I. Đại cương
– Sinh thiết xương qua da dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính là phương pháp xâm nhập tối thiểu, an toàn, đơn giản và hiệu quả giúp đánh giá các tổn thương ở sâu, có thể áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú và rẻ hơn nhiều so với phương pháp sinh thiết mở.
– Sinh thiết kim qua da có hiệu quả cao về mặt giá thành đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính và nhiễm khuẩn, vị trí ở xương trục và xương treo, tổn thương tiêu hay khuyết xương. Thêm vào đó, nó tạo một đường hầm sinh thiết nhỏ hơn sinh thiết mở, tạo thuận lợi cho việc cắt bỏ khối u sau đó.
– Tỉ lệ biến chứng của thủ thuật thấp khoảng 0,2%, trong khi kết quả chẩn đoán và độ chính xác cao và ngày càng được cải thiện, tương ứng là 69 – 88% và 74 – 96%; vì vậy nó dần thay thế các sinh thiết xâm nhập và sinh thiết mù để trở thành một phương pháp chuẩn trong chẩn đoán một số tổn thương xương.
II. Chỉ định
– Có tổn thương xương nghi ngờ là u hay giống u.
– Có u xương nguyên phát còn chưa rõ về bản chất tổn thương.
– Có gãy xương bệnh lý.
– Theo dõi di căn xương.
III. Chống chỉ định
– Rối loạn đông máu
– Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường
– Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3
– Các vị trí không thể tiếp cận (mỏm răng, cung trước của C1).|
– Nhiễm khuẩn phần mềm với nguy cơ lây nhiễm cao cho xương.
– Bệnh nhân không hợp tác. Phụ nữ có thai.
– Những trường hợp có lâm sàng và hình ảnh điển hình của viêm đĩa đệm cột sống hoặc viêm xương tủy.
– Những u xương lành tính có thể chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh.
IV. Phương tiện
– Máy chụp cắt lớp vi tính.
– Kim sinh thiết lõi (Surelock, Kanuele): dài 100 mm, đường kính 10G/3,4 mm, 11G/3 mm, 13G/2,4 mm, 14G/2,1 mm.
– Kim sinh thiết phần mềm (Stericut – loại bán tự động): dài 160 mm, đường kính 18G/1,2 mm.
– Búa phẫu thuật.
– Lưỡi dao rạch da.
– Găng, gạc vô khuẩn, băng Urgo, dụng cụ sát khuẩn.
– Lidocain 1-2%, bơm 3-5ml, kim tiêm 18G.
– Ống nghiệm chứa formalin 10% (mô bệnh học) hoặc chứa nước muối sinh lý (vi sinh) để chứa bệnh phẩm.
V. Chuẩn bị bệnh nhân
– Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản và các xét nghiệm khác.
– Tổng hợp tất cả các kết quả chẩn đoán hình ảnh.
– Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về kỹ thuật và các tai biến có thể xảy ra.
– Cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch.
VI. Thực hiện thủ thuật
* Xác định vị trí sinh thiết
– Kích thước, trí của tổn thương.
– Khả năng có thể chọc sinh thiết, vị trí, khoảng cách và hướng chọc kim.
– Đánh giá đường vào: Chọn đường vào ngắn và thuận lợi nhất từ da đến tổn thương, tránh các tạng và cấu trúc thần kinh, mạch máu.
– Riêng với các tổn thương theo dõi u ác tính nguyên phát ở xương ngoại vi, cần chọn lựa đường vào phù hợp với đường rạch da trong phẫu thuật sau này.
– Cân nhắc độ an toàn, tai biến có thể xảy ra khi thực hiện thủ thuật
* Tiến hành thủ thuật
– Cho bệnh nhân nằm lên bàn chụp cắt lớp với tư thế thuận tiện cho quá trình sinh thiết.
– Chụp lại phim toàn thể hoặc khu trú vùng tổn thương.
– Dán lá kim đánh dấu lên da vùng tổn thương cần sinh thiết.
– Chụp lại phim khu trú vùng tổn thương. Chọn lớp cắt chọc kim sinh thiết. Xác định đường và hướng chọc kim, khoảng cách từ da tới vị trí tổn thương.
– Điều khiển bàn chụp về vị trí lát cắt đã xác định. Bật đèn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trí tổn thương ở trên ngực bệnh nhân.
– Đánh dấu vị trí chọc kim trên da: giao điểm vị trí dán lá kim và đường thẳng của đèn laser.
– Sát khuẩn bề mặt da.
– Gây tê tại chỗ và sâu tới vị trí màng xương. Lưu mũi kim gây tê trên da.
– Chụp lại xác định hướng kim gây tê có đúng vị trí cần sinh thiết để làm mốc điều chỉnh hướng kim chọc.
– Rút mũi kim gây tê. Rạch da hình chữ thập dài 3 mm.
– Chuẩn bị kim chọc sinh thiết.
– Xuyên kim sinh thiết vào theo hướng đã chọn, sử dụng phối hợp với thước đo góc và hướng mũi kim gây tê trước đó để định hướng.
