I. Đại cương
– Chấn thương cột sống là tổn thương hệ thống đốt sống-đĩa đệm-dây chằng, có hậu quả nặng nề do các tổn thương thần kinh và biến chứng gây ra.
– Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 200.000 người bị chấn thương cột sống. Trong đó, phần lớn bị chấn thương cột sống cổ. 45%-60% bệnh nhân bị thương tổn thần kinh và 17% bị tử vong.
– Nguyên nhân: tai nạn giao thông 39%, sinh hoạt 25%, ngã cao 22%, tai nạn thể thao 7% và nguyên nhân khác 7%.
– Tổn thương phối hợp đa chấn thương trong 70% trường hợp.
– Tử vong do chấn tương tủy đơn thuần là 7% và 17% nếu đa thương.
– Cơ chế chấn thương:
+ Gấp (46-79%): đứt các dây chằng sau.
+ Kéo (20-38%)
+ Xoay (12%)
+ Nén (4%)
* Giải phẫu cột sống
– Đốt đội (C1): hình chiếc nhẫn gồm cung trước và cung sau, không có thân sống, hai khối bên rộng, chiều ngang lớn nhất trong tất cả đốt sống. Trong ống sống chứa tủy sống, mỏm nha và dây chằng ngang. Phần dày nhất của cung trước và cung sau C1 ở chính giữa là củ trước và củ sau. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm nha của đốt trục (C2). Cung trước và cung sau mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là vị trí mỏng nhất => dễ gãy khi chấn thương. Khối bên là nơi gặp nhau giữa cung trước và cung sau là phần dày nhất, phía ngoài có mỏm ngang, giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đột sống chui qua đi vào sọ. Mặt trên và dưới khối bên có diện khớp tiếp khớp phía trên với lồi cầu xương chẩm, phía dưới với đốt trục C2.
– Đốt trục C2: giống hình con ngỗng, phía trước mặt trên thân sống nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha, cao khoảng 15mm. Mặt trước đỉnh mỏm nha có diện tiếp khớp với mặt sau củ trước đốt đội C1, mặt sau có diện tiếp khớp với dây chằng ngang. Mặt trên thân sống ở hai bên có diện khớp tiếp khớp với đốt đội C1, mặt dưới có diện khớp tiếp khớp với C3.
– Khớp chẩm đội: là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên đốt đội. Khớp này cho phép cúi ngửa 13 độ, nghiêng hai bên 8 độ, không có cử động quay.
– Khớp đội trục giữa: là khớp giữa mỏm nha đốt trục với cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội. Dây chằng chữ thập có hai phần: dây chằng ngang nối mặt trong của hai khối bên đốt đội, phần dọc nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới dải ngang với đốt trục. Dây chằng ngang chia ống sống đốt đội làm hai phần: phần trước chứa mỏm nha, phần sau chứa tủy sống. Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:
+ Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.
+ Dây chằng cánh: ở hai bên, đi từ bờ trên đỉnh mỏm nha đến mặt trong lồi cầu xương chẩm.
– Khớp đội trục bên: là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội – trục xảy ra đồng thởi cả 3 mặt khớp (2 khớp bên và 1 khớp giữa) và hầu như chỉ là cử động xoay. Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội trục là 47 độ, nghiêng khoảng 10 độ.
* Giải phẫu X-Quang cột sống cổ
Chú thích: 1. Cuống sống phải; 5. Cung sau C1; 9. Mảnh sống phải; 14. Mỏm ngang trái; 16. Khớp chẩm đội phải; 18. Mỏm ngang phải; 20. Mỏm gai; 21. Khối bên trái C1; 22. Mỏm nha; 23. Lỗ lớn; 24. Lồi cầu xương chẩm; 26. Xương chẩm; 27. Mỏm chũm xương thái dương; 31. Khớp đội trục phải; 34. Xương hàm dưới trái; 35. Răng hàm dưới; 37. Khớp chẩm đội trái; 38. Cuống sống trái; 39. Khối bên phải C1; 40. Mảnh sống trái; 41. Khớp đội trục trái; 50. Khoang quanh mỏm nha; 67. Xương hàm dưới phải; 71. Cung trước C1.
