I. Đại cương
– Viêm mủ màng phổi (Pleural Empyema – Pyothorax) là sự tụ dịch mủ ở khoang màng phổi hoặc xuất tiết chứa vi khuẩn. Bệnh xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào nhưng thường gặp nhất ở người già, suy kiệt. Hay gặp ở bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như u, tim mạch, tiểu đường, nghiện rượu, lạm dụng thuốc. Tỷ lệ tử vong thường < 1% nhưng cũng có thể > 40% ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là phế cầu và tụ cầu. Vi khuẩn Gram (-) và kỵ khí ngày càng gặp nhiều. Viêm mủ màng phổi do lao và nấm hiếm gặp. Vi khuẩn gây bệnh đến màng phổi thường do lan trực tiếp từ các tổn thương lân cận như viêm phổi, apxe phổi, apxe gan (50-60%) hoặc đi vào khoang màng phổi trực tiếp như sau phẫu thuật, chấn thương (30-40%). Sự phát tán theo đường máu hiếm gặp.
– Có 3 giai đoạn trong tràn mủ màng phổi:
+ Viêm mủ xuất tiết
+ Quá trình lắng đọng fibrin và hình thành vách, mủ
+ Giai đoạn tổ chức hóa với tạo mô xơ, sẹo: lắng đọng fibrin và collagen hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn
– Ban đầu là tràn dịch tự do, về sau thường khu trú. Do sự tăng tiết dịch, viêm mủ có thể làm khối mủ có hình hai mặt lồi, hình tròn. Có thể tạo khí trong khoang màng phổi do dò phế quản-màng phổi hay do vi khuẩn sinh khí.
– Viêm mủ màng phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp trẻ em hơn người lớn. Với người lớn hay gặp ngoài 40T, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, toàn trạng kém, tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp.
* Nguyên nhân:
– Apxe phổi: vỡ vào khoang màng phổi gây tràn mủ – khí màng phổi (chiếm khoảng 65% các trường hợp). Apxe phổi còn gây viêm mủ màng phổi qua đường bạch mạch.
– Viêm phổi: thường gây biến chứng viêm mủ màng phổi.
– Ký sinh trùng, nang bẩm sinh bội nhiễm, ung thư phổi giai đoạn phá hủy, hang lao.
– Do màng phổi có nhiều vòng nối bạch huyết của các cơ quan của khoang lồng ngực và ổ bụng, bởi vậy viêm mủ màng phổi có thể xảy ra sau: viêm mủ đường mật, viêm ruột thừa, viêm tụy, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, apxe dưới hoành, viêm phúc mạc, viêm quanh thận, nhiễm khuẩn trung thất, thành ngực…
– Nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn huyết, viêm tấy lan tỏa thành ngực, cốt tủy viêm, thương hàn…
– Phân nửa còn lại là nguyên nhân thứ phát, là thể nặng, phải can thiệp ngoại khoa:
+ Biến chứng phẫu thuật: phổi, trung thất, thực quản, dạ dày. Trong đó biến chứng sau cắt phổi thường gặp nhất.
+ Tràn máu màng phổi sau chấn thương
II. Chẩn đoán x-quang
* Đặc điểm hình ảnh
– Đặc điểm hình ảnh như một tràn dịch màng phổi, có thể có mức dịch-khí hoặc dạng thấu kính hai mặt lồi, tạo góc tù với màng phổi.
– Có thể biểu hiện dạng tràn dịch khu trú.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
– Tổn thương đông đặc phổi kết hợp với mờ góc sườn hoành hoặc mờ toàn bộ phổi.
– Trong viêm mủ màng phổi mạn (sau tuần thứ 6), phổi bị dày dính đã tạo khoang gây hạn chế hô hấp => khoang liên sườn hẹp lại, vôi hóa màng phổi.
– Hình ảnh đè đẩy trung thất nếu dịch số lượng nhiều.
* Phân biệt apxe phổi
– Phân biệt trên X-quang (Dấu hiệu Remy)
+ Nếu mức dịch – khí kích thước như nhau trên phim chụp phổi thẳng và nghiêng => Khối ở trong phổi.
+ Nếu mức dịch – khí kích thước khác nhau trên phim chụp phổi thẳng và nghiêng => Khối ở khoang màng phổi.
– Phân biệt trên cắt lớp vi tính:
+ Apxe phổi có thành dày không đều / Viêm mủ màng phổi màng phổi thường dày đều.
+ Apxe phổi tạo góc nhọn với màng phổi / Viêm mủ màng phổi tạo góc tù.
+ Apxe phổi thường có dạng hình tròn trên các tư thế chụp khác nhau / Viêm mủ màng phổi thường có dạng hình thấu kính.
+ Apxe phổi sẽ đột ngột làm gián đoạn cấu trúc phế quản.
+ Viêm mủ màng phổi thường đè đẩy nhu mô phổi kế cận
* Biến chứng
– Rò mủ ra thành ngực, rò vào phế quản, màng tim, trung thất.
* Viêm mủ sau cắt phổi
– Thường sau 3 ngày khi cắt phổi nếu sốt không rõ nguyên nhân, đau ngực, hình ảnh dịch khoang màng phổi hoặc có mức khí-dịch.
– Ở thời kỳ hậu phẫu ổn định, phải nghĩ đến viêm mủ màng phổi nếu có sốt cao kèm theo rét run, X-quang có hơi trong khoang màng phổi. Nếu rò phế quản – màng phổi xảy ra ngay trong tuần lễ đầu sau phẫu thuật cần nghĩ tới nguyên nhân do lỗi kỹ thuật.
III. Chẩn đoán siêu âm
– Dày màng phổi lan tỏa.
– Dịch khoang màng phổi không đồng nhất, có cặn tăng âm.
– Vách dày.
– Bóng khí rải rác.
=> Case lâm sàng 1:
=> Videos viêm mủ màng phổi:
IV. Chẩn đoán CLVT
– Dịch khoang màng phổi, thường khu trú, dịch không đồng nhất, có thể kèm bóng khí.
– Hoặc tạo hình ảnh mức khí – dịch.
– Màng phổi dày do lắng đọng Fibrin, ngấm thuốc sau tiêm.
– Dấu hiệu chia tách màng phổi (Split Pleura sign): Màng phổi ngấm thuốc cản quang, bao bọc quanh khối tụ dịch, chứng tỏ đó là tổn thương ở khoang màng phổi => giúp phân biệt khối dịch thuộc màng phổi và apxe phổi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Differentiating lung abscess and empyema: radiography and computed tomography –