– Chụp lại kiểm tra. Nếu không đúng hướng thì điều chỉnh lại vì rất khó để đổi hướng đi khi kim đã vào trong xương.
– Xuyên tiếp kim qua vỏ xương: dùng búa phẫu thuật gõ nhẹ để kim đến đúng vị trí lấy bệnh phẩm (Theo khoảng cách đã xác định trên máy chụp cắt lớp).
– Chụp lại kiểm tra: nếu kim đã đúng vị trí lấy bệnh phẩm => tiến hành lấy mẫu.
– Cắt lấy mẫu bệnh phẩm: rút lõi kim, ấn và xoay ống đồng trục theo chiều kim đồng hồ.
– Lấy bệnh phẩm bằng cách phối hợp một tay cầm xilanh tạo lực hút chân không, một tay kéo và xoay kim theo chiều kim đồng hồ.
– Trường hợp mô tổ chức mềm, có thể kết hợp kim sinh thiết phần mềm cắt lấy mẫu bệnh phẩm.
– Cho bệnh phẩm vào ống nghiệm chứa formalin 10%. Sau mỗi lần lấy mẫu bệnh phẩm dùng gạc lau sạch đầu kim để lấy mẫu bệnh phẩm mới.
– Kết thúc thủ thuật, rút kim và băng ép.
– Sát khuẩn da, dán băng Urgo.
– Với những tổn thương cần phân biệt với nhiễm khuẩn, cắt mảnh bệnh phẩm thành 2 phần, một phần gửi giải phẫu bệnh, phần còn lại cho vào ống nghiệm chứa dung dịch muối sinh lý gửi xét nghiệm vi sinh.
– Tổn thương mềm có thể phối hợp kim sinh thiết phần mềm lấy bệnh phẩm.
– Chụp kiểm tra tại vị trí sinh thiết để loại trừ các biến chứng.
* Vị trí sinh thiết xương
– Xương dài ngoại vi: đường vào phải vuông góc với vỏ xương để tránh việc đầu kim làm trượt vỏ xương. Tránh các dây chằng cũng như các cấu trúc thần kinh, mạch máu, tạng và khớp.
– Xương dẹt (xương bả vai, xương sườn, xương ức và xương sọ): nên chọn đường vào là một góc chếch 30 – 600. Đây là đường vào trung gian giữa đường tiếp tuyến, để tránh gây tổn thương các cấu trúc phía sau với đường vuông góc, để tránh làm bong vỏ xương.
– Xương cánh chậu: chọn đường đi phía sau để tránh vùng tiểu khung và các dây thần kinh.
– Thân đốt sống:
+ Đường trước bên với cột sống cổ, đường gian sườn cột sống hoặc xuyên cuống với cột sống ngực, và đường sau bên hay xuyên cuống với cột sống thắt lưng.
+ Với các tổn thương cung sau đốt sống, sử dụng đường vào tiếp tuyến để tránh gây tổn thương các cấu trúc thần kinh ở dưới.
– Đĩa đệm cột sống: đường vào sinh thiết thay đổi phụ thuộc vào đoạn cột sống làm sinh thiết. Với cột sống thắt lưng, sử dụng kỹ thuật “chó Scotty” đi qua lỗ tiếp hợp để tiếp cận đĩa đệm. Ở cột sống ngực, chọn đường ngang qua khoang liên sườn, đưa kim vào theo hướng chếch 350 từ mặt phẳng đứng dọc của bệnh nhân
VII. Theo dõi và xử trí
* Theo dõi sau sinh thiết
– Nằm tại giường 4 tiếng
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 30 phút/lần trong 4 tiếng
– Kiểm soát đau bằng thuốc giảm đau đường uống
* Theo dõi biến chứng
– Biến chứng sớm trong 6 giờ, biến chứng muộn trong 48 giờ
+ Nhiễm khuẩn: quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt, với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần điều trị kháng sinh dự phòng
+ Máu tụ
+ Phản ứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm
+ Chấn thương thần kinh và mạch máu
+ Tràn khí màng phổi sau sinh thiết ngực
+ Gieo rắc khối u: hiếm gặp nhưng vẫn gặp trên thực tế. Cần hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để chọn hướng chọc
VIII. Case lâm sàng
* Case lâm sàng 1:
* Case lâm sàng 2:
* Case lâm sàng 3:
* Case lâm sàng 4:
* Case lâm sàng 5:
* Case lâm sàng 6:
* Case lâm sàng 7:
* Case lâm sàng 8:
* Case lâm sàng 9:
* Case lâm sàng 10:
Tài liệu tham khảo
* Anatomically Based Guidelines for Core Needle Biopsy of Bone Tumors: Implications for Limb-sparing Surgery – Patrick T. Liu, Scott D. Valadez, F. Spencer Chivers
* CT-Guided Biopsy of Bone: A Radiologist’s Perspective – CT-Guided Biopsy of Bone: A Radiologist’s Perspective –
