I. Đại cương
– Lách là tạng đặc, nằm trong ổ bụng, dưới vòm hoành trái, được bảo vệ bởi khung xương sườn ở phía trước và sau. Lách được cố định bởi 4 dây chằng: vị-lách, lách-thận, lách-đại tràng, hoành-lách.
– Lách là tạng hay bị chấn thương nhất, chiếm khoảng 25-60% trường hợp chấn thương bụng kín.
– Cơ chế: chấn thương trực tiếp và nửa dưới ngực bên trái ha nửa trên bụng bên trái dẫn đến rách nhu mô lách. Xoắn cuống lách thường chỉ thấy khi có chấn thương gián tiếp hoặc do đè nén.
– Chấn thương lách thì hai thường xảy ra sau vài ngày đến vài tuần, chiếm 15-30% các trường hợp chấn thương lách do hậu quả việc tăng áp lực thẩm thấu của khối máu tụ trong chấn thương lách.
II. Chẩn đoán x-quang
– Vùng mờ lách rộng
– Dạ dày giãn, bị đẩy sang phải
– Khoảng cách phình vị lớn và vòm hoành rộng
– Vòm hoành trái nâng cao
– Góc đại tràng trái bị đẩy xuống dưới
– Tổn thương phối hợp: gãy xương sườn cuối, tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi / Vỡ cơ hoành
=> Case lâm sàng 1:
III. Chẩn đoán siêu âm
1. Dấu hiệu trực tiếp
– Đường vỡ: là các đường giảm âm hoặc tăng âm không đều trong nhu mô hoặc mất liên tục bao lách. Có thể thấy lách vỡ thành nhiều mảnh. Xung quanh đường vỡ thường là vùng đụng dập nhu mô có âm vang không đều. Thường kèm tụ máu quanh lách.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
– Đụng dập nhu mô: là vùng cấu trúc âm không đều, ranh giới không rõ, giai đoạn sớm thường tăng âm nhưng cũng có thể gặp hình ảnh giảm âm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Khối máu tụ trong nhu mô: ổ tăng giảm tỷ trọng không đều trong nhu mô, xung quanh thường là tổn thương đụng dập. Khối máu tụ trong tiến triển theo thời gian => dịch hóa (trống âm).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
– Tụ máu dưới bao lách: hình liềm hoặc thấu kính tùy số lượng nhiều hay ít, đè đẩy nhu mô lách. Giai đoạn sớm thường trống âm, giai đoạn muộn khi có hiện tượng tiêu sợi huyết thường tạo nên các vách trong tổ chức dịch hóa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Tụ máu quanh lách.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
2. Dấu hiệu gián tiếp
– Dịch tự do ổ bụng: dịch quanh lách, dịch khoang morison, khoang lách thận, dịch rãnh thành-đại tràng, túi cùng douglas.
– Dịch máu có âm vang không đồng nhất…
=> Case lâm sàng 0:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Tràn dịch khoang màng phổi, gãy xương sườn cuối bên trái, tụ máu thành ngực, tràn khí dưới da.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
3. Chẩn đoán phân biệt
– Gan đuôi hải ly “Beaver tail liver”: là một dạng biến thể hình thái gan trong đó thùy gan trái dài ra về phía sau để tiếp xúc và thường bao quanh lá lách.
– Nó phổ biến hơn ở nữ giới.
– Có thể hình ảnh giống với tụ máu quanh lách / tụ máu dưới bao lách.
=> Videos siêu âm:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Tụ máu dưới bao
– Tổn thương dạng hình liềm hoặc thấu kính 2 mặt lồi tùy thuộc vào lượng máu tụ, bờ ngoài đều rõ.
– Nhu mô ngay dưới khối máu tụ bị đè lõm xuống.
– Tỷ trọng khối máu tụ cũng thay đổi, lúc đầu tăng tỷ trọng tự nhiên 60-80HU, sau đó giảm tỷ trọng dần ở các ngày sau.
