Sỏi Niệu Quản | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Niệu quản là ống dẫn n­ước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25-30 cm. Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 – L3.
– Niệu quản có đ­ường kính ngoài 4-5 mm, đ­ường kính trong 2-3 mm, có thể căng rộng 7mm. Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc.
– Niệu quản được chia thành 3 đoạn: niệu quản trên, niệu quản giữa và niệu quản dưới. Một số tác giả chia niệu quản thành 2 đoạn: niệu quản gần từ chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu lên trên và niệu quản xa từ chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu xuống dưới bàng quang.
– 3 chỗ hẹp sinh lý: đoạn chỗ nối bể thận – niệu quản / đoạn bắt chéo động mạch chậu / đoạn sát bàng quang.

– Nguyên nhân nguyên phát: Sỏi niệu quản phần lớn là do sỏi thận rơi xuống (80% các trường hợp). Sự di  chuyển của sỏi  thận xuống niệu quản có 80% xuống bàng quang ra ngoài  (theo A. Jaclin: sỏi có đường kính <  6mm thì 80% được thải ra ngoài trong vòng 3 tháng). Số còn lại  nằm lại các chỗ hẹp sinh lý (niệu quản sát bàng quang, niệu quản bắt chéo động mạch chậu) và nhanh chóng dẫn đến biến chứng cho thận.
– Nguyên nhân sỏi thứ phát do chít hẹp niệu quản: viêm lao, giang mai, thương tổn do phẫu thuật, dị dạng bẩm sinh (NQ giãn to, sau TM chủ dưới, niệu quản đôi) => Nước tiểu lắng cặn hình thành sỏi.
– Sỏi niệu quản là bệnh rất hay gặp, là nguyên nhân chính gây ra các cơn đau quặn thận. Hầu hết sỏi niệu quản là do sỏi rơi từ trên thận xuống, sỏi hình thành tại chỗ thường chỉ trong một số điều kiện đặc biệt như hẹp, u, túi thừa niệu quản.

* Lâm sàng
– Sỏi di chuyển gây co thắt, viêm phù nề niệu quản => cơn đau quặn thận:
+ Đau dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ.
+ Sỏi 1/3 trên đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên
+ Sỏi 1/3 giữa đau lan xuống hố chậu
+ Sỏi 1/3 dưới đau lan xuống bìu
– Khi có hiện tượng ứ đọng nước tiểu  => đau âm ỉ, căng tức vùng thắt lưng.
– Đái máu ít toàn bãi, thoáng qua
– Đái rắt, đái buốt khi sỏi NQ sát bàng quang gây kích thích
– Co cứng thắt lưng, bụng trướng
– Dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận khi có ứ nước, ứ mủ
– Vô niệu, ure máu cao khi sỏi bít tắc hai bên.

* Điều trị
– Điều trị cơn đau: Giảm đau, kháng sinh, uống nhiều nước
– Điều trị can thiệp: khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn
+ Sỏi 1/3 trên: tán sỏi ngoài cơ thể
+ Sỏi 1/3 giữa: đặt ống thông bơm đẩy sỏi lên đoạn 1/3 trên hoặc bể thận => Tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán nội soi ngược dòng.
+ Sỏi 1/3 dưới: tán nội soi ngược dòng

– Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: sỏi 1/3 trên

* Phẫu thuật mở
– Sỏi > 2cm, xù xì hoặc kèm dị dạng đường tiết niệu
– Khi các phương pháp khác thất bại
– Cắt thận khi ức nước, ứ mủ kèm mất chức năng. Có thể cắt qua nội soi.

II. Chẩn đoán x-quang

* Đặc điểm hình ảnh

– Thường có hình bầu dục hoặc hình trụ, bờ nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến trên 1cm nằm dọc theo đường đi của niệu quản.
– Có thể thay đổi vị trí nếu sỏi di chuyển trong các lần chụp phim khác nhau.
– Chỉ thấy được những sỏi có tính chất cản quang, đường kính > 5mm.
– Có thể thấy bóng thận to do ứ nước thận.

– Sỏi kích thước lớn có thể có hình ảnh nhiều lớp như vân gỗ.

