I. Đại cương
– Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín nhưng có tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoàn và điều trị kịp thời.
– Chẩn đoán chậm (trong vòng 8-12h) dẫn đến biến chứng nặng và tử vong do xuất huyết hoặc viêm phúc mạc dẫn đến nhiễm trùng máu.
– CT scan giúp đánh giá khí dịch tự do, tổn thương thành ruột, mạc treo.
– Hiện nay, nhiều bệnh nhân với chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng có thể điều trị không cần phẫu thuật và tránh được nội soi ở bụng không cần thiết.
– Trong chấn thương xuyên thấu, bất kỳ đoạn nào của đường tiêu hóa đều có thể bị thương. Trong đó đại tràng là vị trí phổ biến, vị trí tiếp theo là dạ dày và ruột non.
– Đoạn đầu hỗng tràng và đoạn cuối hồi tràng dễ bị tổn thương do lực chấn thương kín.
– Cơ chế chấn thương:
+ Tổn thương dịch chuyển do giảm tốc.
+ Tổn thương đè ép do tác động trực tiếp.
+ Tổn thương vỡ do tăng áp trong lòng đột ngột.
II. Tổn thương ruột
1. Đặc hiệu
* Đụng dập – tụ máu thành ruột:
– Thành ruột dày > 3mm, dày quanh chu vi hoặc lệch tâm, tăng tỷ trọng tự nhiên thành ruột do tụ máu, sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất.
– Thâm nhiễm mỡ mạc treo.
– Dịch cạnh quai ruột đụng dập, dịch mạc treo ruột, dịch tự do ổ bụng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Mất liên tục thành ruột:
– Mất liên tục thành ruột có độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy thấp (7%).
– Đây là một dấu hiệu không phổ biến trên hình ảnh cắt lớp vi tính do kích thước nhỏ của tổn thương.
– Có thể thấy bóng khí thành ruột hoặc bóng khí lân cận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Thoát thuốc cản quang ngoài lòng ruột (kết hợp sử dụng thuốc cản quang đường uống).
=> Case lâm sàng 1:
– Khí thành ruột.
=> Case lâm sàng 1:
* Khí tự do ổ bụng:
– Khí tự do trong hoặc ngoài phúc mạc.
– Khí ngoài lòng ruột gợi ý nhiều tổn thương mất liên tục thành ruột nhưng không phải là dấu hiệu đặc hiệu.
– Một lượng nhỏ không khí tự do thường bị bỏ qua và việc sử dụng cửa sổ rộng giúp cải thiện khả năng phát hiện.
=> Case lâm sàng 1:
– Chẩn đoán phân biệt:
+ Âm tính giả: thủng bít hoặc tự liền, phát sinh tắc ruột ngăn hơi vào ổ bụng, lượng khí nhỏ có thể được phúc mạc tái hấp thu.
+ Dương tính giả: vỡ bàng quang trong phúc mạc có đặt sonde Foley, tràn khí màng phổi lượng nhiều (đặc biệt có kèm vỡ hoành), hơi tự do ổ bụng lành tính, sau chọc rửa ổ bụng chẩn đoán.
+ Giả khí tự do ổ bụng: khí tụ giữa các lớp sâu của thành bụng và phúc mạc thành.
+ Chấn thương trực tràng ngoài phúc mạc: thành ngoài và trước 2/3 trên trực tràng có phúc mạc che phủ => tổn thương đoạn này là trong phúc mạc. 1/3 dưới và 2/3 trên sau không có phúc mạc bao phủ => tổn thương đoạn này là ngoài phúc mạc.
2. Không đặc hiệu
– Dày thành ruột khu trú: thành ruột dày > 3mm, dày quanh chu vi hoặc lệch tâm do đụng dập hoặc tụ máu thành ruột. Tuy nhiên, chấn thương mạch máu mạc treo cũng có thể dẫn đến dày thành ruột.
– Dày thành ruột lan tỏa:
+ Dấu hiệu này không đặc hiệu cho tổn thương đụng dập tụ máu thành ruột. Dấu hiệu dày thành ruột có thể dương tính giả do shock ruột hoặc phù nề thành ruột do tăng thể tích tuần hoàn (hồi sức). Dày thành ruột do chấn thương đụng dập tụ máu thường kèm thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh.
+ Shock giảm thể tích: Shock giảm thể tích máu là bệnh cảnh thường gặp trên CT Scans ở bệnh nhân chấn thương nặng. Dấu hiệu mạch máu gồm giảm đường kính tĩnh mạch chủ dưới, giảm đường kính động mạch chủ (< 13mm ở mức trên và < 2cm ở mức dưới chỗ phân chia động mạch thận). Xẹp tĩnh mạch chủ dưới: đường kính trước sau của tĩnh mạch chủ dưới < 9mm ở 3 đoạn: khoảng 20mm phía trên và dưới tĩnh mạch thận và gần gan. Bất thường tạng rỗng gồm ngấm thuốc niêm mạc lan tỏa ở ruột non và đại tràng, dày thành ruột non lan tỏa và giãn ruột non. Bất thường tạng đặc: ngấm thuốc bất thường gan, thận, tuyến thượng thận, tụy, giảm tưới máu lách, phù quanh tụy…
=> Biểu hiện shock ruột:
+ Dấu hiệu thường gặp nhất của shock ruột gồm ngấm thuốc mạnh niêm mạc ruột non (tăng tỷ trọng > cơ thắt lưng chậu) và dày thành ruột > 3mm. Hiện tượng ngấm thuốc mạnh thành ruột do tưới máu bị chậm lại và rò rỉ thuốc cản quang vào mô kẽ.
