I. Đại cương
– Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng với vị trí tương đối cố định, vì vậy mà nó dễ bị tổn thương-đứng thứ 2 trong chấn thương bụng nhưng lại gây tử vong cao nhất khi bị các vết thương bụng.
– Nguyên nhân thông thường nhất gây nên vết thương ở gan là chấn thương bụng kín gây ra bởi vật tù bởi tai nạn giao thông bằng motor trong hầu hết các trường hợp.
– Trong quá khứ, hầu hết những vết thương này được điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, y văn khẳng định rằng khoảng 86% vết thương của gan ngưng chảy máu trước thời gian thực hiện thăm dò bằng phẫu thuật và 67% ca mổ cho chấn thương bụng kín là không dùng vào việc điều trị.
– Kỹ thuật hình ảnh, đặc biệt là CT scan, đã có 1 tác động lớn đến điều trị cho bệnh nhân tổn thương gan và sử dụng những kỹ thuật này dẫn đến giảm đáng kể số bệnh nhân cần phẫu thuật và trải qua những ca mổ không mang tính điều trị.
II. Chẩn đoán x-quang
– Không đặc hiệu, có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp và tổn thương phối hợp:
+ Bóng mờ gan to ra.
+ Vòm hoành phải đẩy cao.
+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải.
+ Gãy xương sườn cuối bên phải.
+ Tràn dịch ổ bụng nếu số lượng nhiều biểu hiện mờ vùng thấp, mờ rãnh thành đại tràng.
III. Chẩn đoán siêu âm
* Đụng dập nhu mô
– Vùng nhu mô gan tăng hồi âm tương đối so với nhu mô xung quanh, sự tăng hồi âm này do fibrine và máu thoát ra ngoài lòng mạch và dập mô ở mức vi thể.
– Đôi khi nhận biết được đường rách nhu mô tạo nên hình ảnh chân chim.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Đường vỡ gan
– Tổn thương dạng đường hoặc hình chêm trong vùng nhu mô gan bị đụng dập, âm vang không đều.
– Sự mất liên tục bao gan, tương ứng vị trí này là đường rách nhu mô gan dạng hình chêm bờ nham nhở
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
* Máu tụ nhu mô
– Cấu trúc hồi âm thay đổi theo thời gian, lúc mời hình thành rỗng âm, với sự hiện diện hồi âm lợn cợn bên trong hoặc có thể đồng âm với nhu mô gan xung quanh.
– Vài giờ sau với sự hình thành cục máu đông và tổ chức hóa tạo hình ảnh một cấu trúc tăng hồi âm rõ
– Sau đó thì bắt đầu quá trình hóa lỏng từng phần để lại khối huyết thanh => khối dịch.
– Sau đó vài ngày hoặc vài tuần do sự hấp thụ dịch mà kích thước khối huyết thanh giảm dần hoặc biến mất hoàn toàn hoặc để lại di chứng là cấu trúc dạng nang hoặc vết sẹo xơ hóa tăng hồi âm mạnh, đôi khi là nốt vôi hóa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
* Máu tụ dưới bao
– Bao gan không bị rách mà chảy máu ở vùng dưới bao làm tách bao gan khỏi nhu mô gan.
– Khối máu tụ hình liềm nếu máu tụ ít, nếu khối máu tụ lớn đẩy nhu mô gan lõm vào phía trong, đẩy lồi vào gan ra phía ngoài tạo nên hình thấu kính 2 mặt lồi.
– Độ hồi âm của khối máu tụ thay đổi theo thời gian: rỗng âm ngay sau chấn thương để trở thành có âm và tăng âm vào khoảng 6h tương ứng với quá trình tạo thành cục máu đông và sau đó dần dần trở thành rỗn âm khi cục máu tan.
– Hiện tượng tái chảy máu ở khối máu tụ có thể gặp làm cho bên trong khối máu tụ tồn tại nhiều thành phần khác nhau
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Dấu hiệu gián tiếp
– Tràn máu ổ bụng, tùy số lượng nhiều hay ít mà đọng ở các khoang khác nhau: quanh gan, khoang gan thận (morison), quanh lách, khoang lách – thận, rãnh thành đại tràng, túi cùng douglas.
– Dịch máu không đồng nhất, có cặn tăng âm.
– Dịch khoang màng phổi.
=> Case lâm sàng:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Thâm nhiễm quanh TMC
– Thâm nhiễm quanh tĩnh mạch cửa (periportal infitration) thường gặp trong chấn thương gan do thoát mạch quanh tĩnh mạch cửa vì ứ trệ đường về của tĩnh mạch hoặc do giãn bạch mạch quanh tĩnh mạch cửa.
– Tổn thương biểu hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng quanh tĩnh mạch cửa.
* Tụ máu dưới bao
– Tổn thương dạng hình liềm nếu tụ máu ít hoặc hình thấu kính lồi hai mặt, bờ ngoài đều và kích thước thay đổi. Nhu mô ngay dưới khối máu tụ bị đè lõm xuống.