=> Case lâm sàng 1:

– Số lượng thường là 1 viên, nếu nhiều viên xếp kế tiếp nhau thì tạo thành “chuỗi sỏi  niệu quản”.  Sỏi niệu quản 2 hai bên rất nguy hiểm, dễ dàng dẫn tới vô niệu.

* Vị trí sỏi

+ Đoạn 1/3 dưới (70-75% ): từ ngang mức bờ dưới xương cùng tới chổ đổ bàng quang

+ Đoạn 1/3 trên (25-30%): từ chỗ nối bể thận tới ngang mức bờ trên xương cùng

+ Đoạn 1/3 giữa: từ ngang mức bờ trên xương cùng tới bờ dưới xương cùng

* Hình dạng sỏi

Ca Phosphat (đồng tâm) / Ca Oxalat (hình gai) / Ca Cacbonat (đồng nhất, đậm) / Magiesium Anomium Phosphate (Sỏi san hô)

* Tính chất cản quang

+ Cản quang: sỏi calci
+ Ít cản quang: sỏi Cystin
+ Không cản quang: sỏi Acid Uric, Xanthin

=> Case lâm sàng 1: sỏi cystin

* Chẩn đoán phân biệt

+ Sỏi túi mật: thường nhiều viên, đồng tâm, khi chụp nghiêng sẽ nằm phía trước cột sống.

+ Vôi hóa hạch mạc treo.

+ Sỏi ruột thừa, đặc biệt trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.

+ Mỏm ngang đốt sống

+ Nang sán vôi hóa thành bụng: thường rải rác nhiều vị trí.

+ U quái buồng trứng

+ Đảo xương vị trí xương cùng

+ Vôi hóa tĩnh mạch chậu: tròn đều, sáng ở trung tâm do vôi hóa ngoại vi thành mạch hoặc hình đường ray nếu song song với chùm tia. Thường tập trung thành đám và đối xứng hai bên.

III. Chẩn đoán UIV

* Mức độ giãn ĐBT

+ Độ 1: giãn bể thận, không giãn đài thận.
+ Độ 2: giãn nhẹ đài bể thận, nhú thận lõm hoặc dẹt.
+ Độ 3: giãn đài bể thận mức độ trung bình, nhú thận tù hoặc phẳng.
+ Độ 4: giãn lớn đài bể thận, đài thận có dạng “bong bóng”, mất ranh giới giữa đài thận và bể thận, nhu mô thận mỏng.

* Sỏi cản quang

– Kết hợp phim chụp tiết niệu không chuẩn bị => sỏi định vị trên đường đi niệu quản.
– Niệu quản dãn tới vị trí hình sỏi cản quang, niệu quản phía dưới bình thường thậm chí không nhìn thấy nếu là tắc hoàn toàn. Đôi khi đoạn niệu quản trên sỏi lại bé do hiện tượng co thắt.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

– Đối với những viên sỏi nhỏ không gây ứ trệ và không ảnh hưởng tới chức năng thận, thì phải phân biệt sỏi với những hình ảnh cản quang khác:
+ Nếu là viên sỏi thì lúc niệu quản đầy thuốc cản quang, viên sỏi sẽ nằm chìm hoàn toàn trong đó niệu quản.
+ Nếu không phải là sỏi thì hình cản quang bao giờ cũng lấn ra quá đường cản quang của niệu quản và có khi nằm gần toàn bộ ra khỏi niệu quản.

* Sỏi không cản quang

– Khi hòn sỏi không cản quang hoặc cản quang kém (Acid uric, cystine) nằm trên đường niệu quản ngấm đầy thuốc nó tạo ra 1 hình khuyết ngay trong lòng niệu quản.

=> Case lâm sàng 1: sỏi cystine

IV. Chẩn đoán siêu âm

* Giãn đài bể thận

– 3 mức độ giãn đài bể thận:
+ Mức độ nhẹ: giãn mức độ nhẹ của đài bể thận đủ làm tách rời phần âm trung tâm, bề dày của chủ mô thận chưa bị thay đổi.

+ Mức độ trung bình: giãn tương đối lớn của bể thận, bề dày chủ mô thận mỏng đi, trên mặt cắt vành kích thước bể thận lớn hơn bề dày của chủ mô thận.

