I. Đại cương
– Bướu giáp chìm sau xương ức (Substernal goiter – retrosternal goiter), bướu giáp chìm trong lồng ngực (intrathoracic goiter) hay còn gọi là bướu giáp thòng (Goitre plongeant) là một bệnh lý lâm sàng đặc biệt của một khối u ở vùng trung thất trên.
– Bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-20%) trong các trường hợp bướu giáp. Bướu biểu hiện như một khối choán chỗ vùng trung thất trước, phần lớn các trường hợp có thể sờ thấy một tuyến giáp phì đại vùng cổ.
– Bướu giáp thòng dùng để chỉ phần bướu giáp to trên 50% khối giáp chìm sâu dưới hõm ức, nghĩa là vượt quá giới hạn đốt sống ngực 4. Để ước lượng cụ thể, một bướu giáp thể nhân hay lan tỏa, to, chìm xuống trên 3cm dưới hõm ức được xem như bướu giáp thòng.
– Chiếm 1% u trung thất. Bản chất mô học bướu giáp thòng hầu hết là phình giáp keo hoặc phình giáp mô tuyến (Adenomatous goiter). Chỉ có 3-6% là ác tính. Bướu giáp thòng được nuôi bởi động mạch giáp dưới.
– Lâm sàng: khó thở, khàn giọng, khó nuốt, thậm chí là hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
– Nguyên nhân:
+ Thứ phát (98%): là hậu quả của sự lớn dần và di chuyển xuống trung thất. Áp suất âm trong trung thất kéo khối giáp xuống trung thất.
+ Nguyên phát: bướu giáp lạc chỗ (intrathoracic aberrant thyroid), nằm hoàn toàn trong lồng ngực, không liên quan với cấu trúc tuyến giáp vùng cổ, còn gọi là bướu giáp chìm thật sự trong trung thất. Đươc nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch mách riêng (ĐM vú trong, ĐM vô danh, ĐM chủ ngực).
II. Giải phẫu
1. Phân chia trung thất
– Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sau xương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực của lồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành.
* Phân chia theo phẫu thuật (Thomas. W. Shields)
– Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
– Trung thất giữa: giới hạn giữa trung thất trước và sau.
– Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.
– Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3 tầng trên, giữa, dưới bởi 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai động mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.
* Phân chia theo giải phẫu
– Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước.
– Trung thất trước: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.
– Trung thất giữa: khoang chứa màng ngoài tim và tim.
– Trung thất sau: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.
* Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)
– Khoang trước mạch máu:
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
+ Thành phần: tuyến ức, tổ chức mỡ, hạch bạch huyết, tĩnh mạch cánh tay đầu.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tuyến ức, u tế bào mầm, lymphoma, di căn hạch, bướu giáp thòng.
– Khoang tạng:
+ Giới hạn phía trước là khoang trước mạch máu, giới hạn phía sau bởi đường thẳng về phía sau cột sống, cách bờ trước cột sống 1cm.
+ Thành phần: tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, ống ngực, khí phế quản, thực quản, hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản, bệnh lý thực quản, nang đôi (nang màng tim, nang phế quản), bệnh lý hạch.
– Khoang cạnh cột sống:
+ Giới hạn phía trước bởi khoang tạng.
+ Thành phần: cột sống ngực, mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp: khối u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng cột sống, chấn thương cột sống, tạo máu ngoài tủy.
2. Khối u trung thất
III. Chẩn đoán x-quang
– Hình ảnh khối mờ trung thất làm rộng trung thất trên, đồng nhất dạng đặc, giới hạn rõ, thường nằm lệch bên phải.
– Không có hình ảnh phế quản chứa khí.
– Tạo góc tù với trung thất.
– Nếu bướu to có thể phát hiện dấu hiệu đè ép, đẩy lệch khí quản hoặc thực quản (qua phim chụp cản quang) sang bên đối diện.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Dấu hiệu cổ ngực (Cervico thoracic sign)
– Dấu hiệu cổ ngực (Cervico – Thoracic Sign) là một biến thể của dấu hiệu xóa bờ, giúp nhận biết một cấu trúc thuộc trung thất trước hay trung thất sau.
– Theo giải phẫu, bờ trên của trung thất trước kết thúc ngang mức xương đòn. Do vậy, bờ trên một bóng mờ trung thất không rõ hoặc biến mất trên mức xương đòn thì có nghĩa là bóng mờ nằm một phần ở cổ (do bị xóa bờ bởi phần mềm vùng cổ), một phần nằm ở trung thất trước. Cervico-thoracic sign (+). Hay gặp nhất là bướu giáp chìm sau xương ức.
=> Case lâm sàng 1:
– Theo giải phẫu, phần đỉnh phổi phía trung thất sau nằm cao hơn xương đòn. Do đó, nếu bóng mờ còn thấy rõ bờ trên mức xương đòn chứng tỏ nó vẫn được bao quanh bởi khí của phổi nghĩa là nó nằm ở phần phổi cao hơn xương đòn => trung thất sau, đỉnh phổi phía sau hoặc màng phổi phía sau. Cervico-thoracic sign (-).
=> Case lâm sàng 1:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Đặc điểm hình ảnh
– Khối bờ rõ, có sự liên tục với bướu giáp ở cổ.
– Đậm độ cao trước tiêm, lớn hơn đậm độ của cơ bên cạnh, bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm.
– Vôi hóa dạng lấm tấm hoặc dạng đường cong (62%).
– Thường nằm sau các mạch máu lớn và cung động mạch chủ (trung thất trên + trung thất giữa).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
* Phân loại
– Loại A: bướp giáp thòng hình chóp với đỉnh hướng xuống dưới.
– Loại B: bướu hình chóp với đỉnh hướng lên trên.
– Loại C: bướu có cổ hoặc cuống hẹp.
– Loại D: bướu lạc chỗ, nguyên phát trong lồng ngực, không phẫu thuật trước đó, nằm ở trung thất trước.
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Intrathoracic Goiter – James J. McCort, M.D.Boston, Mass
* Rare mediastinal masses: Imaging aspects – S. Hantous-Zannad, H. Mhalla, A. Zidi
* ITMIG classification of mediastinal anatomy: exposure through augmented reality – M. F. Tapia, D. Hasson, J. Alegria; Santiago/CL, Santiago de Chile/CL
* Mediastinal masses: A Systematic Approach to Differential Diagnosis – S. ABU ARIF, V. Helbo Jensen; Herning/DK
* Approach to Management of the Patient with Primary or Secondary Intrathoracic Goiter – Laszlo Hegedüs, Steen J. Bonnema
* RETROSTERNAL GOITRES: A PRACTICAL CLASSIFICATION – I.T. Cvasciuc, S. Fraser and M. Lansdown
* Intrathoracic mediastinal thyroid goiter: imaging manifestations – J A Buckley, P Stark
* CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach – Giuseppe Mercante, Enrico Gabrielli, Corrado Pedroni, Debora Formisano
* Imaging findings of lesions in the middle and posterior mediastinum – Yoshiyuki Ozawa, Marehiko Hiroshima, Hiroyuki Maki