Chú thích: 1. Cuống sống phải; 2. Đỉnh phổi phải; 3. Đoạn hẹp khí quản; 7. Khe khớp; 10. Cột khớp trái; 13. Thân đốt sống cổ; 14. Mỏm ngang trái; 15. ???; 18. Mỏm ngang phải; 20. Mỏm gai; 26. Xương chẩm; 27. Mỏm chũm xương thái dương; 32. Mỏm móc trái; 34. Xương hàm dưới trái; 38. Cuống sống trái; 44. ???; 47. Vôi hóa sụn giáp; 48. Đỉnh phổi trái; 52. Cột khớp phải; 58. Ống sống; 60. Xương đòn phải; 61. Xương đòn trái; 62. Xương sườn; 66. Diện khớp trái; 67. Xương hàm dưới phải; 68. Khí quản.
Chú thích: 5. Cung sau C1; 7. Khe khớp; 8. Khoang sau hầu họng; 9. Mảnh sống phải; 10. Cột khớp trái; 11. Mỏm khớp dưới trái; 13. Thân đốt sống cổ; 14. Mỏm ngang trái; 17. Nắp thanh quản; 18. Mỏm ngang phải; 20. Mỏm gai; 21. Khối bên trái C1; 22. Mỏm nha; 23. Lỗ lớn; 26. Xương chẩm; 27. Mỏm chũm xương thái dương; 28. Yên bướm; 29. Khẩu cái cứng; 30. Xoang hàm; 33. Củ sau C1; 34. Xương hàm dưới trái; 35. Răng; 36. Khớp thái dương hàm; 40. Mảnh sống trái; 42. Khớp củ trước-mỏm nha; 43. Diện khớp phải; 45. Hầu; 46. Thực quản; 47. Vôi hóa sụn giáp; 51. Xương móng; 52. Cột khớp phải; 53. Mỏm khớp trên phải; 54. Phần trai xương thái dương; 55. Củ trước C1; 56. Mỏm khớp dưới phải; 57. Xoang bướm; 58. Ống sống; 59. Đường lam sống; 65. Mỏm khớp trên trái; 67. Xương hàm dưới phải; 68. Khí quản; 69. Mỏm lồi cầu xương hàm dưới; 70. Mặt dốc; 72. Sào bào xương chũm.
II. Mất vững cột sống
* Thuyết ba cột trụ của Denis (1983)
– Cột trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt và phần trước của đĩa gian đốt.
– Cột giữa: dây chằng dọc sau, 1/3 sau của thân đốt và phần sau của đĩa gian đốt.
– Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây chằng liên gai.
=> Độ mất vững cột sống:
– Độ I (mất vững cơ học):
+ ≥ 2 cột bị tổn thương.
+ Thương tổn cột giữa có mảnh rời.
+ Thương tổn có nguy cơ biến dạng cột sống sau này.
– Độ II (mất vững thần kinh): chấn thương có thương tổn thần kinh.
– Độ III: vừa mất vững cơ học vừa mất vững thần kinh.
III. Phân loại chấn thương
1. Cột sống cổ cao
– Chấn thương cột sống cổ cao (C1-C2) chiếm 25% chấn thương cột sống cổ.
– Lứa tuổi thường gặp 15-30.
– Tỷ lệ tử vong 17%.
* Vỡ lồi cầu xương chẩm
– Vỡ lồi cầu xương chẩm (Occipital Condyle Fractures) hiếm gặp: 1-5% chấn thương cột sống cổ.
– Khó phát hiện trên X-Quang, dễ bỏ qua do tổn thương phối hợp khác.
– Phân loại Anderson-Montesano (1988):
+ Type I : vỡ lồi cầu không di lệch do nén theo trục dọc.
+ Type II : vỡ xương nền sọ lan vào lồi cầu.
+ Type III : vỡ kiểu giật do dây chằng cánh, mảnh rời di lệch xuống dưới vào trong.
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1: type I
=> Case lâm sàng 2: type III
* Trật khớp chẩm đội
– Trật khớp chẩm đội (Atlanto occipital dissociation) được báo cáo lần đầu tiên bởi Charles Bell vào năm 1817 khi giải phẫu tử thi, mô tả lần đầu tiên trên X-quang năm 1962, trên cắt lớp vi tính năm 1983.
– Thương tổn hiếm gặp, tỷ lệ tử vong cao. Tần suất cao hơn ở trẻ em bị tai nạn giao thông.