+ Mức độ nặng: giãn quá mức của đài bể thận, không còn giữ được hình dạng giải phẫu bình thường, chủ mô thận rất mỏng thậm chí chỉ còn dải mô mỏng. Đài bể thận có cấu trúc dịch dạng nang, bên trong có các vách mỏng.

– 4 mức độ giãn đài bể thận:
+ Độ 1: giãn bể thận, không giãn đài thận, nhu mô thận bình thường.
+ Độ 2: giãn bể thận và giãn đài thận lớn, nhu mô thận bình thường.
+ Độ 3: giãn bể thận và giãn đài thận lớn – đài thận nhỏ, nhu mô thận giảm kích thước.
+ Độ 4: ứ nước bể thận – đài thận, mất ranh giới giữa bể thận và đài thận, nhu mô thận teo mỏng.

=> Case lâm sàng:

– Phân biệt giãn đài bể thận:
+ Đài bể thận giãn: không có tín hiệu trên Doppler

+ Cấu trúc mạch máu trong xoang thận, dị dạng mạch máu thận: có tín hiệu trên Doppler.

+ Nang cạnh bể thận: tròn đều, không thông với đường bài xuất.

+ Bể thận ngoài xoang.

– Đài bể thận có thể giãn trong trường hợp:
+ Bàng quang căng quá mức
+ Tình trạng lợi niệu của bệnh nhân
+ Phụ nữ có thai: thường gặp giãn bên phải do túi thai đè ép
+ Bệnh trào ngược bàng quang niệu quản
+ Viêm đài bể thận

* Hình ảnh – vị trí sỏi

– Bình thường trên siêu âm khó đánh giá hình ảnh niệu quản nếu không giãn.
– Mức độ giãn đài bể thận và niệu quản thường liên quan tới vị trí sỏi. Sỏi 2/3 trên thường gây giãn ĐBT và NQ rõ, sỏi đoạn thấp gây giãn ít. Nhiều trường hợp ĐBT và NQ gần như không giãn, để tránh bỏ qua sỏi nên khảo sát kỹ đoạn NQ sát bàng quang.
– Khảo sát dọc theo niệu quản giãn để tìm vị trí sỏi phía dưới.
– Khảo sát đoạn NQ bắt chéo ĐM chậu
– Hình sỏi là hình tăng âm kèm bóng cản thành sau nằm trong lòng niệu quản. Sỏi có kích thước < 4mm thì thường không có bóng cản. Với sỏi nhỏ thì thấy được toàn bộ viên sỏi hình tròn hoặc bầu dục. Với sỏi lớn thì chỉ thấy được bề mặt sỏi có dạng vòng cung.
– Sỏi nhỏ có thể thấy di động

– Đánh giá vị trí sỏi:
+ Sỏi đoạn 1/3 trên

+ Đoạn 1/3 giữa

+ Đoạn 1/3 dưới

– Có thể có nhiều sỏi => phải khảo sát toàn bộ niệu quản.

– Phù nề quanh sỏi, hay gặp sỏi ở chỗ niệu quản đổ vào bàng quang (Dấu hiệu Vespingni).

=> Case lâm sàng 1: sỏi đoạn bắt chéo ĐM chậu

* Thoát nước tiểu

– Hiện tượng thoát nước tiểu (Fornix rupture) là hiện tượng đọng dịch quanh thận và phản ứng viêm mô mỡ quanh thận do rách đài thận sau tắc nghẽn.
– Biểu hiện hình ảnh lớp dịch mỏng giảm hồi âm quanh bao thận mà thường tìm thấy ở cực dưới kèm dày lên và tăng âm của bao thận và mô mỡ quanh thận.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Dấu hiệu lấp lánh 