– Sau tiêm thuốc cản quang khối máu tụ không ngấm thuốc cản quang.
=> Case lâm sàng 1:
* Đụng dập nhu mô
– Vùng nhu mô tạng bị đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, sau tiêm ngấm thuốc kém và không đều.
– Kích thước vùng đụng dập rất thay đổi có thể là một vùng giới hạn hoặc lan rộng chiếm một vùng tạng chấn thương.
– Trung tâm vùng đụng dập có thể chứa khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên ngay sau khi bị chấn thương và thay đổi tỷ trọng theo thời gian phù hợp với thời gian hình thành và tan cục máu đông.
* Ổ tụ máu
– Tổn thương nằm trong nhu mô, khu trú, ranh giới rõ, hình tròn hoặc bầu dục, tăng tỷ trọng tự nhiên 60-80HU, sau tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng.
– Tuy nhiên thuốc cản quang có thể thoát vào vùng tụ máu sau tiêm => biểu hiện của tổn thương chảy máu hoạt động.
– Tỷ trọng khối máu tụ dần thay đổi theo thời gian => giảm tỷ trọng. Đụng dập và tụ máu nhu mô thường phối hợp với nhau.
* Đường vỡ lách
– Là những tổn thương xé rách nhu mô, có thể một đường rách đơn thuần hoặc nhu mô bị rách nhiều đường phức tạp.
– Tổn thương dạng dải hoặc phân nhánh hình chân chim làm mất sự liên tục của nhu mô, giảm tỷ trọng tự nhiên, bờ không đều và không thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang.
– Đôi khi đường vỡ nhu mô có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc tỷ trọng không đều do khối máu cục xen vào giữa đường vỡ.
– Rách nhu mô thường kèm tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới bao, tụ máu quanh lách.
– Rách bao kèm theo rách nhu mô gây tràn máu phúc mạc với tỷ trọng dịch từ 60-80HU.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Phân biệt đường vỡ
– Khe hở lách “splenic cleft”:
+ Có đường bờ nhẵn, đều, không kèm theo tụ máu dưới bao hoặc tụ máu quanh lách. Khe hở lớn có thể chứa thành phần chất béo bên trong.
+ Đường vỡ lách: có đường bờ không đều hình răng cưa, thường kèm theo tụ máu xung quanh.
– Nhu mô lách thì động mạch: đường vỡ lách dễ bị chẩn đoán nhầm (dương tính giả) hoặc bỏ sót vì nhu mô lách ngấm thuốc không đồng nhất ở thì chụp sớm, 30-60 giây đầu sau tiêm => Nhu mô lách ngấm thuốc không đều như hình ảnh ngựa vằn => Nên đánh giá tổn thương lách ở thì muộn.
– Nhồi máu lách:
* Nhồi máu lách
– Rách nhu mô sâu có thể gây tổn thương mạch máu lách hoặc tổn thương mạch rốn lách => giảm tưới máu một phần hoặc mất tưới máu toàn bộ nhu mô lách.
– Biểu hiện vùng giảm tỷ trọng hình chêm, ranh giới rõ, sau tiêm ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc.
=> Case lâm sàng 1:
* Tổn thương gián tiếp
– Tụ máu quanh lách, dịch máu ổ bụng tăng tỷ trọng tự nhiên (dịch máu: 30-45HU / máu cục 45-70HU): quanh gan, quanh lách, rãnh đại tràng, hạ vị. Dịch khoang màng phổi, gãy xương sườn cuối…
=> Case lâm sàng 1:
* Chảy máu hoạt động
– Là hiện tượng thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch sau tiêm thuốc cản quang do tổn thương thành mạch.
– Ổ chảy máu có thể khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, có tỷ trọng không chênh lệch quá 10HU so với tỷ trọng trong mạch máu kế cận hoặc động mạch chủ.