– Cơ chế tổn thương là do ưỡn quá mức gây tổn thương dây chằng chẩm – đốt đội, dây chằng dọc trước và dọc sau, dây chằng nối mỏm nha với rãnh trượt. Lồi cầu chẩm trượt trên C1 ra trước hoặc ra sau chèn vào hành tủy gây ngừng thở. Đôi khi tổn thương do phối hợp cơ thế gập và xoay.
– Phân loại:
+ Type I : trật lồi cầu ra trước so với C1 (thường gặp nhất)
+ Type II : trật lồi cầu lên trên theo trục dọc cơ thế
+ Type III : trật lồi cầu ra sau so với C1
=> Chẩn đoán X-quang & cắt lớp vi tính:
– Chỉ số Power: tỷ lệ của khoảng cách giữa bờ trước lỗ chẩm và bờ trước cung sau C1 với khoảng cách giữa bờ sau lỗ chẩm và bờ sau cung trước C1.
– Bình thường chỉ số Power trong khoảng 0,6-0,8, nghi ngờ tổn thương trật khớp chẩm đội khi chỉ số Power > 1. Chỉ số này không đặc hiệu trong các trường hợp trật lồi cầu lên trên theo trục dọc (type 2).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Chỉ số BDI (Basion-dens interval): Khoảng cảnh giữa bờ trước lỗ chẩm và mỏm nha. Bình thường < 12mm trên X-quang và < 8.5mm ở người lớn và < 10.5mm ở trẻ em trên cắt lớp vi tính.
– Trên cắt lớp khi chỉ số BDI > 12mm nghĩ tới trật khớp chẩm-đội.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Chỉ số BAI (Basion-axial interval): khoảng cách ngang giữa bờ trước lỗ chẩm và đường tiếp tuyến với bờ sau C2. Giá trị bình thường < 12mm trên X-quang. Chỉ số BAI nên được đánh giá ở cả 2 tư thế cúi và ưỡn, nếu chỉ số này thay đổi > 1-2mm => trượt về phía trước hoặc phía sau của khớp chẩm đội. Trên cắt lớp vi tính chỉ số này không đáng tin cậy do đường viền không đều của bờ sau thân đốt sống C2, không xác định chính xác trục trung gian dẫn tới kết quả sai lệch.
– X-quang tư thế há miệng (Open Mouth Radiograph) & X-quang cột sống cổ nghiêng & Cắt lớp vi tính: di lệch lồi cầu chẩm ra khỏi diện khớp trên của C1.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Vỡ đốt đội C1
– Tổn thương vỡ C1 gặp trong 1-2% các tổn thương gãy cột sống và chiếm tỷ lệ 15% gãy cột sống cổ. Năm 1882 Cooper lần đầu tiên mô tả gãy C1 sau khi mổ tử thi. Là loại gãy gây ra bởi lực nén trục dọc. Khoảng 53% phối hợp với gãy C2.
– Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh của C1, lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực tiếp hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên của cung C1 bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu một vật nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và đâm vào đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh. Mặc dầu bệnh nhân hiếm khi có các triệu chứng thần kinh bởi vì gãy xương vỡ ra phía ngoài, nhưng gãy Jefferson là một gãy không ổn định và cần được bất động tức thời.
=> X-quang cột sống cổ nghiêng & CLVT: đường vỡ cung trước, cung sau C1 (thường thấy rõ hơn). Đường liên mảnh sống mất thẳng hàng.
=> X-quang tư thế há miệng (Open Mouth Radiograph) & Cắt lớp vi tính (Coronal): các khối bên của C1 vượt quá bờ của thân đốt C2 > 2mm.
=> Case lâm sàng 1:
+ Đánh giá tổn thương dây chằng ngang qua chỉ số Spence. Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài khối bên C1 và bờ ngoài khối bên C2 đo cả hai bên. Khi chỉ số Spence > 6,9mm chẩn đoan xác định đứt dây chằng ngang, tổn thương mất vững. Nên chụp MRI đánh giá dây chằng ngang.
– Phân loại gãy C1 (Landells 1988):
+ Loại I: gãy cung trước hoặc cung sau C1
+ Loại II: gãy đồng thời cung trước và cung sau C1 (gãy Jefferson)
+ Loại III: gãy khối bên C1
– Phân loại gãy C1 (Levin & Edwards)
+ Loại I: vỡ cung sau C1 đơn thuần, tổn thương thường gặp nhất, gãy vững, không tổn thương dây chằng ngang.
