I. Đại cương
– Thương tổn thiếu máu mạc treo – ruột (Mesenteric Ischemia) xảy ra với tần suất rất thấp, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao (50-100%) nếu không được chẩn đoán và xử trí sớm, biến chứng và di chứng nặng, nhất là thiếu máu nguồn gốc động mạch.
– Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu nguồn gốc động mạch thường cấp tính và dữ dội hơn nhiều so với thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch. Biểu hiện đau quặn bụng, buồn nôn, nôn, hội chứng bán tắc, đi ngoài phân đen và choáng. Dạng thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch khởi đầu nhẹ nhàng hơn. Thiếu máu mạn tính biểu hiệu đau ngay sau khi ăn, gọi là cơn đau thắt ruột. Thiếu máu mạc treo ruột có thể gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn.
– Nguyên nhân có thể do nguồn gốc động mạch (90%) hoặc tĩnh mạch (10%), do thuyên tắc hoặc không thuyên tắc
* Phân loại
– Thiếu máu động mạch cấp tính: với động mạch mạc treo tràng trên tắc mạch chiếm 50%, dòng chảy thấp 50%; với động mạch mạc treo tràng dưới tắc mạch chiếm 5%, dòng chảy thấp 95%. Huyết khối trên mảng xơ vữa động mạch, thường ở gốc động mạch mạc treo tràng trên. Thuyên tắc do cục máu đông từ nhĩ trái do rung nhĩ, nhồi máu cơ tim. Không do tắc nghẽn: do thiếu oxy kéo dài do suy tuần hoàn, shock giảm thể tích.
– Thiếu máu động mạch bán cấp: do loạn sản cơ sợi, viêm động mạch (Takayasu), viêm mạch máu (Lupus ban đỏ).
– Thiếu máu tĩnh mạch: 80% do rối loạn các yếu tố đông máu, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thai nghén, hậu sản, viêm tĩnh mạch.
* Giải phẫu
– Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, phía dưới động mạch thân tạng, tưới máu từ tá tràng tới đại tràng góc lách.
– Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, phía trên ngã ba phân chia chủ chậu 4-5cm, tưới máu từ đại tràng góc lách tới trực tràng.
– Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới dẫn lưu về hệ cửa. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu 1/2 đại tràng trái và trực tràng. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu toàn bộ ruột non, 1/2 đại tràng phải, một phần tụy và dạ dày.
=> Giải phẫu cắt lớp vi tính
* Giải phẫu thành ruột
II. Chẩn đoán x-quang
– Hình ảnh không đặc hiệu.
– Giãn các quai ruột non hoặc đại tràng.
– Hình ảnh tắc ruột: mức dịch khí.
– Khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa trong giai đoạn muộn.
– Khí tự do ổ bụng khi có biến chứng thủng.
– Xuất huyết và phù nề dưới niêm mạc: dấu hiệu ngón tay “thumb printing / pinky printing”
III. Chẩn đoán siêu âm
– Các quai ruột tổn thương thường chướng căng, mất trương lực và không có nhu động.
– Dày thành ruột theo chu vi, đồng đều và cân xứng. Tiến triển có thể gây mất cấu trúc lớp, loại này thường gặp trong thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch, thiếu máu nguồn gốc động mạch bán cấp.
– Thành ruột mỏng đi do hoại tử, hiện diện hơi trong thành ruột. Loại này thường gặp trong thiếu máu nguồn gốc động mạch.
– Mạc treo ruột phù nề, tăng hồi âm và dày lên
– Dịch ổ bụng xuất hiện ở giai đoạn muộn do tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn
– Biến chứng hoại tử thủng ruột => khí tự do ổ bụng.
– Khảo sát Doppler thấy giảm hẳn hoặc mất hoàn toàn tín hiệu trên thành ruột tổn thương.
– Thiếu máu nguồn gốc động mạch: mảng huyết khối gây tắc mạch hoặc mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch > 75%, thường ở gốc mạch máu.
– Thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch: tĩnh mạch mạc treo tràng trên dãn lớn, lấp đầy huyết khối.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Giai đoạn muộn: khí trong tĩnh mạch cửa do hoại tử thành ruột.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Dấu hiệu hình ảnh
* Thiếu máu ĐM cấp tính
– Hình ảnh giãn các quai ruột non và hoặc đại tràng, có thể kèm mức khí dịch.
