I. Giải phẫu
* Giải phẫu đại thể
– Có hai tinh hoàn phải và trái nằm trong bìu. Tinh hoàn trung bình có kích thước dài 4,5 cm, rộng 2,5 cm, dày 1,5 cm, cân nặng khoảng 20g (thiểu sản nếu < 10ml). Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ dày, trắng và không đàn hồi gọi là lớp áo trắng.
– Bên trong, tinh hoàn được chia thành 300-400 tiểu thùy ngăn cách nhau bởi các vách xuất phát từ mặt trong của lớp áo trắng. Mỗi tiểu thùy có từ 2-4 ống sinh tinh xoắn. Tinh trùng do các ống này sinh ra được đổ vào các ống sinh tinh thẳng, rồi vào lưới tinh hoàn ở phần sau trên của mỗi tinh hoàn. Từ lưới tinh hoàn có 12-15 ống xuất dẫn tinh trùng vào các ống mào tinh. Ở giữa các ống sinh tinh có những nhóm tế bào kẽ tiết ra hormon testosteron.
– Mào tinh hoàn là một bộ phận nhỏ nằm dọc ở mặt sau bên tinh hoàn. Mào tinh hoàn bao gồm từ 10-12 ống xuất và ở người trưởng thành, chiều dài tổng cộng của các ống này lên đến 5-6 m. Cả về mặt hình thái lẫn chức năng, người ta thường chia mào tinh hoàn thành ba phần: Đầu mào tinh, thân mào tinh và đuôi mào tinh.
– Sau khi sinh ra ở tinh hoàn, tinh trùng chuyển sang mào tinh ở một thời gian để phát triển hoàn thiện. Mào tinh vừa là phân xưởng cuối trong dây chuyền sản xuất, vừa là kho chứa tinh trùng. Từ đây, tinh trùng sẽ đi đến ống dẫn tinh.
* Giải phẫu siêu âm
– Trước dậy thì: tinh hoàn giảm âm, to dần đến tuổi dậy thì, sau đó càng cao tuổi càng nhỏ dần.
– Sau dậy thì có cấu trúc dạng hạt đồng nhất giống như cấu trúc tuyến giáp.
– Trung thất tinh hoàn đôi khí có cấu trúc một dải tăng âm hướng từ trên xuống dưới bên trong tinh hoàn.
– Tinh hoàn được bao quanh bởi lớp vỏ bao sợi dày (Tunica albuginea), lớp này bình thường không thấy => bộc lộ rõ khi có dịch màng ngoài tinh.
– Các vách ngăn của tinh hoàn có thể thấy dưới dạng cấu trúc dải tăng hoặc giảm âm.
– Lưới tinh hoàn có thể thấy như vùng dạng nang giảm âm hoặc nhiều vách ngăn nằm kế cận đầu mào tinh.
– Mào tinh có cấu trúc dạng cong dài 6-7cm nằm phía sau ngoài của tinh hoàn. Đầu mào tinh hoàn phình lớn, nằm gần cực trên tinh hoàn và là phần lớn nhất (5-12mm). Thân mào tinh nằm kế bờ sau ngoài tinh hoàn, thường giảm âm hơn so với đầu tinh hoàn (2-4mm). Phần đuôi gắn lỏng lẻo vào cực dưới tinh hoàn (2-5mm).
– Viền dịch mỏng ở màng tinh hoàn thường ở vùng đầu mào tinh hoàn (85%).
– Động mạch tinh: xuất phát từ mặt trước động mạch chậu giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới, đi trong ống bẹn. 2 nhánh cực trên tinh hoàn: động mạch tinh hoàn và động mạch mào tinh hoàn. Có thể động mạch khác: nhánh từ động mạch hạ vị.
– Tĩnh mạch tinh: cho tinh hoàn và đầu mào tinh hoàn đổ về tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận (trái). Tĩnh mạch tinh trong cho thân và đuôi mào tinh hoàn đổ về tĩnh mạch hạ vị.
II. Khối u ác tính
1. U tế bào mầm
* U tinh bào (Seminoma)
– U tinh thuần nhất là loại u tinh hoàn ở người lớn chỉ mang một dạng tế bào duy nhất, chiếm 40-50% u tân sinh tế bào mầm. Loại hỗn hợp chiếm 30%
– Hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì, mức độ ác tính ít hơn các u tinh hoàn khác.