+ Loại II: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng trục phối hợp với nghiêng đầu. Tổn thương ít gặp nhất.
+ Loại III: vỡ vụn C1 (gãy Jefferson), cơ chế do lực ép thẳng trục tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2 điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm cung sau.
* Trật khớp C1-C2
– Trật khớp trục đội C1-C2 (Atlanto-axial subluxation) là chấn thương nghiêm trọng do tổn thương não và mạch máu, gặp trong 1/3 các trường hợp chấn thương do xe cơ giới ở tốc độ cao.
– Nguyên nhân: đứt dây chằng ngang do chấn thương, viên khớp dạng thấp, gãy mỏm nha, gãy C1 nhiều mảnh mất vững, mất vững cổ chẩm (đứt dây chằng cánh), khớp giả mỏm nha do chấn thương hoặc thiểu sản. Gặp trong 1/3 trường hợp chấn thương do tai nạn xe cơ giới tốc độ cao.
– Cơ chế gây tổn thương: do cúi-ưỡn quá mức kết hợp với lực xoay, có thể trật 1 hoặc 2 bên. Đôi khi gãy mỏm nha phối hợp. Bệnh nhân đến viện vì cứng và vẹo cổ.
– Phân loại trật C1-C2 (Fielding & Hawkins 1977):
+ Loại I: mỏm nha làm trục xoay, không có di lệch ra trước. ADI < 3mm.
+ Loại II: 1 bên khối khớp bên làm trục xoay. Đứt dây chằng ngang. ADI: 3-5mm.
+ Loại III: di lệch xoay. Đứt dây chằng ngang. ADI > 5mm.
+ Loại IV: di lệch xoay với trật C1 ra sau so với C2, thường phối hợp gãy mỏm nha hoặc vỡ cung trước C1.
=> X-quang tư thế há miệng & Cắt lớp vi tính (Coronal): bình thường mỏm nha C2 nằm cân đối với 2 khối bên của C1, 2 khối bên C1-C2 thẳng hàng. Khi có trật C1-C2 => mất cân xứng khoảng cách giữa mỏm nha với hai khối khớp bên C1 / mất cân xứng khối khớp bên C1-C2.
=> Case lâm sàng 1: gãy mỏm nha + trật khớp trục đội
=> Case lâm sàng 2: gãy mỏm nha + vỡ khối bên C2 + trật khớp trục đội
=> X-quang cổ nghiêng & Cắt lớp vi tính:
+ Chỉ số ADI (Atlanto dens interval): khoảng cách giữa bờ trước mỏm nha và bờ sau cung trước C1. Bình thường ADI < 3mm ở người lớn và < 5mm ở trẻ em. Ở người lớn, ADI không đổi khi chụp ở tư thế cúi và ưỡn. Ở trẻ < 8 tuổi, do dây chằng ngang chưa hoàn thiện, ADI có thế thay đổi khi chụp cúi và ưỡn.
+ Khi ADI > 3mm ở người lớn hoặc > 5mm ở trẻ em thì có tổn thương trật khớp đội trục giữa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Trong trật khớp theo trục dọc, đỉnh mỏm nha thường nhô cao hơn đường McGregor 8mm ở nam giới và 9.7mm ở nữ giới.
* Gãy mỏm nha C2
– Gãy mỏm nha C2 (Dens fracture / Odontoid fracture) chiếm 10-15% tổn thương cột sống cổ và 75% chấn thương cột sống cổ ở trẻ em. Cơ chế tổn thương do ép đứng dọc phối hợp với lực di lệch ngang => do lực ưỡn tối đa. Thường gặp ở tuổi già. Khoảng 10% kèm theo tổn thương tủy sống và tử vong.
– Phân loại (Anderson & D’Alonzo):
+ Loại 1: gãy ngay đỉnh mỏm nha và phía trên dây chằng ngang. Mỏm nha bị nhổ bật ra với các dây chằng bám vào đó.
+ Loại 2: gãy ngay gốc mỏm nha, phía dưới dây chằng ngang.
+ Loại 3: gãy xuyên qua mỏm nha lan vào khối bên C2.
=> Hình ảnh X-quang cổ nghiêng: thấy rõ ở phim cột sống cổ nghiêng, gãy di lệch mỏm nha so với thân C2, có thể thấy trật khớp đội trục phối hợp, đường liên mảnh sống không thẳng hàng, phù nề phần mềm trước cột sống ngang C2.