– Phù nề mạc treo ruột (Mesenteric edema):
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Thành ruột dày > 3mm, xếp nếp dày lên.
+ Dấu hiệu vòng halo: sự phân lớp trong một thành ruột dày gồm hai lớp (double halo), ở trong là vòng đậm độ màu xám bao quanh bởi vòng ngoài có đậm độ cao hơn. Vòng ngoài, tương ứng với lớp cơ có đậm độ cao và thành phần phù phía trong với đậm độ màu xám (0-10 HU). Dấu hiệu vòng halo được quan sát tốt nhất ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang.
+ Dấu hiệu hình bia với 3 vòng: vòng trong và ngoài đậm độ cao và vòng ở giữa đậm độ thấp (màu xám). Trong dấu hiệu hình bia, vòng màu xám ở giữa được cho là thành phần phù nề trong lớp dưới niêm và hai vòng đậm độ cao ở trong và ngoài tương ứng là niêm mạc và lớp cơ.
– Thâm nhiễm mỡ mạc treo.
– Dịch ổ bụng xuất hiện ở giai đoạn muộn do tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn.
– Xuất huyết và phù dưới niêm mạc: thành ruột dày, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Tiến triển thành ruột đoạn tổn thương mỏng dần, không ngấm thuốc cản quang so với quai ruột bình thường => Dấu hiệu thành ruột ảo
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Các quai ruột non giảm rồi mất dần nhu động, kế đến là nhồi máu mạc treo với sự hiện diện:
+ Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis)
+ Khí trong tĩnh mạch mạc treo
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
+ Khí tĩnh mạch cửa và cuối cùng là khí tự do ổ bụng: chỉ điểm mức độ nặng => tử vong.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Huyết khối lòng mạch: đánh giá trên phim trước và sau tiêm, theo các hướng axial, coronal, sagittal
+ Tăng tỷ trọng của huyết khối trong lòng mạch trước tiêm.
+ Hình ảnh khuyết thuốc trong lòng động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới ở thì động mạch.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
* Thiếu máu ĐM bán cấp
– Phù nề lớp dưới niêm làm cho thành ruột dày đồng tâm 5-10mm. Bắt thuốc hình bia sau tiêm.
* Thiếu máu tĩnh mạch
– Đoạn ruột non tổn thương thường rất dài.
– Dày đồng tâm các quai ruột (do phù nề dưới niêm mạc hoặc xuất huyết) => Dấu hiệu bia bắn “Target sign”. Bề dày 8-9mm hoặc hơn, đây là dấu hiệu quan trọng giúp phân biệt 2 loại trên. Ngấm thuốc hình bia sau tiêm.
– Dấu hiệu vòng halo: niêm mạc và lớp cơ được ngăn cách bởi một vòng giảm đậm độ do phù nề dưới niêm mạc.
– Tăng đậm độ thành ruột thứ phát do lưu lượng máu động mạch được duy trì trong khi dẫn lưu tĩnh mạch bị tổn thương.
– Khi quá trình tắc nghẽn cao đến mức lưu lượng động mạch bị tổn thương => các dấu hiệu thiếu máu cục bộ sẽ xuất hiện:
+ Các quai ruột nhồi máu ngấm thuốc kém.
+ Khí ở giữa các lớp thành ruột.
=> Case lâm sàng 1:
– Tràn dịch xuất huyết ổ bụng với hình ảnh mức dịch-dịch do hồng cầu lắng cặn.
– Phù nề mạc treo ruột.
– Giãn các quai ruột.
– Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch: giãn rộng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên và các nhánh, thâm nhiễm mỡ quanh tĩnh mạch.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
– Huyết khối động mạch, tĩnh mạch phối hợp
V. Dày thành ruột
– Dày thành ruột đồng tâm quanh chu vi thường là tổn thương lành tính, dày lệch tâm thường là tổn thương ác tính.
– Dày thành ruột có thể khu trú 1 đoạn ruột, nhiều đoạn ruột hoặc dày lan toả.