+ Có thể giãn ruột non hoặc dịch đầy các quai ruột non.
+ Ruột non thường tổn thương lan toả trong khi ruột già ít bị tổn thương.
+ Các thay đổi này có thể phục hồi được trong giai đoạn sớm của shock giảm thể tích máu.
=> Case lâm sàng 1:
+ Phù nề thành ruột do tăng thể tích tuần hoàn (điều trị bù thể tích tuần hoàn).
+ Ngấm thuốc cản quang bất thường của thành ruột. Nguyên nhân có thể do tổn thương mạch máu hoặc do giảm tưới máu (shock ruột).
+ Hình ảnh quai ruột ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc do nhồi máu.
– Dịch tự do ổ bụng:
+ Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn thương ruột và mạc treo.
+ Trong thực hành, không có dịch tự do ổ bụng loại trừ có tổn thương ruột và mạc treo cần phẫu thuật.
+ Hầu hết bệnh nhân có tổn thương ruột cần phẫu thuật, dịch tự do ổ bụng thường đi kèm với các dấu hiệu trực tiếp
+ Dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên (> 30-45 HU).
=> Case lâm sàng 1:
+ Máu tụ phúc mạc do tổn thương tạng đặc có khuynh hướng tích tụ ở rãnh đại tràng, khoang Morrison, khoang dưới hoành và vùng chậu.
+ Ổ dịch khu trú (dấu hiệu “tam giác” – dịch nằm giữa các lá của rễ mạc treo), thường đặc hiệu hơn cho tổn thương ruột và mạc treo.
– Chấn thương thành bụng: có một mối liên quan đáng kể (17%) giữa chấn thương thành bụng và chấn thương ruột và mạc treo. Tổn thương thường gặp: tụ máu cơ thành bụng, rách cơ thành bụng, tràn khí, dị vật…
III. Tổn thương mạc treo
* Tụ máu
– Ổ tụ máu hoặc dịch khu trú nằm giữa các lá của rễ mạc treo.
– Dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên > 30-45 HU
– Có thể thấy ổ chảy máu hoạt động sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Thâm nhiễm mỡ
=> Case lâm sàng 1:
* Mạch mạc treo
– Ổ giả phình động mạch mạc treo.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Thành mạch máu mạc treo không đều do đụng dập – huyết khối, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Rách mạch mạc treo => ổ chảy máu hoạt động (active bleeding) sau tiêm thuốc cản quang.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Gián đoạn mạch mạc treo: mạch máu mạc treo gián đoạn nguồn gốc có thể động mạch hoặc tĩnh mạch. Điều quan trọng là đánh giá sự ngấm thuốc thành ruột để loại trừ thiếu máu cục bộ: thành ruột phù nề ngấm thuốc kém.
Tài liệu tham khảo
* CT imaging of blunt and penetrating bowel and mesenteric injury – I. Khan, K. L. Mutiso, L. M. Meacock
* Evaluation of Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT – Nicole Brofman, Mostafa Atri, John M. Hanson
* Performance of CT in Detection of Bowel Injury – Shawn T. Butela, Michael P. Federle
* CT of Blunt Trauma Bowel and Mesenteric Injury: Typical Findings and Pitfalls in Diagnosis – Jeffrey M. Brody, Danielle B. Leighton
* CT of Bowel and Mesenteric Trauma in Children – Peter J. Strouse, Bradley J. Close, Kelley W. Marshall
* Small-Bowel and Mesenteric Injuries in Blunt Trauma of the Abdomen – Vivek Virmani
* Bowel and mesenteric trauma. Beyond the pneumoperitoneum – M. I. carvajal, J. Cano, A. T. suarez
* A pictorial review of hypovolaemic shock in adults – A M TARRANT, MSc, FFR
* CT imaging signs of surgically proven bowel trauma – Christina A LeBedis, Stephan W Anderson, David D B Bates
* CT Imaging of Blunt Traumatic Bowel and Mesenteric Injuries – Christina A LeBedis, Stephan W Anderson, Jorge A Soto
* Bowel and mesenteric injuries from blunt abdominal trauma: a review – I Khan, D Bew, D A Elias
* Blunt bowel and mesenteric injury: MDCT diagnosis – Jinxing Yu, Ann S Fulcher, Mary A Turner
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi
* CT and MRI of the Whole Body, 6e – John R. Haaga, MD