=> Hình ảnh X-quang tư thế há miệng & cắt lớp vi tính: đường gãy mỏm nha, có thể trật khớp đội trục bên phối hợp.
=> Case lâm sàng 1:
* Gãy cung sau C2
– Gãy cung sau C2 (Gãy chân cuống) được Wood-Jones mô tả lần đầu tiên vào năm 1913 ở những nạn nhân bị kết án treo cổ. Vỡ C2 chiếm 12-18% tổng số gãy cột sống cổ, 25-40% trong số này tử vong sau tai nạn, số còn lại chỉ có 3-10% có tổn thương thần kinh. Tổn thương do cơ chế ưỡn quá mức và giật đứt gây gãy C2 ở chân cuống, cắt tủy gây tử vong.
– Gãy Hangman là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn hẹp chủ yếu do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống và giật đứt C2. Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm đứt mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3. Khi ưỡn nhiều hơn làm rách cả đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững. Tuy nhiên cung sau C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gãy 2 bên, ống tủy được mở rộng và không gây tổn thương tủy.
=> Case lâm sàng 1:
– Phân loại gãy Hangman (Levine & Edwards):
+ Loại I: chiếm 65%, tổn thương vững. Đường gãy đi ngang qua diện khớp 2 bên hoặc ở trên hay dưới diện khớp, di lệch < 3mm, góc gãy < 15 độ, khoảng gian đĩa C2-C3 bình thường, C3 nguyên vẹn. Loại này hay phối hợp với thương tổn khác như vỡ cung sau C1, gãy Jefferson, gãy mỏm nha.
+ Loại II: chiếm 28%, tổn thương mất vững. Di lệch > 3mm hoặc góc gãy > 15 độ, bất thường khoảng gian đĩa C2-C3.
+ Loại III: chiếm 7%, tổn thương mất vững. Di lệch > 3mm, góc gãy > 15 độ, trật khớp C2-C3 một hay hai bên. Dây chằng dọc trước và dọc sau bị rách hoàn toàn.
– Phân loại gãy cung sau C2 (Levine & Edwards 1985):
+ Loại I: gãy ngang diện khớp hay trên hoặc dưới khớp một chút. Di lệch < 3mm, không gập góc.
+ Loại II: di lệch trên 3mm, gập góc tì trên C3.
+ Loại IIA: gập góc nhưng không di lệch hay di lệch không đáng kể.
+ Loại III: di lệch gập góc nhiều, kèm trật khớp C2-C3.
=> Hình ảnh X-quang cổ nghiêng & cắt lớp vi tính (Axial và Sagittal): phù nề mô mềm trước cột sống ngang C2-C3, đường gãy thường chếch từ sau ra trước và từ trên xuống dưới. Trật C2 ra trước, gãy phần khớp liên mấu hai bên.
=> Case lâm sàng 1:
* Vỡ thân C2
– Thân C2 được giới hạn từ chân mỏm nha tới sát 2 bên chân cuống của thân C2.
– Phân loại Fujumura
+ Loại I: gãy bong giật (kiểu giọt lệ)
+ Loại II: đường gãy hướng ngang nằm ở phần thấp của khớp
+ Loại III: vỡ thân nhiều mảnh
+ Loại IV: đường gãy đứng ngang hoặc dọc.
=> X-quang cổ nghiêng: phát hiện đường vỡ thân C2 kiểu giọt lệ (teardrop fracture) do bong giật một phần thân đốt sống, đường vỡ dạng đứng dọc hoặc đứng ngang. Chấn thương kiểu giọt lệ thường được thấy sau những tai nạn khi nhảy lao đầu xuống nước (diving accident). Chấn thương này làm đứt tất cả những dây chằng cổ, các diện khớp (facet joints) và gây gãy hình tam giác của một phần thân đốt sống.
=> X-Quang tư thế há miệng & Cắt lớp vi tính: đường vỡ dọc, ngang thân C2.
2. Cột sống cổ thấp
– Chấn thương cột sống cổ thấp (C3-C7) chiếm 75% chấn thương cột sống cổ, là thương tổn chính gây tàn tật vì dễ gây tổn thương tủy sống.
– Thường là cơ chế gián tiếp do chấn thương đầu và ngực.
