I. Đại cương
– Co thắt tâm vị (Achalasia) hay co thắt tâm vị nguyên phát là hiện tượng suy giảm nhu động thực quản làm giảm khả năng giãn của cơ thực quản dưới và gây ra sự ứ đọng thức ăn và thường gây giãn thực quản rõ rệt.
– Tắc thực quản đoạn xa do các nguyên nhân khác, đặc biệt là tổn thương ác tính có thể biểu hiện giống như co thắt tâm vị nguyên phát và được gọi là co thắt tâm vị thứ phát hoặc giả co thắt tâm vị (pseudoachalasia).
– Nguyên nhân: mất hoặc phá hủy các tế bào thần kinh trong đám rối Auerbach (đám rối cơ ruột). Trong giai đoạn sớm trương lực cơ thắt thực quản dưới có thể bình thường hoặc thay đổi kín đáo. Nhu động cơ trơn thực quản đoạn xa cuối cùng sẽ bị mất do sự kết hợp của tổn thương đám rối Auerbach và dây thần kinh phế vị.
II. Lâm sàng
1. Giai đoạn đầu: đau nhẹ khi nuốt, nghẹn vừa phải, XQ thực quản bình thường.
2. Giai đoạn điển hình
– Nuốt nghẹn: rất đặc hiệu, nghẹn với chất lỏng, còn chất đặc lại không nghẹn.
– Ọe: đang nghẹn mà ọe ra được thì dễ chịu
– Toàn thân: gầy sút nhanh.
III. Điều trị
1. Nong bóng
– Dùng ống thông thủy ngân khẩu kính to hoặc nong ép dưới áp lực
– Là biện pháp thô bạo dễ biến chứng thủng, chảy máu, viêm trung thất
2. Phẫu thuật
– Phổ biến nhất là cắt cơ thắt vòng tâm vị ngoài niêm mạc (Heller)
– Tỷ lệ thành công 90%
– Sau thủ thuật Heller có thể làm thêm thủ thuật chống trào ngược
– Phẫu thuật nội soi cắt cơ tròn thực quản.
IV. Chẩn đoán x-quang
– Thực quản phình to vài lần so với bình thường, dài và gập khúc sang phải tạo nên khối mờ không đồng đều ở trung thất phải trên phim chụp ngực. Đôi khi có thể hiện diện là hình mờ lồi bờ trái trung thất nếu động mạch chủ ngực vồng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Hình ảnh bóng khí hoặc mức dịch – khí do sự ứ đọng trong thực quản chứa đầy khí, dịch tiết và thức ăn được giữ lại.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 5:
– Bóng hơi dạ dày nhỏ hoặc có thể không quan sát thấy.
– Trên phim nghiêng: khí quản dịch chuyển về phía trước.
– Có thể gặp hình mờ phế nang 2 phổi do viêm phổi cấp tính hay viêm phổi do hít mạn tính.
V. Chụp TQ cản quang
– Chụp thực quản có Baryte cản quang thấy thực quản phía trên giãn, ứ đọng thuốc cản quang có thể có thức ăn cũ, thẳng trục, bờ đều, thuôn nhỏ chỗ nối tâm vị => hình củ cải, hình mũi kiếm, đuôi chuột, mỏ chim…
– Đo chiều cao và độ rộng của cột thuốc cản quang để đánh giá mức độ ứ đọng trong thực quản sau 1-2-5 phút.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– Dấu hiệu đuôi chuột “Rat tail sign” / Dấu hiệu mỏ chim “Bird’s beak sign”: thực quản phía trên giãn thuôn nhỏ tại tâm vị.
=> Case lâm sàng 1:
– Ứ đọng thuốc cản quang trên thực quản, thuốc cản quang xuống dạ dày ít khi theo dõi trên các phim chụp.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Lưu thông qua tâm vị không liên tục do nó chỉ xảy ra khi trọng lượng thức ăn và dịch vượt qua một ngưỡng nào đó để thắng lực co thắt tâm vị => giải thích cho triệu chứng không có hoặc rất ít hơi trong dạ dày, thuốc cản quang xuống dạ dày ít.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Đánh giá đáp ứng sau điều trị: sự ứ đọng thuốc cản quang trong thực quản, lưu thông thuốc cản quang xuống dạ dày…
VI. Chẩn đoán CLVT
– Thực quản giãn, thành mỏng đều chứa đầy dịch và thức ăn, bóng khí.
– Có thể tạo mức dịch khí.
– Vị trí chỗ nối tâm vị hẹp khẩu kính, thành đều không dày khu trú (phân biệt bệnh lý ác tính thực quản).
– Cắt lớp vi tính chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây hẹp lòng thực quản.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
VII. Phân biệt
* Ung thư thực quản
– Thực quản đoạn trên giãn.
– Đoạn dưới hẹp đột ngột không có đoạn chuyển tiếp.
– Bờ thường không đều, nham nhở, gập góc, lệch trục => Hình ảnh lõi táo.
– Thuốc cản quang thường vẫn lưu thông qua đoạn co thắt xuống dạ dày, tá tràng.
– Bóng khí trong phình vị dạ dày thường vẫn rõ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Sau phẫu thuật
– Phẫu thuật cắt thực quản tạo hình bằng ống dạ dày do Ivor Lewis mô tả năm 1944 điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới.
– Cắt một phần thực quản, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản ống dạ dày.
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Esophagus – Part I- Terrence C. Demos, MD, Harold V. Posniak, MD, Wayde Nagamine
* Achalasia with Complete Relaxation of Lower Esophageal Sphincter – Raghu Amaravadi, Marc S. Levine, Stephen E. Rubesin
* Timed barium swallow in the assessment of esophageal emptying in patients with achalasia: How to do it and what to look for – M. A. Serrano, I. V. Toledo Coronado, D. Butrón Hernández
* Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy for Achalasia: Evaluation of Treatment Effect using Timed Barium Esophagography according to the Diameter of Lower Esophageal Sphincter – J.-J. Chung, J. H. Kim, E.-S. Cho, J.-S. Yu; Seoul/KR
* Primary versus secondary achalasia: New signs on barium esophagogram – Pankaj Gupta, Uma Debi, Saroj Kant Sinha, Kaushal Kishor Prasad
* Findings of Esophagography for 25 Patients After Peroral Endoscopic Myotomy for Achalasia – Jennifer L Levy, Marc S Levine, Stephen E Rubesin
* Utility of chest CT for differentiating primary and secondary achalasia – M Y Licurse, M S Levine, D A Torigian, E M Barbosa Jr
* Achalasia with Complete Relaxation of Lower Esophageal Sphincter: Radiographic-Manometric Correlation – Raghu Amaravadi, Marc S. Levine, Stephen E. Rubesin, Igor Laufer
* Diagnosis of Primary Versus Secondary Achalasia Reassessment of Clinical and Radiographic Criteria – Courtney A. Woodfield, Marc S. Levine, Stephen E. Rubesin