– Nhờ tính chất nhạy phóng xạ và hóa trị => tiên lượng tốt.
– Là loại u thường gặp nhất trong tinh hoàn lạc chỗ (8-30%).
– Giải phẫu đại thể: khối u đặc, chắc, tròn hoặc bầu dục, có thể là nốt nhỏ hoặc khối lớn gây biến dạng tinh hoàn.
– Hình ảnh siêu âm: khối giảm âm đồng nhất, không có vôi hoặc nang, bờ không rõ. Đôi khi kích thước lớn chiếm toàn bộ tinh hoàn, dạng thùy múi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
=> Case lâm sàng 14:
=> Case lâm sàng 15:
=> Case lâm sàng 16:
=> Case lâm sàng 17:
* Ung thư biểu mô tế bào phôi (Embryonal cell carcinoma)
– Là u tân sinh tế bào mầm thường gặp thứ hai, chiếm 20-25% u tế bào mầm ác tính.
– Thường kèm với các thành phần tế bào mầm tân sinh khác: u túi noãn hoàng (Yolk sac tumor) và u quái (teratoma).
– Thường gặp ở nhóm trẻ tuổi, đỉnh là thập niên thứ 2,3. Hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì hoặc sau 50.
– Xu hướng ác tính hơn Seminoma, xâm lấn làm biến dạng đường bờ tinh hoàn. Thường di căn tạng. Ít nhạy với hóa trị và xạ trị, tỷ lệ sống trên 5 năm 25-35%.
– Ở trẻ em (< 2 tuổi), u xoang nội bì hoặc u túi noãn hoàng là những loại u thường gặp ở trẻ em, chiếm 60% ung thư tinh hoàn trong nhóm tuổi này.
– Hình ảnh siêu âm: khối không đồng nhất, bờ không rõ, xâm lấn biến dạng bờ ngoài tinh hoàn. Nang hóa gặp trong 1/3 trường hợp.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
* U quái (Teratoma)
– Chiếm 5-10% u tân sinh nguyên phát của tinh hoàn.
– 3 loại: trưởng thành, không trưởng thành và chuyển dạng ác tính.
– 1/3 trường hợp có di căn, đặc biệt di căn hệ bạch huyết.
– Tuổi: trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và 30-40 tuổi. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là u tinh hoàn thường gặp thứ 2, thường là loai trưởng thành, biệt hóa và lành tính. Ở người trưởng thành thường là loại ác tính.
– Hình ảnh siêu âm: khối bờ đều, ranh giới rõ, không đồng nhất, chứa các vùng dạng nang và đặc với kích thước khác nhau, nốt tăng âm kèm bóng cản do vôi hóa, thành phần sụn, xương chưa trưởng thành, có thể kèm xơ hóa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Ung thư biểu mô rau (Choriocarcinoma)
– Hiếm gặp, chiếm 1-3% u tinh hoàn nguyên phát ác tính.
– Độ tuổi thường gặp là 20-30, ác tính cao, di căm sớm qua đường máu và bạch huyết.
– Hình ảnh siêu âm: khối dạng hỗn hợp do chứa vùng xuất huyết, hoại tử và vôi hóa.
* U tế bào mầm dạng hỗn hợp (Mixed germ cell tumor)
– Là loại u ác tính nguyên phát thường gặp thứ 2 sau Seminoma, chiếm 40% tất cả u tế bào mầm.
– Loại kết hợp giữa u quái và carcinoma tế bào phôi là thường gặp nhất.
– Hình ảnh siêu âm tương tự Teratoma với hỗn hợp thành phần đặc và thành phần nang.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
2. U mô đệm sinh dục
– Chiếm 3-6% tất cả u tân sinh của tinh hoàn.
– Khoảng 20% xảy ra ở trẻ em.
– Phần lớn u mô đệm là u tế bào Leydig, thường xảy ra ở tuổi 20 đến 50.
– U thường nhỏ, dạng đặc và giảm âm, có thể có vùng dạng nang do xuất huyết, hoại tử trong các tổn thương lớn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
3. Lymphoma
– Đứng thứ 2 các u tình hoàn thứ phát, chiếm 1-8% tất cả các u tinh hoàn.
– 80% được chẩn đoán ở tuổi > 50.
– Lymphoma ác tính là u tinh hoàn hai bên thường gặp nhất.
– Lymphoma có thể xảy ra nguyên phát ngoài hạch, liên quan tới bệnh lý di căn hoặc bệnh lý hạch tiềm ẩn.
– Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 5-20%.
– Hầu hết biểu hiện bằng khối u tinh hoàn không đau hoặc tinh hoàn to đều.
– Hình ảnh siêu âm: Khối u lan rộng vào mào tinh và thừng tinh chiếm 50% trường hợp. Khối đồng nhất, phản âm kém, thường dạng thâm nhiễm lan tỏa trong tinh hoàn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
III. Tổn thương lành tính
1. Tổn thương dạng nang
* Nang bao trắng (Tunica albuginea cyst)
– Thường ở mặt trước và ngoài tinh hoàn.
– Kích thước 2-5mm, giới hạn rõ.
– Đơn lẻ hoặc nhiều.
– Có thể vôi hóa trong nang, kết tủa calci.
– Nang phức tạp có thể giống u tân sinh tinh hoàn.
=> Case lâm sàng 1:
* Nang màng ngoài tinh hoàn
* Nang tinh hoàn (Testicular cyst)
– Chứa thanh dịch, kích thước 2-18mm.
– Tổn thương giới hạn rõ, trống âm, thành mỏng, tăng âm thành sau.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Giãn lưới tinh hoàn (Tubular ectasia)
– Thường đi kèm với tắc nghẽn mào tinh thứ phát sau viêm hoăc chấn thương.
– Khi siêu âm, nó xuất hiện dưới dạng nhiều cấu trúc dạng nang hoặc hình ống nằm trong tinh hoàn.
– Không hiệu ứng khối và giảm tưới máu trên Doppler.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
* Loạn sản dạng nang
– Dị dạng bẩm sinh hiếm gặp.
– Tổn thương hình thành do khiếm khuyết ngăn cản kết nối các ống trong lưới tinh và các ống ly tâm. Tổn thương bao gồm nhiều nang kết nối có hình dạng kích thước thay đổi, ngăn cản với nhau bởi vách xơ.
* Nang thượng bì (Epidermoid cyst)
– U lành tính có nguồn gốc tế bào mầm.
– Chiếm 1% tất cả u tinh hoàn.
– Thường gặp tuổi 20-40.
– Hình ảnh siêu âm: khối đặc, phản âm kém, giới hạn rõ đôi khi có phản âm dày bên trong. Điển hình có vỏ bao tăng âm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
* Nang mào tinh hoàn
– U nang tinh dịch (Spermatocele) thường gặp hơn các kén dịch mào tinh. Có sự khác nhau về chất chứa bên trong của 2 loại này. Thường thứ phát sau viêm mào tinh và chấn thương.
– Hình ảnh siêu âm biểu hiện các khối trống âm, kèm tăng âm phía sau, thường dạng tròn, dịch bên trong đồng nhất, có thể dạng múi hoặc có vách. U nang tinh dịch thường gặp ở đầu mào tinh, kén mào tinh xuất hiện dọc theo thân và đuôi mào tinh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
2. Apxe tinh hoàn
– Thường là biến chứng viêm tinh hoàn – mào tinh, u hoại tử hoặc nhiễm trùng.
– Hình ảnh siêu âm: tinh hoàn lớn, chứa một khối với phản âm kém hoặc hoặc hỗn hợp, có thể kèm bóng khí.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
3. Nhồi máu tinh hoàn
– Thứ phát sau chấn thương, xoắn tinh hoàn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng đông máu, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn…Nhồi máu tinh hoàn tự phát hiếm gặp.
– Hình ảnh siêu âm thay đổ tùy theo thời gian nhồi máu.
+ Giai đoạn đầu: vùng nhối máu biểu hiện tổn thương khu trú, giảm âm hoặc tổn thương giảm âm lan tỏa trên tinh hoàn kích thước bình thường. Doppler không có tín hiệu mạch. Giai đoạn này khó chẩn đoán phân biệt với u tân sinh.
+ Giai đoạn sau: khối giảm âm nhồi máu thu nhỏ kích thước, cấu trúc âm tăng do xơ hóa và vôi hóa do loạn dưỡng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
4. Mảnh sót thượng thận
– Mảnh sót tuyến thượng thận (Adrenal rest) biểu hiện khối u trong tinh hoàn, tinh hoàn to, dậy thì sớm.
– Nguồn gốc từ tế bào vỏ thượng thận lạc chỗ xâm nhập mô sinh dục ở bào thai. Chúng tạo ra những khối u đáp ứng với tình trạng tăng ACTH do tăng sản thượng thận bẩm sinh và hội chứng Cushing.
