dây chằng, sụn, vỏ xương, mạch máu.

=> Case lâm sàng: dịch khớp gối

=> Case lâm sàng: rách sụn chêm – nang sụn chêm

* Xung T1W
– Đánh giá chi tiết giải phẫu: mô xương, cơ, mỡ vùng khớp và quanh ổ khớp.

=> Case lâm sàng 1: vỡ mâm chày

=> Case lâm sàng 2: vỡ mâm chày

=> Cases lâm sàng 3: phù tủy xương

VI. Chụp hậu môn trực tràng

– Đánh giá đường rò hậu môn.
– Các chuỗi xung thường dùng: T2W (T2 fat sat), STIR, T1W (T1 fat sat) trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn.

– Chuỗi xung T2W: cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong đường rò và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phép phân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu môn qua đó xác định tương quan giữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu môn.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

– Chuỗi xung T2W fatsat hoặc STIR: đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu môn. Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện đường rò.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

– Chuỗi xung T1W: hình ảnh đường rò có tín hiệu thấp.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

– Chuỗi xung T1 fatsat: đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu môn.

– Chuỗi xung T1W và T1 fatsat: có tiêm đối quang từ đặc biệt có giá trị chẩn đoán, cho phép đánh giá tính chất ngấm thuốc của đường rò và phân biệt apxe và tổ chức viêm (đều tăng tín hiệu trên T2W và STIR). Tổn thương apxe ngấm thuốc viền sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

– Chuỗi xung khuếch tán (DWI): hình ảnh đường rò hạn chế khuếch tán (tăng tín hiệu).

=> Case lâm sàng 1:

– Thông số kỹ thuật chụp

VII. Chụp tử cung phần phụ

* Xung T2W
– Xác định rõ giải phẫu các cấu trúc: bàng quang, trực tràng, tử cung, buồng trứng, dịch cùng đồ.
– Vì dịch tăng tín hiệu nên thấy rõ tổn thương đè đẩy, xâm lấn bàng quang.
– Thấy rõ nang dịch tăng tín hiệu.
– Giảm tín hiệu: các cơ, dây chằng, máu cục.

* Xung T2 fatsat
– Sử dụng fatsat nên mô mỡ chuyển từ tăng tín hiệu sang giảm tín hiệu giúp phân biệt rõ các cấu trúc dạng dịch.

* Xung T1 fatsat
– Sử dụng fatsat nên các mô mỡ chuyển tử tăng tín hiệu sang giảm tín hiệu, kết hợp với xung T1 fatsat sau tiêm giúp đánh giá chính xác tính chất ngấm thuốc của tổn thương.

* T1 fatsat Gado
– Bản chất của cung là T1W nên dịch sẽ giảm tín hiệu, sử dụng fatsat nên mô mỡ giảm tín hiệu => giúp đánh giá chính xác tính chất ngấm thuốc của tổn thương sau tiêm đối quang từ.

VIII. Chụp tiền liệt tuyến

* Chuỗi xung T1W:
– Tiền liệt tuyến bình thường có cấu trúc đồng nhất, tín hiệu thấp hoặc trung gian. Chuỗi xung T1W có giá trị trong đánh giá xâm lấn của ung thư tiền liệt tuyến ra lớp mỡ và bó mạch thần kinh quanh tuyến biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu của lớp mỡ quanh tuyến, mất sự cân xứng và dày thành mạch của bó mạch quanh tuyến. Đặc biệt chuỗi xung T1W đánh giá rât tốt tổn thương chảy máu biểu hiện tăng tín hiệu trong tuyến. Ngoài ra hạch to và di căn xương cũng dễ được phát hiện hơn trên xung T1W.

