I. Đại cương
– Viêm màng não (Leptomeningitis / Meningitis) là hiện tượng viêm của màng não dẫn đến các triệu chứng màng não (như đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng) và tăng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy.
* Phân loại theo thời gian:
– Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến triệu chứng vài giờ đến vài ngày.
– Viêm màng não mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng ít nhất 4 tuần.
– Viêm màng não có thể do các tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Các tác nhân không nhiễm trùng hay gặp là thuốc (thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh) và bệnh ung thư biểu mô.
* Phân loại theo nguyên nhân:
– Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, thường hàm ý viêm màng não do vi khuẩn, triệu chứng màng não thường diễn biến cấp tính, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.
– Viêm màng não nước trong: dịch não tuỷ trong, chỉ viêm màng não không có tế bào sinh mủ mà ưu thế lymphô bào trong dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể do vi khuẩn, nấm, Mycobacteria, ký sinh trùng.
* Nguyên nhân
– Viêm màng não do vi khuẩn:
+ Phế cầu, trực khuẩn gram (-), liên cầu nhóm B, E.Coli, não mô cầu, vi khuẩn Listeria monocytogenes…
+ Dịch não tuỷ tăng số lượng bạch cầu và thành phần bạch cầu đa nhân trung tính, đặc biệt có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Tuy vậy, trong một số trường hợp như viêm màng não do L. monocytogenes có thể thấy tăng ưu thế bạch cầu lympho.
+ Áp lực dịch não tuỷ tăng cao có thể gợi ý tăng áp lực nội sọ do phù não.
+ Glucose trong dịch não tuỷ thường giảm dưới 2,2 mmol/l (60% bệnh nhân).
+ Nhuộm Gram có thể xác định nhanh vi khuẩn ở 60-90% bệnh nhân. Nuôi cấy có thể phát hiện tới 70-85% các trường hợp, nhất là khi bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh trước đó.
– Viêm màng não virus:
+ Enterovirus
+ Áp lực dịch chảy ra thường trong giới hạn bình thường.
+ Tế bào thường không tăng nhiều, nếu tăng thì chủ yếu bạch cầu lympho.
+ Protein thường tăng nhưng không cao.
+ Có thể phân lập virus trong dịch não tuỷ để khẳng định chẩn đoán nhưng kỹ thuật PCR thường được sử dụng hơn.
– Viêm màng não do nấm
+ Nấm Cryptococcus neoformans thường gặp trên bệnh nhân HIV, nấm Coccidioides Immitis.
+ Thường có tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein
+ Áp lực dịch tăng cao, kể cả sau khi đã được dùng thuốc điều trị
+ Soi nhuộm mực tàu có thể thấy tế bào nấm với viền nang sáng bao quanh. Có thể dùng test ngưng kết latex phát hiện kháng nguyên của nấm hoặc nuôi cấy.
+ Ngoài ra, viêm màng não do nấm Coccidioides immitis có thể có tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ.
– Viêm màng não do lao:
+ Dịch não tuỷ tăng áp lực, tăng bạch cầu lympho, giảm glucose và tăng protein.
+ Xác định trực khuẩn kháng toan (AFB) trong dịch não tuỷ bằng các phương pháp kinh điển soi và cấy thường khó và cần lượng dịch não tuỷ lớn. Hiện nay các phương pháp phát hiện dựa trên acid nucleic cho kết quả nhanh hơn, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
– Viêm màng não do ký sinh trùng:
+ Chỉ phát hiện được ký sinh trùng nhờ soi thấy thể tư dưỡng hoặc ấu trùng của ký sinh trùng trong dịch não tuỷ.
+ Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ như A. cantonensis, G. spinigerum và B. procyonis, đặc biệt là G spinigerum có thể gây xuất huyết não.
– Viêm màng não vô khuẩn:
+ Khi bệnh nhân mắc chứng viêm màng não nhưng không tìm được vi trùng thì gọi là viêm màng não vô khuẩn (Aseptic meningitis).
+ Siêu vi trùng là nguyên nhân chính của viêm màng não vô khuẩn, khoảng 10.9/100.000 người bị bệnh này.
* Điều trị
– Nhanh chóng chọc dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng.
– Khi không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì chưa nên thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay mà ưu tiên chọc dịch não tuỷ và cho dùng ngay kháng sinh.
– Dùng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo tại địa phương.
– Kháng sinh sử dụng phải thấm được vào khoang dưới nhện với nồng độ hữu hiệu. Ví dụ như các penicillin, một số cephalosporin (thế hệ III, IV), carbapenem, fluoroquinolon và rifampin.
– Chú ý điều trị hỗ trợ và tích cực giải quyết các biến chứng.
II. Chẩn đoán hình ảnh
1. Viêm màng não vi khuẩn
– Phù nề nhu mô não ngay dưới màng não tổn thương, biểu hiện tăng tín hiệu vùng vỏ và dưới vỏ trên T2W và FLAIR, tuy nhiên dấu hiệu hình ảnh này không đặc hiệu cho viêm màng não.