– Tỷ trọng khối máu tụ cũng thay đổi, lúc đầu tăng tỷ trọng tự nhiên 60-80HU, sau đó giảm tỷ trọng dần ở các ngày sau.
– Khối máu tụ thường không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, có thể thấy ổ chảy máu hoạt động trong khối máu tụ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Phân biệt tụ máu quanh gan: khối máu tụ quanh gan không đè ép nhu mô gan lân cận.
* Đụng dập nhu mô
– Vùng nhu mô đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, ranh giới không rõ, sau tiêm ngấm thuốc cản quang kém và không đều.
– Kích thước vùng đụng dập rất thay đổi có thể là một vùng giới hạn hoặc lan rộng chiếm một vùng tạng chấn thương.
– Trung tâm vùng đụng dập có thể chứa khối máu tụ và vùng này sẽ tăng tỷ trọng ngay sau khi bị chấn thương và thay đổi tỷ trọng theo thời gian phù hợp với thời gian hình thành và tan cục máu đông, trên các phim chụp trước tiêm cản quang.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Tụ máu nhu mô
– Khối máu tụ khu trú trong nhu mô, ranh giới rõ, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm 60-80HU, sau khi tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng.
– Thuốc cản quang có thể thoát vào vùng tụ máu sau tiêm => biểu hiện của tổn thương mạch đang chảy máu (Active Bleeding).
– Tỷ trọng khối máu tụ dần thay đổi theo thời gian. Đụng dập và tụ máu nhu mô thường phối hợp với nhau.
=> Case lâm sàng 1:
* Đường vỡ gan
– Là những tổn thương xé rách nhu mô, dạng dải giảm tỷ trọng, bờ đều hoặc không đều, không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang.
– Có thể một đường rách đơn thuần hoặc nhiều đường phức tạp. Rách nhu mô thường kèm tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô.
– Trong đường vỡ nhu mô có thể kèm khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc ổ thoát thuốc cản quang sau tiêm do tổn thương mạch máu (ổ chảy máu hoạt động).
– Đường vỡ rách bao gan gây tụ máu quanh gan, tràn máu ổ bụng với tỷ trọng dịch từ 60-80HU.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Nếu vỡ phân thùy I hoặc đường vỡ lan đến phần sau của hạ phân thùy VII, là vùng gan không có phúc mạc phủ, thường kèm tụ máu sau phúc mạc quanh tĩnh mạch chủ dưới và quanh tuyến thượng thận phải.
– Đường vỡ gan sâu lan đến rốn gan thường kèm theo tổn thương đường mật gây ổ tụ dịch mật hoặc mật thoát vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mật.
=> Phân biệt đường vỡ gan:
– Dây chằng tĩnh mạch
– Dây chằng liềm
– Ấn lõm cơ hoành vào bao gan
* Tổn thương mạch máu
– Chảy máu hoạt động (Active bleeding):
+ Là hiện tượng thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch.
+ Ổ chảy máu có thể khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, có tỷ trọng không chênh lệch quá 10HU so với tỷ trọng trong mạch máu kế cận hoặc động mạch chủ.
+ Ổ chảy máu thường tăng kích thước và tỷ trọng tăng dần ở thì muộn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Giả phình mạch (Pseudoaneurysm):
+ Giả phình có hình tròn hoặc bầu dục trong khi chảy máu hoạt động thường có hình tia.
+ Ổ giả phình có hình dạng và kích thước không thay đổi.
+ Ổ giả phình mạch sẽ thải thuốc thì muộn trong khi ổ chảy máu hoạt động sẽ có tỷ trọng giữ nguyên hoặc tăng lên.
+ Nguy cơ vỡ => chảy máu hoạt động.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Thông động tĩnh mạch (AV Fistula): tĩnh mạch cửa ngấm thuốc sớm thì động mạch.
– Tổn thương tĩnh mạch cửa: biểu hiện bằng hình ảnh một thùy hay nhiều thùy gan giảm cấp máu.
– Tổn thương tĩnh mạch gan: huyết khối tĩnh mạch gan
* Dịch máu ổ bụng
– Dịch tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (dịch máu: 30-45HU / máu cục 45-70HU).
– Vị trí: quanh gan, quanh lách, rãnh thành đại tràng, Douglas…
* Tổn thương phối hợp
– Gãy xương sườn cuối bên phải.
– Tràn dịch, tràn khí màng phổi.
– Dập phổi
* Phân độ AAST 2018
– Độ I (Nếu có 1 tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt gan.
+ Đường rách nhu mô sâu < 1cm, rách bao gan.
– Độ II (Nếu có 1 trong các tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao từ 10-50% diện tích bề mặt.
+ Tụ máu trong nhu mô kích thước < 10cm.
+ Đường vỡ sâu 1-3cm.
– Độ III (Nếu có 1 trong các tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt gan.
+ Tụ máu trong nhu mô kích thước > 10cm.
+ Đường vỡ sâu > 3cm.
+ Tổn thương mạch máu (ổ giả phình hoặc thông động tĩnh mạch).