* Độ dài tổn thương
– < 5cm: ung thư biểu mô tuyến thường biểu hiện dày thành trên một đoạn ngắn.
– 5-10cm: thường gặp là viêm túi thừa, bệnh Crohn và thiếu máu mạc treo ruột.
– 10-30cm: thiếu máu mạc treo ruột, chảy máu dưới niêm mạc, sau xạ trị, viêm, bệnh Crohn, lymphoma.
– Tổn thương lan tỏa: viêm đại tràng, phù do giảm protein hoặc xơ gan.
* Kiểu hình ngấm thuốc
– Loại 1: White Attenuation
+ Thành ruột dày ngấm thuốc mạnh, đồng nhất, không phân biệt được các lớp thành ruột. Mức độ ngấm thuốc ≥ tĩnh mạch. Sung huyết giãn các mạch máu lân cận.
+ Nguyên nhân: viêm ruột cấp tính (Crohn, viết loét đại tràng…), chấn thương các mạch máu trong thành, tụt huyết áp gây tăng tính thấm và tăng ngấm thuốc, tụ máu trong thành gặp trong chấn thương và điều trị thuốc kháng đông.
– Loại 2: Gray Attenuation
+ Thành ruột dày nhưng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém, đồng nhất, không phân biệt được các lớp của thành ruột.
+ Nguyên nhân: bệnh Crohn mạn tính, thiếu máu mạc treo, viêm túi thừa, các khối u như ung thư biểu mô tuyến và u lympho.
– Loại 3: Water target sign
+ Ngấm thuốc ở lớp niêm mạc và lớp cơ, phù lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm đại tràng nhiễm khuẩn (Shigella, Salmonella, E.Coli, AIDS), viêm đại tràng giả mạc, viêm loét đại tràng, viêm manh tràng, bệnh Crohn cấp tính, thiếu máu mạc treo.
– Loại 4: Fat target sign
+ Do tích tụ mỡ lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn mạn tính, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân điều trị hóa chất, tia xạ, bệnh Celiac
– Loại 5: Black Attenuation
+ Khí thành ruột thường thấy ở những bệnh nhân thiếu máu mạc treo ruột đe dọa thủng, thường kèm khí mạch mạc treo, khí tĩnh mạch cửa.
+ Nguyên nhân: thiếu máu mạc treo ruột, viêm ruột, chấn thương, bệnh nhân hen và COPD.
=> Case lâm sàng 1: giả khí thành ruột
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes – Chronic Mesenteric Ischemia: Imaging and Percutaneous Treatment – François Cognet, MD, Douraied Ben Salem, MD, Marie Dranssart, MD
* Multi–Detector Row CT of Mesenteric Ischemia: Can It Be Done? – Karen M. Horton, MD, and Elliot K. Fishman, MD
* Bowel wall thickening – CT-pattern – Richard Gore and Robin Smithuis
* Pneumatosis Intestinalis: when to worry? – F. Rego Costa, C. Maciel, C. Esteves, L. Melão
* Systematic review of pathognomonic CT signs in acute mesenteric ischemia – N. Florescu, A. Costache, C. Dumitrescu, I. G. Lupescu; Bucharest/RO
* A practical approach in diagnosing mesenteric ischemia using multidetector computed tomography – A. James, J. H. Chauh, B. Thomas, V. Rudralingam, S. A. Sukumar; Manchester/UK
* Multidetector computed tomography of mesenteric ischaemia – Andreu F. Costa,Vijay Chidambaram, Jonghun J. Lee
* Acute mesenteric ischemia: A critical role for the radiologist – P Copin , M Zins, A Nuzzo
* Acute Mesenteric Ischemia: Multidetector CT Findings and Endovascular Management – Shuzo Kanasaki, Akira Furukawa, Kanako Fumoto
* Pearls, Pitfalls, and Conditions that Mimic Mesenteric Ischemia at CT – Laura A Fitzpatrick, Michael D Rivers-Bowerman, Seng Thipphavong
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi
* Superior Mesenteric Vessels: The Key Piece to the Puzzle – Y. H. Lim, M. Ooi, V. Rudralingam; Manchester/UK