– Siêu âm thấy nhiều tổn thương trống âm, đôi khi có bóng cản. Nhiều mảnh sót tuyến thượng thận có tuần hoàn với nhiều mạch máu vùng ngoại biên hướng tâm dạng nan hoa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
5. Vi vôi hóa tinh hoàn
– Sỏi nhỏ tinh hoàn (Testicular microlithiasis) là tình trạng tương đối ít phổ biến có sự lắng đọng vôi hóa nhỏ, nhiều cả 2 tinh hoàn.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu là có 5 sỏi nhỏ trong một tinh hoàn, trong phần lớn các trường hợp, sỏi nhỏ tinh hoàn là 2 bên.
– Sỏi nhỏ tinh hoàn gặp lên đến 0.6% bệnh nhân được siêu âm tinh hoàn.
– Vôi hóa có thể thấy trong nhu mô tinh hoàn, trên bề mặt tinh hoàn hoặc nằm tự do trong dịch xen kẽ giữa các lớp của màng tinh hoàn.
– Vôi hóa to trơn láng không kèm khối u mô mềm gợi ý u tế bào Sertoli tế bào lớn.
– Vôi hóa rải rác có thể gặp trong lao, giun chỉ, sẹo từ tế bào mầm thoái triển hoặc chấn thương.
– Nốt vôi hóa lan tỏa trong tinh hoàn do các nốt vôi hóa trong ống sinh tinh, là kết quả quá trình vôi hóa các thể giống thể tinh bột.
– Hình ảnh siêu âm nhiều ổ 1-3mm, tăng âm, lan tỏa rải rác trong nhu mô tinh hoàn, hiếm khi kèm bóng cản, đôi khi thấy hình đuôi sao chổi, có thể xảy ra ở cả hai bên tinh hoàn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Nốt vôi hóa riêng lẻ: ít hơn năm nốt vôi hóa trong mỗi tinh hoàn, có thể lành tính liên quan tới viêm nhiễm, gralunoma hoặc mạch máu.
– Vôi hóa ngoài tinh hoàn: phát sinh từ bề mặt màng ngoài tinh và có thể bong ra di chuyển giữa hai lớp của màng này. Nguyên nhân có thể do viêm màng ngoài tinh, xoắn mấu phụ tinh hoàn hoặc mào tinh. Thường gặp kèm tràn dịch màng ngoài tinh.
6. U dạng tuyến mào tinh
– U dạng tuyến mào tinh (Adenomatoid) là u hay gặp nhất của mào tinh.
– Tuổi mắc bệnh thường ở thập niên 30 đến 40.
– Khối dạng đặc ranh giới rõ, kích thước vài mm tới vài cm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
IV. Bệnh lý ngoài tinh hoàn
1. Tràn dịch màng tinh hoàn
– Tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele / hematocele / pyocele)
– Bìu bình thường chứa vài ml thanh dịch nằm giữa các lớp của màng tinh hoàn.
– Dịch màng ngoài tinh là tình trạng lắng đọng thanh dịch nhiều hơn mức bình thường
– Nguyên nhân: bẩm sinh do đóng không hoàn toàn của ống phúc tinh mạc gây ra sự tồn tại nối thông giữa túi cùng bìu và khoang phúc mạc, thường ở trẻ < 18 tháng tuổi. Mắc phải: chấn thương, khối u, viêm mào tinh – tinh hoàn, xoắn tinh hoàn
– Hình ảnh siêu âm biểu hiện cấu trúc trống âm dạng dịch bao xung quanh tình hoàn chủ yếu mặt trước bên. Một số trường hợp có thể gặp mức lắng đọng dịch – dịch do các tinh thể fibrin và mỡ, di chuyển tự do trong vùng tràn dịch. Trường hợp tụ mủ do vỡ apxe vào khoang màng ngoài tinh, có thể có vách bên trong lớp tụ dịch, có thể kèm theo hình ảnh tăng âm kèm bóng lưng bẩn của khí.
– Tràn máu và tụ mủ tinh mạc ít gặp hơn tràn dịch, thường có vách bên trong và tạo thùy. Dày da bìu và vôi hóa có thể gặp trong trường hợp mạn tính.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
2. Giãn tĩnh mạch tinh
– Là sự giãn bất thường, ngoằn ngoèo và dài của đám rối tĩnh mạch hình dây leo phía sau của tinh hoàn, đi cùng với mào tinh hoàn và ống dẫn tinh trong thừng tinh.