– Xung FLAIR đặc hiệu hơn T2W:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Màng não dày, thường lan tỏa, ngấm thuốc sau tiêm. Hình ảnh dày màng não thường chỉ thấy sau tiêm thuốc đối quang từ (Dấu hiệu này chỉ thấy ở 50% trường hợp).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Xung Flair Gado nhạy hơn T1 Gado trong đánh giá màng não ngấm thuốc.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– Một số trường hợp biểu hiện viêm não – màng não, ngoài phù nhu mô não, màng não dày có thể thấy ổ ngấm thuốc đối quang từ trong nhu mô não.
– Có thể xóa rãnh cuộn não khi có phù não.
– Biến chứng: huyết khối tĩnh mạch, não úng thủy, apxe não, tụ mủ dưới và ngoài màng cứng, nhồi máu não, viêm não thất.
2. Viêm màng não do lao
– Trực khuẩn lao sau khi đến não sẽ tập trung tại các rãnh vỏ não. Tại đây chúng kích thích các tế bào hạt viêm tiết ra dịch viêm. Dịch này lắng đọng nhiều ở rãnh vỏ não vùng hạch nền. Do đó, phần lớn bất thường màng não nằm ở vùng hạch nền.
– Tổn thương:
+ Viêm màng não vùng nền sọ
+ Củ lao
+ Apxe não
+ Tụ mủ màng não
+ Viêm não
+ Não úng thuỷ lưu thông
+ Viêm mạch – nhồi máu
+ Huyết khối tĩnh mạch
* Viêm màng não do lao
+ T1W: thường bình thường
+ T2W: thường bình thường
+ Gado: dày màng não không đều + ngấm thuốc mạnh vùng bể nền, rãnh não chính, bể trên yên, bể trước cầu não.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
* Củ lao (Tuberculoma): vị trí thường gặp trên lều, có thể đơn độc hay nhiều tổn thương, nhưng dạng nhiều tổn thương hay gặp hơn. Kích thước < 1cm. Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm
– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: trung tâm có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử.
=> Case lâm sàng 1:
* Apxe do lao
* Nhồi máu não:
– Do viêm động mạch, đặc biệt ở trẻ em, phần lớn nhồi máu não xảy ra ở hạch nền, rất hiếm trường hợp xảy ra ở vùng chi phối mạch máu lớn và thân não.
– Hình ảnh nhồi máu não, khoang quanh mạch máu ngấm thuốc mạnh sau tiêm => mạch máu hiển thị rõ hơn.
=> Case lâm sàng 1:
* Não úng thủy: biểu hiện tình trạng viêm nhiễm mạn tính.
III. Chẩn đoán phân biệt
* Di căn màng cứng
– Dày màng cứng, ngấm thuốc sau tiêm.
– Tổn thương ung thư nguyên phát.
* Di căn màng mềm
– Di căn màng mềm (Leptomeningeal metastases) thường xảy ra thứ phát sau lan truyền theo đường máu.
– Di căn màng mềm liên quan đến các khoang dưới nhện và lớp màng dọc theo bề mặt nhu mô và rãnh cuộn não.
– Di căn màng não chiếm khoảng 10% di căn nội sọ.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W, T2W: thường bình thường.
+ FLAIR: tăng tín hiệu trong rãnh não.
+ Gado: điển hình là ngấm thuốc dạng cuộn tạo ra một vùng ngấm thuốc tương ứng với vị trí màng mềm. Những tổn thương này được nhìn thấy cả ở lồi não và nền sọ. Hoặc màng mềm dày lan tỏa, ngấm thuốc dạng nốt. Xung FLAIR sau tiêm nhạy hơn trong đánh giá ngấm thuốc màng mềm.
=> Case lâm sàng 1:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Viêm màng não – Ths. Bs. Nguyễn Quốc Thái
* Hình ảnh cộng hưởng từ nhiễm trùng não và niêm não – TS. Trần Anh Tuấn
* The role of cranial CT in the investigation of meningitis – Inderjeet Nagra, Bernard Wee, Jennifer Short
* Imaging of the CNS tuberculosis: A Pictorial Review – A. Lee; Bucheon/KR
* The value of magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of Central nervous system tuberculosis – B. Omar, S. Besma, A. Bel Hadj
* Neurotuberculosis. Intracranial MRI findings – J. R. Docampo, C. A. Mariluis, C. Morales
* Central nervous system infection: Imaging findings – E. Moya Sanchez, P. Tomás Muñoz, V. Medina Salas
* Central nervous system tuberculosis: Spectrum of imaging findings at 3 tesla MRI – B. Guglani, R. Kumari, N. Gupta, P. Sarin; New Delhi/IN
* MRI imaging of CNS tuberculosis among patients with AIDS – A. A. Drozdov, V. M. Cheremisin, I. Kamishanskaya
* CT and MRI of the Whole Body, 6e – John R. Haaga, MD
* Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology – Barkovich