* Thương tổn gập
– Trật khớp: di lệch ra trước và trật khớp 2 bên. Đây là thương tổn khá nặng, thường gây tổn thương tủy. Cột sống mất vững.
– Lún hình chêm (Wedge fracture): thương tổn vững, ít gây liệt. Gãy lún trước khi tổn thương < 15% chiều cao phía trước của thân đốt sống, góc cập < 9 độ. Thành sau nguyên vẹn, được coi là tổn thương vững. Gãy lún nhiều mảnh khi thân đốt sống chịu lực nén trục dọc, vỡ thành nhiều mảnh.
– Vỡ kiểu giọt lệ: vỡ xương góc trước dưới của thân sống do đốt sống trên gập mạnh đè vào mặt trên đốt sống dưới liền kề. Là tổn thương gián tiếp của tổn thương dây chằng rất nặng, thường gây tổn thương tủy hoàn toàn.
+ Gãy giọt lệ kiểu cúi (Flexion Tear Drop Fracture): là tổn thương nặng lề nhất trong các tổn thương cột sống cổ. Cơ chế do cúi quá mức kết hợp lực nén dọc trục. Vị trí thường gặp C4-C5-C6. Lâm sàng liệt tứ chi, mất cảm giác đau, nhiệt và cảm giác sờ chạm.
=> Case lâm sàng 1:
+ Gãy giọt lệ kiểu ngửa (Extension Tear Drop Fracture): giống như gãy kiểu cúi, có mảnh gãy bong ra từ phần trước dưới thân sống, dây chằng dọc trước bị tổn thương. Lâm sàng: đau cổ, giới hạn vận động. Tiên lượng thường tốt hơn nhiều kiểu cúi.
* Thương tổn lực ép dọc
– Gãy vỡ vụn thân xương, tổn thương tủy rất nặng.
* Thương tổn ưỡn
– Trật ra sau, vỡ mảnh sống.
* Thương tổn gập bên
– Gãy mỏm ngang, thương tổn vững, ít gây tổn thương tủy.
* Gãy mỏm gai
– Gãy Clay – Shoveler’s: gãy mỏm gai C6 tới T1, gây nên bởi duỗi mạnh cổ
* Trật mấu khớp 2 bên
– Trật đốt sống ra trước do chấn thương gập quá mức. Thường phối hợp với tổn thương tủy.
– Đốt sống trật ra trước > 1/2 đường kính trước sau.
– Đứt các dây chằng dọc sau và dọc trước.
– Hình cánh bướm của các diện khớp bị khóa.
* Trật mấu khớp 1 bên
– Trật mấu khớp và đứt dây chằng mấu khớp do chấn thương gấp và xoay đồng thời.
– Trật đốt sống ra trước < 1/2 đường kính trước sau.
– Khe đĩa đệm rộng
– Hình cánh bướm của diện khớp bị khóa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Trật ra trước
– Đứt các phức hợp dây chằng dọc sau do gấp quá mức.
– Mất đường cong sinh lý (mất ưỡn cổ)
– Thân đốt sống trật ra trước
– Khe liên gai rộng
=> Case lâm sàng 1:
3. Cốt sống ngực – thắt lưng
– Chấn thương cột sống lưng, thắt lưng là một tổn thương khá thường gặp. Hậu quả chung của chấn thương cột sống đoạn này là gây mất vững và thương tổn rễ-tủy, dẫn đến liệt hai chi dưới hoặc các biểu hiện rễ thần kinh.
– Đoạn cốt sống lưng – thắt lưng được coi là đoạn bản lề, đoạn này vừa phải chịu lực tải lớn vừa phải di động nhiều nhất nên rất dễ bị tổn thương và khi tổn thương thường để lại di chứng nặng về thần kinh.
– Đoạn lưng – thắt lưng được chia làm 3 phần:
+ Đoạn lưng cao: từ D1 tới D10
+ Đoạn bản lề lưng thắt lưng: từ D11 tới L2
+ Đoạn thắt lưng thấp: từ L3 tới L5
* Nhóm tổn thương nhỏ (gãy đơn độc, vững): gãy mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Nhóm tổn thương lớn:
– Loại I (gãy do ép): cột trước bị vỡ, cột giữa nguyên vẹn. Nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống.
=> Phân biệt xẹp đốt sống do loãng xương:
– Giảm chiều cao cả thành trước và thành sau thân đốt sống.