– Ổ chảy máu thường tăng kích thước và tỷ trọng ở thì muộn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
* Giả phình mạch
– Giả phình có hình tròn hoặc bầu dục trong khi chảy máu hoạt động thường có hình tia.
– Ổ giả phình có bờ đều rõ, hình dạng và kích thước không thay đổi.
– Ổ giả phình mạch sẽ thải thuốc thì muộn ~ đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với nhu mô lách, trong khi ổ chảy máu hoạt động sẽ có tỷ trọng giữ nguyên hoặc tăng lên.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
V. Phân độ AAST 2018
* Độ I (Nếu có 1 tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
– Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt lách.
– Đường vỡ sâu < 1cm.
– Rách bao lách.
* Độ II (Nếu có 1 trong các tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
– Tụ máu dưới bao từ 10-50% diện tích bề mặt lách.
– Tụ máu trong nhu mô kích thước < 5cm.
– Đường vỡ sâu 1-3cm.
* Độ III (Nếu có 1 trong các tổn thương):
– Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt lách.
– Tụ máu trong nhu mô đường kính ≥ 5cm.
– Đường vỡ lách sâu > 3cm.
* Độ IV (Nếu có 1 trong các tổn thương):
– Tổn thương mạch máu (giả hình hoặc thông động tĩnh mạch).
– Ổ chảy máu hoạt động giới hạn trong bao lách.
– Rách nhu mô sâu có tổn thương nhánh phân thùy hoặc mạch máu rốn lách gây giảm tưới máu > 25% thể tích lách.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Độ V (Nếu có 1 trong các tổn thương):
– Vỡ lách nhiều mảnh.
– Tổn thương mạch máu (giả hình hoặc thông động tĩnh mạch) kèm ổ chảy máu hoạt động lan ra ngoài bao lách vào ổ phúc mạc.
=> Case lâm sàng 1:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Acute Abdomen – Role of CT in Trauma – Stephen Ledbetter and Robin Smithuis
* Active Hemorrhage and Vascular Injuries in Splenic Trauma: Utility of the Arterial Phase in Multidetector CT – Jennifer W. Uyeda, MD Christina A. LeBedis, MD
* Blunt Splenic Trauma: Delayed-Phase CT for Differentiation of Active Hemorrhage from Contained Vascular Injury in Patients – Author LiStephan W. Anderson, MD, Jose C. Varghese, MD
* Splenic blunt trauma – from diagnostic MDCT to embolisation: The role of the radiologists – J. Cazejust, B. Bessoud, Y. Menu; Paris/FR
* Splenic trauma injury grading 2018 update: review of CT imaging features – S. Hapugoda, P. Bekhit, C. Hacking; QLD/AU
* Role of contrast‑enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis and management of traumatic splenic injuries – Claudia Lucia Piccolo, Margherita Trinci, Antonio Pinto
* CT of blunt splenic injuries: what the trauma team wants to know from the radiologist – H Shi, W C Teoh, F W K Chin
* Emergency CT for assessment and management of blunt traumatic splenic injuries at a Level 1 Trauma Center: 13-year study – Sergio Margari, Fernanda Garozzo Velloni, Massimo Tonolini
* CT diagnosis of splenic infarction in blunt trauma: imaging features, clinical significance and complications – L A Miller, S E Mirvis, K Shanmuganathan, A S Ohson
* Optimizing trauma multidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans – Alexis R Boscak, Kathirkamanathan Shanmuganathan, Stuart E Mirvis
* Computed Tomography of Blunt Spleen Injury: A Pictorial Review – Radhiana Hassan, Azian Abd Aziz, Ahmad Razali Md Ralib, and Azlin Saat
* Active hemorrhage and vascular injuries in splenic trauma: utility of the arterial phase in multidetector CT – Jennifer W Uyeda, Christina A LeBedis, David R Penn
* Splenic trauma: what is new? – Alexis Boscak, Kathirkamanthan Shanmuganathan