– Đường kính của tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch hình dây leo bình thường 0.5-1.5mm, với tĩnh mạch dẫn lưu có thể giãn tới 2mm.
– Phân loại:
+ Nguyên phát: thường do suy van tĩnh mạch thừng tinh gây trào ngược, thường gặp ở đàn ông vô sinh. 98% giãn loại này ở bên trái do dẫn lưu tĩnh mạch tinh trái đổ về tĩnh mạch thận trái thường dài hơn bên phải. Các búi giãn tĩnh mạch thường nổi rõ khi bệnh nhân đứng hoặc làm nghiệm pháp Valsalva hoặc có thể xẹp khi bệnh nhân nằm ngửa. Giãn nguyên phát hai bên chiếm 70% các trường hợp.
+ Thứ phát: do tăng áp lực trong tĩnh mạch thừng tinh hoặc các nhánh do nguyên nhân như thận ứ nước nặng, gan to, khối ổ bụng chèn ép. Hình ảnh giãn tĩnh mạch thứ phát thường không bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế.
– Lâm sàng: sờ thấy thừng tinh và mào tinh lộn xộn, ấn xẹp và to lên ở tư thế đứng.
– Hình ảnh siêu âm:
+ Biểu hiện các cấu trúc trống âm dạng hình ống, đường kính > 2mm, thường nằm gần cực trên tinh hoàn và đầu mào tinh.
+ Khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc chuyển tư thế đứng: đường kính tĩnh mạch phải tăng ít nhất > 1mm, có dòng trào ngược. Sóng đảo chiều > 500ms.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
+ Phân biệt ứ dịch tinh (Spermacocele): khó ấn xẹp khi sử dụng nghiệm pháp ấn đầu dò, không có tín hiệu Doppler.
– Phân loại Sarteschi
+ Độ 1: Có dòng trào ngược của thừng tinh đoạn ống bẹn khi làm nghiệm pháp Valsava.
+ Độ 2: Tư thế đứng có giãn và dòng trào ngược (nghiệm pháp Valsava) ở cực trên tinh hoàn.
+ Độ 3: Tư thế đứng có giãn và dòng trào ngược (nghiệm pháp Valsava) cả cực trên và cực dưới tinh hoàn.
+ Độ 4: Giãn và có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsava ở tư thế nằm.
+ Độ 5: Giãn, có dòng trào ngược ngay cả không làm nghiệm pháp Valsava.
V. Bệnh lý cấp cứu
1. Thoát vị bẹn bìu
– Cấu trúc thoát vị có thể là ruột non, đại tràng hoặc mạc nối
– Sự hiện diện của quai ruột trong túi thoát vị có thể được khẳng định bằng sự có mặt của các van hồi quy trên thành ruột và hình ảnh nhu động ruột.
– Cấu trúc tăng âm mạnh trong bìu có thể do thành phần mạc nối trong tổ chức thoát vị hoặc do khối u chứa mỡ => chẩn đoán phân biệt.
– Xác định cổ túi thoát vị vùng ống bẹn, đánh giá mức độ rộng hoặc hẹp của cổ túi => tiên lượng nguy cơ nghẹt.
– Khi các quai ruột trong bìu giãn, nhu động khó đánh giá => hình ảnh khí với tăng cường âm mạnh kèm bóng lưng bẩn => Chẩn đoán phân biệt với khí trong bìu do các apxe từ ổ bụng có vi khuẩn sinh hơi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Xem bài “Thoát vị thành bụng”
2. Xoắn tinh hoàn
– Phân loại:
+ Xoắn trong bao: là loại thường gặp nhất, xảy ra hầu hết ở tuổi dậy thì. Xoắn này do chỗ treo bất thường của tinh hoàn bằng một cuống dài của thừng tinh.
+ Xoắn ngoài bao: thường xảy ra ở trẻ sơ sinh do tính di động của toàn bộ màng tinh hoàn tạo xoắn tinh hoàn và lớp bao ngang vòng ngoài.
– Lâm sàng: biểu hiện đau dữ dội vùng bìu, nôn hoặc buồn nôn, thăm khám nhấc bìu lên không thấy đau => phân biệt với viêm tinh hoàn nhấc bìu lên sẽ đỡ đau. Tinh hoàn lên cao, có thể nằm ngang, ít di động. Tinh hoàn to hơn bên đối diện.