– Không mất liên tục bờ thân đốt sống.
– Không có đường đặc xương của lún thân đốt sống.
– Loại II (gãy vụn): cả cột giữa và cột sau đều vỡ vụn, thành sau bị lún, có mảnh thành sau chèn ép vào ống sống, khoảng cách hai chân cuống rộng ra.
– Loại III (gãy kiểu đai bảo hiểm – Seat belt fracture): Tổn thương đi qua cột giữa, cột sau và có thể có cột trước (gãy lún). Có 2 kiểu đường gãy:
+ Đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc): qua phần xương: gãy kiểu Chance. Qua đĩa gian đốt và dây chằng.
+ Đường gãy nằm trong 2 mức (trên mặt phẳng đứng dọc): cột giữa vỡ qua phần xương. Cột giữa vỡ qua phền mềm.
+ Loại IV (Gãy trật): tổn thương cả ba cột thường xảy ra do phối hợp nhiều cơ chế (dồn dọc trục, cúi căng, xoay vặn hoặc cắt..). Mỗi lực tác động gây ra một kiểu khác nhau. Loại gãy này gây nên những thương tổn thần kinh nặng nề và mất vững cấp trầm trọng.
* Phân loại McAfee
– Loại 1: gãy lún hình chêm ở trụ trước
– Loại 2: gãy vỡ nhiều mảnh còn vững
– Loại 3: gãy vỡ nhiều mảnh mất vững
– Loại 4: gãy dạng “dây đeo an toàn” – gãy Chance
– Loại 5: tổn thương gập tách
– Loại 6: tổn thương trượt ngang
* Gãy Chance: là một loại gãy do đè ép của L1. Loại gãy này xảy ra sau một tai nạn xe hơi trong đó người hành khách chỉ đeo dây an toàn ở vùng eo chứ không ở vai. Kết quả là nạn nhân gập hết sức ra trước, gây nên một gãy do đè ép không vững của thân đốt sống L1 và vỡ các dây chằng sau và các mặt khớp.
IV. Trượt thân đốt sống
– Trượt đốt sống: trượt một thân đốt sống so với thân đốt sống khác.
+ Trượt ra trước: trượt ra trước 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt ra sau: trượt ra sau 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt sang bên: trượt sang bên.
* Phân độ trượt đốt sống
– So với trục cột sống, lấy đoạn dưới làm chuẩn đánh giá theo sự di lệch của đoạn trên.
– Nguyên nhân: hủy eo, thoái hóa, chấn thương.
– Phân độ trượt đốt sống (Mayerding)
+ Độ 1: < 25%
+ Độ 2: 25-50%
+ Độ 3: 50-75%
+ Độ 4: 75-100%
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Hở eo đốt sống
– Khuyết eo hay hở eo đốt sống (Spondylolysis) là một tình trạng thiếu hụt một phần của xương đốt sống gọi là eo (cung sau). Khuyết eo đốt sống có thể bị ở một bên hoặc cả hai bên. Tầng hay bị nhất thường là tầng L5-S1, ít gặp hơn là tầng L4-L5 và hiếm gặp ở các tầng phía trên.
– 65% bệnh nhân hở eo đốt sống sẽ tiến triển thành trượt đốt sống – là nguyên nhân chính gây đau lưng ở người trẻ; tuy nhiên, ngược lại hầu hết những người trẻ tuổi bị trượt đốt sống thì không có triệu chứng lâm sàng và thường là tình cờ phát hiện bệnh.
– Nguyên nhân chính của khuyết eo vẫn chưa được xác định chính xác. Hiện tại chưa có ghi nhận trường hợp nào khuyết eo đốt sống ở trẻ mới đẻ và điều đó cho thấy nó không có tính di truyền. Một số ý kiến cho rằng nguyên nhân hoặc nguy cơ gây khuyết eo là do chấn thương lặp đi lặp lại (hiện tượng gãy mỏi). Khoảng 3-7% dân số bị bệnh lý này.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Hình ảnh mất liên tục eo đốt sống.
+ Phim chụp chếch: mất liên tục của eo đốt sống vị trí cổ của chó Scottie => biểu hiện như chiếc vòng cổ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
V. Chẩn đoán CLVT
– Đánh giá trên cả 3 mặt cắt: axial, sagittal, coronal.