– Dấu hiệu lấp lánh (Twinkle sign ) hay xảo ảnh lấp lánh (Twinkling artifact ) được mô tả trên siêu âm doppler như là những tín hiệu đỏ và xanh thay phiên phía sau những cấu trúc có phản âm mạnh. Xảo ảnh lấp lánh thường chủ yếu liên quan đến sỏi hệ niệu nhưng cũng có thể gặp ở các vôi hóa trong khi khám siêu âm bụng chậu như sỏi mật, stent dùng trong hệ niệu, u tuyến cơ túi mật hay hamartoma đường mật….
– Trong thực hành lâm sàng là dấu hiệu hữu ích giúp phân biệt sỏi tiết niệu. Có rất nhiều trường hợp sỏi tiết niệu với kích thước nhỏ, độ phân giải trên 2D không đủ để phân định rõ ràng giữa sỏi với cấu trúc cạnh sỏi (tăng âm dày của xoang thận hay của thành mạch máu) => Dấu hiệu này làm tăng độ tin cậy cho chẩn đoán sỏi niệu.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

V. Chẩn đoán CLVT

* Giải phẫu niệu quản

* Đặc điểm hình ảnh

– Cắt lớp vi tính không cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hình ảnh sỏi niệu quản. Có thể đánh giá các viên sỏi có kích thước > 1 mm, với độ đặc hiệu của CT xoắn ốc có thể tới 100%.

=> Case lâm sàng 1:

– Đánh giá hình ảnh niệu quản giãn tới vị trí sỏi.

– Phù nề và thâm nhiễm mỡ quanh sỏi.

– Sỏi nhỏ đoạn thấp vùng chậu cần phân biệt vôi hóa mạch (Phlebolith).

+ Dấu hiệu đuôi sao chổi “comet tail sign”: phần mạch máu vôi hóa đại diện cho nhân sao chổi, phần tĩnh mạch liền kề không vôi hóa kéo dài là đuôi sao chổi.

+ Dấu hiệu viền mô mềm “soft tissue rim sign”: do phù nề thành niệu quản xung quanh sỏi. Dấu hiệu này có thể không xuất hiện khi viên sỏi lớn > 4mm. Thường được xác định bởi sự hiện diện của một viền đậm độ mô mềm quanh chu vi của một sỏi niệu quản trên hình không tiêm thuốc cản quang. Nó có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt sỏi trong niệu quản hay vôi hóa ngoài hệ niệu (vôi hóa mạch máu). Sỏi không có dấu hiệu viền thường lớn hơn sỏi có dấu hiệu viền có lẽ do sự dãn thành niệu quản do tác động của sỏi lớn. 

– Hiện tượng thoát nước tiểu (Fornix rupture)
+ Hiện tượng đọng dịch quanh thận và phản ứng viêm mô mỡ quanh thận do rách đài thận sau tắc nghẽn.
+ Thì bài tiết có thể thấy thuốc cản quang thoát ra khoang cạnh thận.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4: urinoma

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* Pearls and Pitfalls in the Diagnosis of Ureterolithiasis with Unenhanced Helical CT – Neal C. Dalrymple, MD , Brant Casford, MD
* CT Urography for Evaluation of the Ureter – Scott E. Potenta, Robert D’Agostino, Kevan M. Sternberg
* Distal Ureteral Calculi: US Follow-up – Todd C. Moesbergen, Rex J. de Ryke, Sally Dunbar, J. Elisabeth Wells, Nigel G. Anderson
* The twinkling body: A pictorial guide to all possible anatomical locations of the colour Doppler twinkling artifact – A. Nunziata, O. Catalano, P. P. Saturnino, F. Sandomenico, S. Paoletta, A. Siani; Naples/IT
* What the Radiologist Needs to Know About Urolithiasis: Pathogenesis, Types, Assessment, and Variant Anatomy – Phillip M. Cheng, Paymann Moin
* Determination of Renal Stone Composition with Dual-Energy CT: In Vivo Analysis and Comparison with X-ray Diffraction – Guy Hidas, MD, Ruth Eliahou, MD, Mordechai Duvdevani, MD
* New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective – Avinash R. Kambadakone, MD, FRCR, Brian H. Eisner, MD
* Perirenal urinomas a complication of the upper urinary tract lithiasis: CT aspects – O. M. Petrisor, O. Marica, I. G. Lupescu
* Assessment of the Clinical Utility of the Rim and Comet-Tail Signs in Differentiating Ureteral Stones from Phleboliths – Amy Rochester Guest, Richard H. Cohan, Melvyn Korobkin
* Radiology Illustrated Uroradiology – Seung Hyup KIM