– Giai đoạn cấp tính trong 1-6h: tinh hoàn tăng kích thước, cấu trúc âm không đồng nhất và giảm âm hơn so với tinh hoàn đối diện. Có thể tăng kích thước mào tinh, âm không đều, có nốt tăng hoặc giảm âm trong mào tinh. Ít gặp hơn là kích thước tinh hoàn bình thường, cấu trúc âm có thể tăng do hoại tử, chảy máu.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Giai đoạn bán cấp (1-10 ngày): trong 5 ngày đầu tinh hoàn vẫn tăng kích thước, giảm âm sau đó các dấu hiệu trên giảm dần trong các ngày tiếp theo. Mào tinh hoàn vẫn tăng kích thước, cấu trúc âm tăng âm. Có thể kèm theo tràn dịch màng tinh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Siêu âm Doppler:
+ Hình ảnh cuống xoắn. Dấu hiệu xoáy nước tại cuống xoắn.
+ Xoắn hoàn toàn: không thấy tín hiệu mạch tại mào tinh và tinh hoàn.
+ Xoắn không hoàn toàn: giảm tưới máu tinh hoàn và mào tinh, tín hiệu dòng chảy giảm, RI > 0.75.
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
=> Case lâm sàng 14:
=> Case lâm sàng 15:
=> Case lâm sàng 16:
=> Case lâm sàng 17:
=> Case lâm sàng 18:
=> Case lâm sàng 19: Videos
3. Xoắn mấu phụ tinh hoàn
– Mấu phụ tinh hoàn (appendix testis) là di tích ống tuyến Muller, nằm ở cực trên tinh hoàn hoặc giữa tinh hoàn và mào tinh và dính vào màng bao tinh mạc.
– Mấu phụ mào tinh (epididymal appendix) – di tích ống wolff, dính vào đầu mào tinh bởi cuống dài 1-12mm.
– Cả hai loại mấu phụ đều có cuống, nên có thể bị xoắn.
– Xoắn mấu phụ tinh hoàn, nguyên nhân thường gặp nhất gây đau vùng bìu cấp ở trẻ tiền dậy thì, với tần suất 26-67%.
– Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng tương tự xoắn tinh hoàn hay viêm tinh hoàn mào tinh, nhưng thường không có buồn nôn hay nôn.
– Dấu hiệu lâm sàng điển hình: điểm đau nhất ở cực trên tinh hoàn, khối cạnh tinh hoàn chắc tròn, nhỏ, di động, đau và thường kèm đốm màu xanh nhạt ở da bìu (Blue dot sign).
– Hầu hết mấu phụ xoắn đều teo, triệu chứng biến mất với điều trị hỗ trợ (nghỉ ngơi, giảm đau, chườm lạnh). Mấu phụ xoắn sẽ nhồi máu hoại tử, đứt cuống và vôi hóa, tạo sỏi vùng bìu. Ngoại khoa chỉ thực hiện khi triệu chứng còn kéo dài hoặc không loại trừ được xoắn tinh hoàn.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Kích thước bình thường mấu phụ ≤ 4 mm. Kích thước > 6 mm => Xoắn
+ Bình thường mấu phụ hình bầu dục, khi xoắn => hình cầu do phù nề.
+ Xoắn < 24 giờ: Hồi âm kém kèm những đốm hồi âm dày
+ Xoắn > 24 giờ: Hồi âm thay đổi (kém, đồng hồi âm, hoặc hồi âm dày).
+ Doppler: Không tưới máu mấu phụ + Phản ứng tăng tưới máu quanh mấu phụ.
+ Thường thấy phản ứng tràn màng tinh và dày phù nề da bìu.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Clips xoắn mấu phụ:
4. Viêm mào tinh – tinh hoàn
(Epididymitis / Edpdidmo-orchitis)
– Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn là tổn thương cấp tính ở bìu thường gặp nhất ở người trưởng thành. Thường thứ phát sau nhiễm khuẩn tiết niệu thấp, nhiễm khuẩn huyết hoặc sau chấn thương.
– Lâm sàng: sưng đau vùng bìu, đau tăng nhanh sau 1-2 ngày, sờ nắn đau tăng, nhấc tinh hoàn lên sẽ giảm đau (phân biệt xoắn tinh hoàn).