– Đánh giá tổn thương các thành phần: thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang, mỏm gai, mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới.
– Đánh giá xẹp lún thân đốt sống.
– Đánh giá trượt thân đốt sống, trật khớp.
– Đánh giá sự di lệch chèn ép ống sống.
=> Các thành phần đốt sống:
=> Hình ảnh tổn thương:
VI. Chẩn đoán MRI
– Khó đánh giá hình ảnh tổn thương xương so với X-quang và cắt lớp vi tính.
– Chủ yếu đánh giá tổn thương phù xương và chèn ép phù tủy sống, tụ máu dưới và ngoài màng cứng.
– Hình ảnh phù nề mô mềm, phù xương và phù tủy: tăng tín hiệu trên T2W và STIR.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9: xẹp đốt sống + phù tủy
=> Case lâm sàng 10: vỡ đốt sống + phù tủy
=> Case lâm sàng 11: trượt thân đốt sống
VII. Chẩn đoán phân biệt
* Bất thường cung sau C1 (# Vỡ C1)
– Khá thường gặp, từ hở cho đến không có cung sau hoàn toàn.
– Phân loại:
+ Type A: khe hở cung sau, thường gặp nhất, gặp ở 5,4% dân số
+ Type B: khuyết một bên cung sau
+ Type C: khuyết hai bên cung sau
+ Type D: không có cung sau, còn ụ sau
+ Type E: không có cung sau và ụ sau
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Giả trật khớp
– Cột sống trẻ em có thể căng ra hơn 5cm mà không bị gián đoạn, trong khi cột sống người lớn chỉ có thể căng ra trong 0,6 cm. Điều này bắt nguồn từ những lý do ở trẻ do khớp nông hơn và cột sống hướng theo chiều ngang nên có tác dụng tăng tính di động, sự uốn và mở rộng cột sống. Thứ hai, dây chằng cột sống có thể chịu được sự kéo dài mà không rách, dẫn đến sự xuất hiện sai khớp giả được gọi là “pseudosubluxation”.
– Phổ biến nhất ở C2/3 nhưng cũng xảy ra ở C3/4. Có mặt ở 46% trẻ em dưới 8 tuổi.
* Gãy mỏm nha
– Cốt hóa mỏm nha (Os odontoideum):
+ Là bất thường bẩm sinh hay gặp nhất tại mỏm nha. Nguyên nhân do bẩm sinh hoặc mắc phải – di chứng sau chấn thương trước giai đoạn cốt hóa (5-7 tuổi), sự gián đoạn xảy ra ở tấm sụn giữa mỏm nha và thân đốt C2. Có thể ảnh hưởng tới khớp trục đội, sự mất ổn định có thể dẫn đến hẹp đáng kể ống sống và chèn ép tủy cổ ngang mức C1.
+ Phần mỏm cốt hóa tự do thường nằm trên diện khớp trên của đốt trục C2, tạo khoảng cách rộng với phần còn lại của mỏm nha. Hình tròn hoặc bầu dục với bờ viền cốt hóa đều, phần còn lại của mỏm nha có bờ đều. Mỏm cốt hóa thường được gắn chặt vào bờ sau cung trước C1 và di chuyển theo trên các tư thế chụp trung gian, ưỡn, ngửa. Cung trước C1 thường phình to hình tròn => mất hình mặt trăng.
+ Trong gãy mỏm nha chỗ gián đoạn của mỏm nha và phần còn lại hẹp, bờ của phần tự do và phần mỏm nha còn lại không đều, không có viền đặc xương, có thể kèm theo tổn thương thân đốt C2. Phần mỏm nha gãy phù hợp với phần khiếm khuyết phần gốc và thường không có dạng hình tròn hoặc bầu dục.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Ossiculum terminale: bất thường bẩm sinh do rối loạn quá trình cốt hóa tại đỉnh mỏm nha, phía trên dây chằng ngang. Mảnh xương nhỏ, bờ đều, mỏm nha kích thước bình thường. Chẩn đoán phân biệt với gãy mỏm nha type I, đặc biệt chấn thương mạn tính.
– Vôi hóa dây chằng: dây chằng cánh
=> Case lâm sàng 1:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Chấn thương cột sống – PGS.TS Hà Kim Trung
* Cervical Spine Trauma – Mark. P Bernstein
* Reassessment of the Craniocervical Junction: Normal Values on CT –