* Chuỗi xung T2W
– Xác định rõ giải phẫu các cấu trúc: bàng quang, trực tràng, tiền liệt tuyến, túi tinh, dịch cùng đồ.
– Vì dịch tăng tín hiệu nên thấy rõ tổn thương đè đẩy, xâm lấn bàng quang.
– Thấy rõ nang dịch tăng tín hiệu.
– Giảm tín hiệu: các cơ, dây chằng, máu cục.
– Hình ảnh giải phẫu tiền liệt tuyến quan sát tốt nhất trên chuỗi xung T2W. Vùng ngoại vi tăng tín hiệu, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm tín hiệu do lớp giả vỏ. Các nốt giảm tín hiệu ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh mạch máu.

– Tín hiệu vùng trung tâm thấp hơn vùng ngoại vi, phân biệt giữa vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu. Vùng mô đệm xơ cơ ở phía trước có tín hiệu thấp.
– Ống dẫn tinh và túi tinh tăng tín hiệu. Sau tiêm thuốc vùng ngoại vi ngấm thuốc nhiều hơn so với vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp. Độ phân giải sau tiêm thuốc tương tự hình ảnh trên T2W.

* Xung khuếch tán
– Đánh giá ung thư tiền liệt tuyến: tổn thương giàu tế bào, giảm khoảng gian bào do đó hạn chế khuếch tán trên DWI (tăng tín hiệu), giảm trên bản đồ ADC.

=> Case lâm sàng: ung thư tiền liệt tuyến

IX. Chụp gan mật

* Xung T2W
– Tăng tín hiệu: mỡ thành bụng, mỡ ổ bụng, dịch mật, dịch ổ bụng, cấu trúc dạng nang.
– Giảm tín hiệu: cơ, dây chằng, khí, vôi hóa, sỏi.

* Xung T1 fatsat
– Nhu mô gan đồng tín hiệu với cơ và mô mềm xung quanh.
– Giảm tín hiệu: dịch, khí
– Tăng tín hiệu: máu cục, vôi hóa, tổ chức có hàm lượng protein cao
– Sử dụng fatsat nên mô mỡ giảm tín hiệu.

* Xung T1 in-phase / opposed-phase
– Xung sử dụng kỹ thuật chụp “điểm vang kép”, sử dụng 2 lần đo tín hiệu tạo ra 2 bộ ảnh. Nước và mỡ lúc đầu quay cùng pha, theo thời gian nước quay nhanh hơn nên chúng dần lệch pha nhau đến một thời điểm chúng nghịch pha nhau.
– Ý nghĩa: là chuỗi xung xóa mỡ, giúp xác định tổn thương chứa mỡ – giảm tín hiệu trên opposed-phase.

=> T1 out-of-phase

=> T1 in-phase

=> Case lâm sàng 1

* Xung khuếch tán
– Đánh giá tổn thương hạn chế khuếch tán: HCC, u máu, apxe gan.

=> Case lâm sàng: HCC

* Xung đường mật (MRCP)
– Đánh giá hình ảnh toàn bộ cây đường mật.
– Bệnh lý: sỏi đường mật, nang đường mật, u đường mật.

=> Case lâm sàng: sỏi ống mật chủ

=> Case lâm sàng: nang ống mật chủ

* Xung T1 fatsat Gado
– Sử dụng fatsat nên các mô mỡ giảm tín hiệu, kết hợp xung T1 fatsat giúp đánh giá tính chất ngấm thuốc của khối u gan.

Tài liệu tham khảo

* MR Pulse Sequences: What Every Radiologist Wants to Know but Is Afraid to Ask – Richard Bitar, General Leung, Richard Perng
* MR physics: Why the resident is afraid? – J. A. Abreu, S. C. velasco, A. J. Morillo; Bogota/CO
* Basic Pulse Sequences in Magnetic Resonance Imaging – Daniel Calle , Teresa Navarro
* E-learning and medical imaging: A web-based interactive course about basic principles of magnetic resonance imaging – B. Hoa, G. Gahide, A. Micheau; Montpellier/FR
* MRI abdomen sequences: Basics from physics to patholog – A. K. Geetha Virupakshappa, S. Geetha Virupakshappa, R. Sequeira
* Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ – Ứng dụng lâm sàng – Vũ Văn Chân
* Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ – GS.TS Phạm Minh Thông