– Viêm mào tinh hoàn:
+ Mào tinh hoàn tăng kích thước, thường gặp ở đầu mào tinh, cấu trúc giảm âm, mật độ âm thô không đều do hiện tượng phù và chảy máu.
+ Dịch màng ngoài tinh thường gặp.
+ Doppler có tăng sinh mạch trong mào tinh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– Viêm tinh hoàn / mào tinh:
+ Xâm lấn trực tiếp từ tổn thương viêm mào tinh hoàn tới tinh hoàn gặp trong 20% gọi là viêm mào tinh – tinh hoàn.
+ Tinh hoàn bị ảnh hưởng có thể viêm khu trú hoặc lan tỏa.
+ Đặc trưng của viêm tinh hoàn khu trú là vùng tinh hoàn có phản âm kém nằm cạnh mào tinh hoàn sưng to.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
– Viêm tinh hoàn:
+ Tổn thương viêm tinh hoàn đơn độc thường hiếm.
+ Tổn thương tinh hoàn có thể khu trú hoặc lan tỏa, cấu trúc âm thường giảm, tinh hoàn tăng kích thước.
+ Doppler có tăng sinh mạch trong tinh hoàn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Biến chứng: hậu quả của thiếu máu kèm theo viêm mào tinh hoàn, tinh hoàn có thể tạo nguy cơ apxe tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn – mào tinh hoại thư lan tỏa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
– Thâm nhiễm mỡ, phù nề tổ chức mô mềm, apxe tổ chức mô mềm xung quanh.
=> Case lâm sàng 1:
– Tổn thương thừng tinh phối hợp: viêm, apxe
– Viêm mào tinh hoàn mạn: thường trên bệnh nhân viêm mào tinh hoàn cấp không được điều trị triệt để. Siêu âm biểu hiện hình ảnh dày của lớp màng trắng, mào tinh bờ không đều. Vôi hóa màng trắng hoặc mào tinh. Tổn thương viêm khu trú tinh hoàn có thể biểu hiện tương tự khối u, nếu lan tỏa sẽ gây tinh hoàn to, bờ không đều, giảm âm lan tỏa.
5. Chấn thương tinh hoàn
– Khoảng 90% chấn thương tinh hoàn có thể hồi phục nếu được phẫu thuật trong 72h sau chấn thương. Chẩn đoán thường khó do việc đau và sưng tinh hoàn gây hạn chế thăm khám.
– Hình thái tổn thương:
+ Đụng dập, phù nề tổ chức dưới da.
+ Tụ máu màng tinh hoàn
+ Tụ máu trong tinh hoàn: ổ tụ máu khu trú hoặc lan tỏa, tăng hoặc giảm âm tùy thuộc giai đoạn khối máu tụ.
=> Case lâm sàng 1:
+ Vỡ tinh hoàn: Gián đoạn bờ tinh hoàn hoặc đường vỡ trong nhu mô
– Hình ảnh siêu âm biểu hiện các khối đụng dập tụ máu khu trú trong tinh hoàn hoặc lan tỏa, có thể tăng hoặc giảm âm do hiện tượng chảy máu hoặc nhồi máu.
– Có thể gặp chảy máu hoặc khối máu tụ khoang màng ngoài tinh. Có thể thấy đường vỡ tinh hoàn. Bờ tinh hoàn thường không đều.
– Mào tinh hoàn có thể tụ máu hoặc tách rời khỏi tinh hoàn.
– Thừng tinh hay gặp khối máu tụ
– Doppler có thể thấy sự giảm tưới máu.
=> Case lâm sàng 1
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
6. Tinh hoàn lạc chỗ
– Tinh hoàn ẩn (Undescended testicle) hoặc tinh hoàn lạc chỗ (Cryptorchidism) là tinh hoàn không di chuyển vào vị trí thích hợp của nó trong túi da treo phía sau dương vật (bìu) trước khi bé trai sinh ra.
– Tinh hoàn bắt đầu quá trình di chuyển từ ống bẹn xuống bìu vào khoảng tuần 36 thai kỳ. Dây chằng bìu trải từ cực dưới tinh hoàn đến bìu và hướng dẫn tinh hoàn trong lộ trình di chuyển xuống, bình thường hoàn tất vào lúc sinh ra.
