I. Đại cương
– Những chấn thương mạnh vào ổ bụng, làm áp lực ổ bụng tăng cao, đẩy cơ hoành lên cao làm giãn và gây vỡ.
– Cơ hoành thường vị vỡ bên trái (84%), nhiều hơn bên phải (16%). Gan được xem như một lá chắn bảo vệ cơ hoành. Trong chấn thương ngực kín, đường vỡ cơ hoành thường lớn hơn trong vết thương.
– Vị trí vỡ phổ biến nhất là mặt sau giữa cơ thắt lưng và cơ liên sườn. Đường vỡ cơ hoành thường dừng lại cách 5-10cm ở chỗ bám của cơ hoành vào sườn.
– 3 loại đường rách cơ hoành: hướng tâm, rách ngang và rách ngoại vi.
– Nếu lỗ tổn thương cơ hoành lớn và ở bên trái thì dễ thoát vị các tạng ổ bụng vào lồng ngực (dạ dày, đại tràng, thùy trái gan, tiểu tràng). Sở dĩ dễ thoát vị lên lồng ngực là do áp lực âm tính của khoang màng phổi và do sức căng thường xuyên của ổ bụng.
– Nếu lỗ thủng lớn ở bên phải, thì có khi toàn bộ gan thoát vị lên lồng ngực, phổi bị chèn ép mạnh trung thất bị đẩy lệch sang đối diện. Bệnh nhân thường sốc nặng và dễ tử vong.
– Rất hiếm gặp vỡ cơ hoành cả hai bên.
– Cần phân biệt vỡ cơ hoành hoàn toàn và vỡ dưới phúc mạc. Nếu vỡ cơ hoành hoàn toàn thì lá thành màng phổi, phúc mạc và cơ hoành đều bị vỡ. Nếu vỡ cơ hoành dưới phúc mạc thì phúc mạc vẫn còn nguyên vẹn, khi đó các tạng thoát vị lên lồng ngực sẽ nằm trong một túi phúc mạc nên còn gọi là sổ bụng cơ hoành.
* Giải phẫu đại thể
– Cơ hoành là một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm hai phần: phần cơ ngoại vi bám vào bờ dưới lồng ngực và phần cân ở trung tâm.
– Các sợi cơ xếp thành 3 phần:
+ Phần cốt sống: bám vào các trụ cơ hoành và các dây chằng cung. Trụ phải bám vào mặt trước của thân 3 đốt sống thắt lưng trên cùng và các đĩa gian đốt sống. Trụ trái chỉ bám vào 2 đốt sống thắt lưng trên cùng.
+ Phần sườn: bám vào mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối cùng.
+ Phần ức: bao gồm 2 dải cơ nhỏ bám vào mặt sau mũi ức.
– Ở trung tâm gân cơ hoành (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá và dính một phần với mặt dưới ngoại tâm mạc.
– Cơ hoành có 3 lỗ chính:
+ Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12): có động mạch chủ bụng, ống ngực và tĩnh mạch đơn đi qua.
+ Lỗ thực quản (ngang mức N10): ngoài thực quản nằm giữa các sợi cơ của trục phải cơ hoành còn có các nhánh động mạch và tĩnh mạch vị trái và 2 thần kinh 10 đi qua.
+ Lỗ tĩnh mạch chủ dưới (ngang mức N8): nằm ở trung tâm gân cơ hoành. Trong lỗ này có dây thần kinh hoành phải đi qua.
* Giải phẫu CLVT
II. Chẩn đoán x-quang
– Nguyên nhân chấn thương kín do tại nạn giao thông, lao động
– Nguyên nhân xuyên thấu: dao dâm, đạn bắn
– Vỡ cơ hoành thường gặp bên trái, chiếm khoảng 68.5%
* Hình ảnh X-Quang:
+ Hình ảnh tùy thuộc vị trí, kích thước đường vỡ và thành phần thoát vị
+ Hình ảnh vòm hoành đẩy cao, ranh giới không rõ.
+ Thoát vị phía bên trái thường tạo bóng mờ đậm độ không đồng nhất do hiện diện khí dịch trong các quai ruột
+ Nếu thoát vị lớn có thể gây hiệu ứng đè đẩy trung thất.
+ Có thể nhìn thấy ống sonde dạ dày nằm ở phía trên cơ hoành.
+ Dấu hiệu kèm theo: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
+ Thoát vị bên phải với thành phần là gan đôi khi chỉ biểu hiện hình ảnh lồi khu trú vòm hoành.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
+ Đôi khi khó phân biệt liệt cơ hoành hay nhão hoành bẩm sinh (Congennital Diaphragmatic eventration): thường có vòm hoành cong lồi.
=> Case lâm sàng 1:
III. Chẩn đoán CLVT
* Dấu hiệu gián tiếp
– Tổn thương phổi: đụng dập nhu mô, tràn dịch – tràn khí màng phổi.
– Tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
– Gãy xương sườn, xương ức, xương cột sống…
– Tổn thương tạng ổ bụng
* Thoát vị tạng ổ bụng
– Các tạng ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực.
* Dày cơ hoành
– Dày cơ hoành so với bên đối diện do đụng dập xuất huyết hoặc co rút sau rách cơ hoành.
* Mất liên tục cơ hoành
+ Đây là dấu hiệu thường gặp nhất được quan sát trong thoát vị hoành do chấn thương do vật tù.
+ Các khiếm khuyết có thể ở trung tâm hoặc ngoại vi.
+ Qua vết rách cơ hoành các cấu trúc trong ổ bụng thoát vị lên lồng ngực.
+ Đánh giá tốt nhất trên hướng cắt Coronal và Sagittal.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
* Dấu hiệu dấu phẩy
– Dấu hiệu cơ hoành đung đưa (Dangling Diaphragm sign) hay dấu hiệu dấy phẩy: Bờ tự do của cơ hoành bị rách cuốn vào trong, có hình dấu phẩy.
* Dấu hiệu cổ áo
– Dấu hiệu cổ áo (Collar sign) hay dấu hiệu đồng hồ cát – hourglass sign
– Tạng thoát vị bị thắt eo tại vị trí vỡ vòm hoành.
– Dấu cổ áo thường được quan sát tốt hơn trên hình sagittal và coronal.
* Dịch tiếp xúc tạng thoát vị
– Sau chấn thương vỡ cơ hoành có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi. Tạng thoát vị có thể tiếp xúc với dịch này.
* Dấu hiệu tạng lệ thuộc
+ Dấu hiệu tạng lệ thuộc (Dependent viscera sign)
+ Bình thường: ở bên phải, 1/3 trên của gan thường không tiếp xúc với thành ngực sau khi cơ hoành còn nguyên vẹn. Ở bên trái, dạ dày và các quai ruột nằm trước lách thường không tiếp xúc với thành ngực sau.
+ Trong các trường hợp vỡ cơ hoành do chấn thương, việc mất sự nâng đỡ của cơ hoành ở phía sau khiến các tạng nằm sát các cung sau xương sườn theo trọng lực khi chụp CT tư thế nằm ngửa.
+ Ở bên phải: 1/3 trên gan tiếp xúc với các cung sườn phía sau và ở bên trái khi dạ dày và ruột tiếp xúc với cung sườn sau hoặc nằm phía sau lách.
+ Trong nghiên cứu công bố vào năm 2001, Bergin và cộng sự đã báo cáo dấu hiệu này hiện diện ở 90% bệnh nhân vỡ cơ hoành do chấn thương bụng kín. Trong loạt nghiên cứu này, dấu hiệu tạng lệ thuộc có độ nhạy 100% trong vỡ cơ hoành và 83% đối với chấn thương bên phải.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Diaphragmatic Injury: A Diagnostic Challenge – Sandrine Iochum, MD, Thomas Ludig, MD
* CT of Blunt Diaphragmatic Rupture – Amandine Desir, MD, and Benoît Ghaye, MD
* The “Dependent Viscera” Sign in CT Diagnosis of Blunt Traumatic Diaphragmatic Rupture – * Blunt traumatic diaphragmatic hernia: Pictorial review of CT signs – Ravinder Kaur, Anuj Prabhakar
* The diaphragm: Normal anatomy and pathology – J. C. Quintero Rivera, F. Cembellin, I. Guasch
* Blunt diaphragmatic injuries: imaging findings and possible pitfalls – M. Bonatti, F. Lombardo, N. Vezzali
* Diaphragmatic Injury in Emergency Radiology: A Case Based Review – Z. Jaleel, Z. AHMED, A. Al-Taie; Doha/QA
* Multiplanar 64-MDCT in the diagnostic evaluation of diaphragmatic injuries – N. Fotiadis, C. Patel, E. Magkanas
* Postraumatic diaphragmatic hernias – M. Garrido Blázquez, D. Vicente, J. Pereda
* Crossing the border: Blunt diaphragmatic rupture – M. Teixidor Viñas, N. Cañete, M. Febrer Febrer
* Diaphragmatic rupture and its complications following blunt trauma – Findings on helical CT – A. Prabhakar, R. Kaur, S. Kochar; Chandigarh/IN
* Imaging findings of blunt diaphragmatic rupture and delayed complications: A pictorial review – E. Parlorio de Andrés, E. Girela, M. Chans
* Traumatic injuries of the diaphragm: overview of imaging findings and diagnosis – Mark M. Hammer, Demetrios A. Raptis, Vincent M. Mellnick
* Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and penetrating injury – Ananya Panda, Atin Kumar, Shivanand Gamanagatti
* The Role of Computed Tomography in the Diagnostics of Diaphragmatic Injury After Blunt Thoraco-Abdominal Trauma – Agata Gmachowska, Ryszard Pacho, Agnieszka Anysz-Grodzicka
* Imaging of diaphragm injuries – Clint W Sliker