+ Ổ chảy máu hoạt động giới hạn trong nhu mô gan.
– Độ IV (Nếu có 1 trong các tổn thương):
+ Ổ chảy máu hoạt động lan rộng vào ổ phúc mạc.
+ Vỡ tách rời 25-75% nhu mô trong một thùy.
– Độ V (Nếu có 1 trong các tổn thương):
+ Vỡ tách rời > 75% nhu mô trong một thùy.
+ Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan.
V. Chụp mạch DSA
– Chụp mạch được chỉ định trong các chấn thương gan có nghi ngờ tổn thương mạch máu => điều trị cầm máu bảo tồn gan.
– Tổn thương: chảy máu thể hoạt động, giả phình động mạch, thông động tĩnh mạch.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
VI. Biến chứng
* Chảy máu muộn
– Khoảng 1.7-5.9% điều trị bảo tồn có biến chứng này. Thường do khối máu tụ dưới bao, khối máu tụ lớn trong nhu mô hoặc túi giả phình động mạch gan vỡ vào ổ bụng. Lâm sàng bệnh nhân đau tăng, bụng chướng, tụt huyết áp, giảm Hematocrit.
* Apxe gan / quanh gan
– Gặp trong 0.6-4% trường hợp chấn thương gan, thường ở bệnh nhân tổn thương nặng. Siêu âm thấy khối dịch không đồng nhất, có thế có khí, đường bờ khối rõ nét. Chụp CT trước và sau tiêm, ổ apxe là khối tỷ trọng dịch, trong có thể có khí, nếu nhiều có thể thấy mức dịch-khí. Thành khối bắt thuốc cản quang với đường viền giảm tỷ trọng bao quanh do phù nề tổ chức quanh apxe.
* Tổn thương đường mật
– Ổ tụ dịch mật (Biloma): đường vỡ gan gây tổn thương đường mật tạo ổ tụ dịch mật trong nhu mô hoặc nằm ngoài gan.
=> Case lâm sàng 1:
– Tổn thương đường mật, chảy máu đường mật. Chụp cắt lớp và siêu âm có thể phát hiện ổ tụ dịch mật trong nhu mô gan, còn tổn thương đường mật phải chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi hoặc chụp đường mật trong mổ.
– Viêm phúc mạc mật (Bile peritonitis)
VII. Chấn thương túi mật
– Chấn thương túi mật xảy ra trong khoảng 2% các trường hợp chấn thương bụng do vật tù. Thường kết hợp với tổn thương cơ quan lân cận, phổ biến nhất là gan.
– Cơ chế chấn thương do lực nén và cắt.
– 4 loại tổn thương: đụng dập, rách, thủng và lóc tách giường túi mật.
– Đăc điểm hình ảnh:
+ Hình ảnh dịch máu tăng tỷ trọng trong lòng túi mật.
+ Dày thành túi mật hoặc thành không rõ.
+ Chảy máu hoạt động “Active bleeding” trong túi mật.
+ Thay đổi vị trí túi mật trong tổn thương lóc tách giường túi mật.
+ Túi mật xẹp hoặc có hình dạng không đều.
+ Mất liên tục thành túi mật.
+ Dịch quanh túi mật.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Siêu âm tổng quát – GS.TS Phạm Minh Thông
* Siêu âm bụng tổng quát – PGS.TS Nguyễn Phước Bảo Quân
* Chấn thương gan – PGS.TS Nguyễn Duy Huề
* CT in Blunt Liver Trauma – Woong Yoon, MD, Yong Yeon Jeong, MD, Jae Kyu Kim, MD
* AAST liver trauma grading system: a pictorial essay – S. Hapugoda, C. Hacking, F. Gaillard
* Gallbladder injury in trauma: CT & US findings – J. Codina, N. ROMERO FLOREZ, A. Villar Cánovas
* Blunt liver trauma- brief review and computed tomography role – S. C. S. Silva, R. Amaral, D. N. Silva
* Role of CT in liver trauma – A. M. Alves, J. S. F. Pinto, J. Carvalho
* Liver trauma: imaging findings and staging with MDCT – G. Ballester, Y. M. López-Álvarez, E. Colón
* Blunt abdominal trauma: Multislice computed tomography findings – P. Martingano, M. F. Cavallaro, B. Cabibbo
* MDCT in liver trauma: Urban center experience in a Rio de Janeiro’s hospital – G. Spilberg, F. Cabral, C. Camisão
* Liver trauma injury grading 2018 update: review of CT imaging features – S. Hapugoda, P. Bekhit, C. Hacking; QLD/AU
* CT Diagnosis of Traumatic Gallbladder Injury – Aaron Wittenberg and Anthony J. Minotti
* Pearls and pitfalls of hepatobiliary and splenic trauma: what every trauma radiologist needs to know – Joseph A Graves, Tarek N Hanna, Keith D Herr
* Liver trauma – Eric Frampas
* Radiology Illustrated Hepatobiliary and Pancreatic Radiology – Byung Ihn Choi