– 3,5% bé trai nặng hơn 2.5kg có một tinh hoàn không xuống, 10-25% trường hợp này xảy ra hai bên => con số này giảm 0,8% sau khoảng 1 năm tuổi. Tỷ lệ lạc chỗ tăng lên với trẻ thiểu dưỡng, có thể 100% ở trẻ < 1kg.
– Vị trí tinh hoàn lạc chỗ: có thể gặp bất kỳ vị trí nào dọc theo đường di chuyển của tinh hoàn từ sau phúc mạc tới bìu. 80% có thể sờ thấy nằm ở vị trí ống bẹn. Xác định tinh hoàn ẩn rất quan trọng để ngăn ngừa hai biến chứng tiềm ẩn là vô sinh và ung thư. Tinh hoàn không xuống có nguy cơ biến đổi ác tính cao hơn 48 lần so với bình thường.
– Tinh hoàn ẩn thường nhỏ hơn và giảm nhẹ phản âm so với tinh hoàn bình thường. Có thể nhầm tinh hoàn ẩn với một hạch kích thước lớn.
Tài liệu tham khảo
* Diagnostic Ultrasound – Carol Rumack Stephanie Wilson J. William Charboneau Deborah Levine
* Testicular Tumors: What Radiologists Need to Know—Differential Diagnosis, Staging, and Management – Courtney Coursey Moreno, MD William C. Small, MD
* Ultrasonography of the scrotum in adults – Anna L. Kühn, Eduardo Scortegagna, Kristina M. Nowitzki
* Spermatic cord: the largely forgotten with much to say – A. P. Solano Romero, E. Parlorio de Andrés, A. Blanco Barrio
* Approach to ultrasound of paediatric scrotal masses – J. C. M. Sitt, J. Abrigo, J. W. L. Yu
* Ultrasound evaluation of Scrotal pathology – C. Costa, M. Horta; Lisbon/PT
* Acute scrotum on US: a useful and practical guide for residents on call – M. D. M. Cordon Holzknecht
* US features of scrotal disorders: A pictorial essay – J. Saad
* Ultrasounds findings of acute male genitourinary pathology – M. Roquette Mateos
* Ultrasonography of pediatric scrotal masses – F.-E. BADI, A. O. DJIDDA, D. LAOUDIYI, K. Chbani, S. Salam, L. OUZIDANE; CASABLANCA/MA
* Ultrasound of the scrotum: what the radiologist needs to know – R. Ribeiro, A. E. A. G. Costa, M. Faustino; Vila Franca de Xira/PT
* Applied scrotal ultrasound anatomy and pathology:a pictorial review – S. Santos Magadán
* Scrotal ultrasound: A pictorial review of anatomical variants and pathologies – F. Bayam
* Scrotal ultrasound: a challenge for the radiologist – F. Cabrera Canal
* Acute scrotum in adults in the emergency department : Ultrasound findings – K. Melaki, V. Mellou, I. Antonakou, D. D. Cokkinos, I. kalogeropoulos; ATHENS/GR
* Diagnostic Accuracy of the “Extratesticular Mass Sign” in Partial and Intermittent Testicular Torsions – L. Rivera Valladares
* Testicular mimickers… not everything is malignant – R. Giovanetti González
* Doppler ultrasound. Key findings in testicular torsion – C. P. rincon
* Benign Extra testicular pathologies. A pictorial ultrasound overview – N. Poole, C. Chinake, E. Simpson, J. Richenberg, F. Cuthbert; Brighton/UK
* Radiological features of acute testicular pain – P. Anand
* Acute Scrotum Syndrome: Anatomy, differential diagnosis and radiological findings – A. P. Quispe Mauricio
* Testicular tumors: ultrasound diagnosis – S. Gallego García
* Role of radiological imaging in diagnosis of scrotal swellings – A. yousaf
* Ultrasounds findings of acute male genitourinary pathology – M. Roquette Mateos
* Pictorial Review: Sonographic Findings of Scrotal Emergencies – L. R. Rodriguez-Ortiz
* Imaging of Pediatric Testicular and Para-Testicular Tumors: A Pictural Review – Anne-Laure Hermann
* Ultrasound of the scrotum: what the radiologist needs to know – R. Ribeiro, A. E. A. G. Costa, M. Faustino; Vila Franca de Xira/PT
* Oddballs in balls and when to kick them out – ultrasonography of rare scrotal tumors – J. Grzelja, M. Simunovic, M. Mursic, S. Dobrota, I. Sjekavica; Zagreb/HR
