I. Giải phẫu
* Giải phẫu X-Quang
Chú thích: 1. Củ lớn; 2. Thân xương cánh tay; 3. Cổ ổ chảo; 4. Mỏm quạ; 5. Khớp vai; 6. Xương bả vai; 7. Góc dưới xương bả vai; 8. Hố trên gai; 9. Ổ chảo; 10. Góc trên xương bả vai; 12. Mỏm cùng vai; 13. Thân xương bả vai; 14. Đầu ngoài xương đòn; 15. Chỏm xương cánh tay; 16. Hành xương cánh tay; 17. Khớp cùng đòn ; 18. Gai xương bả vai; 19. Củ bé; 20. Rãnh gian củ; 22. Khoang mỏm cùng vai – xương cánh tay; 23. Nhu mô phổi; 25. Cổ phẫu thuật; 26. Xương sườn; 27. Khoang liên sườn; 29. Cổ giải phẫu; 31. Đầu trong xương đòn.
Chú thích: 1. Củ nón xương đòn; 2. Đầu ngoài xương đòn; 3. Mỏm quạ; 4. Bờ trên xương bả vai; 5. Khoang mỏm quạ – xương đòn; 6. Mỏm cùng vai; 7. Gai vai; 8. Góc trên xương bả vai; 9. Khớp cùng vai đòn; 10. Cung sau xương sườn 4; 11. Thân xương cánh tay; 12. Cổ phẫu thuật xương cánh tay; 13. Bờ ngoài xương bả vai; 14. Bờ trong xương bả vai; 15. Cổ giải phẫu xương cánh tay; 16. Khoang liên sườn; 17. Cổ ổ chảo; 18. Củ bé; 19. Ổ chảo; 20. Củ lớn; 21. Khớp vai; 22. Chỏm xương cánh tay; 23. Thân xương bả vai.
II. Kỹ thuật
* Tư thế chụp trước sau (AP View)
– Dễ thực hiện nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương nặng
– Đánh giá xương vai, đầu trên xương cánh tay, thành bên ngực
– Xương vai không nằm trên mặt phẳng đứng ngang thực sự mà nằm chếch khoảng 40 độ, tư thế này không vuông góc với khớp vai, không tiếp tuyến với khớp ổ chảo – cánh tay, ổ chảo sẽ tạo hình elip.
* Tư thế trước sau tiếp tuyến (AP Tangential View)
– Tư thế này cho phép nhìn tiếp tuyến với khớp ổ chảo cánh tay, vờ trước và bờ sau ổ chảo trùng lên nhau
– Bóng chếch 15 độ giúp tia đi tiếp tuyến với khoang dưới mỏm cùng vai
– Các tư thế khác nhau của cánh tay giúp đánh giá tốt hơn cấu trúc đầu trên xương cánh tay.
* Tư thế trung gian (Grashey)
– Đánh giá khoảng cách dưới mỏm cùng vai
– Khe khớp cánh tay ổ chảo
– Vôi hóa gân
* Tư thế xoay trong
– Mấu động bé ở trong
– Mấu động lớn ở ngoài
– Đánh giá vôi hóa gân
– Bộc lộ tốt mặt sau đầu trên xương cánh táy (tổn thương Hill-Sachs)
* Tư thế xoay ngoài: mấu chuyển lớn và bé đều ở phía ngoài.
* Tư thế ngang xương vai (Y View)
– Bệnh nhân đứng, nghiêng 200.
– Tay chống hông, dạng cánh tay và gấp nhẹ khuỷu tay
– Hướng tia về bờ trong xương vai và tiếp tuyến với bề mặt xương.
– Bộc lộ rõ mặt ngoài xương vai và hướng chếch đầu trên x. cánh tay.
III. Gãy xương cánh tay
1. Đại cương
– Gãy đầu trên xương cánh tay là gãy ở trên bờ dưới chỗ bám tận của cơ ngực lớn.
– Ở thành niên, xương vững, bao khớp yếu nên hay bị trật khớp hơn. Nếu xương gãy hay bị chéo vát, di lệch. Nếu do bị lực trực tiếp mạnh thì gãy ở cổ phẫu thuật nơi xương yếu.
– Các gãy phần gần xương cánh tay (proximal humerus) là chấn thương tương đối thường xảy ra và được thấy ở những người già bị loãng xương sau khi té ngã trên bàn tay duỗi.
– Gãy thân xương cánh tay (humeral shaft fracture) thường xảy ra nhất ở những người trẻ và các phụ nữ bị loãng xương sau chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên thân xương cánh tay. Những bệnh nhân với gãy phần gần xương cánh tay hay gãy thân xương cánh tay có triệu chứng đau khu trú, sưng phù, nhạy cảm đau khi sờ, và tiếng lạo xạo. Cánh tay được giữ sát vào thành ngực.
– Trong gãy phần gần xương cánh tay (proximal humerus fracture) khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể nhận diện những thương tổn của dây thần kinh nách (axillary nerve), động mạch nách, hay tùng cánh tay (brachial plexus). Sự rút ngắn chi trên có thể được ghi nhận trong các gãy lệch thân xương cánh tay.
– Trong gãy thân xương cánh tay, khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể cho thấy những thương tổn ở động mạch hay tĩnh mạch cánh tay, hay ở các dây thần kinh quay, trụ, hay giữa. Những dây thần kinh thường bị thương tổn nhất trong các gãy phần gần xương cánh tay và gãy thân xương cánh tay là dây thần kinh nách và dây thần kinh quay.
* Gãy dạng: phổ biến, hay gặp ở người lớn. Đầu trên của thân xương bị kéo khép vào trong, thân xương dạng ra ngoài so với chỏm. Đầu nhọn thân xương thúc vào phía hõm nách – khuỷu hở ra ngoài so với thân mình.
* Gãy khép: hay gặp ở thiếu niên. Đầu nhọn thân xương thúc ra ngoài, sờ thấy dưới cơ Delta, khuỷu khép vào thân mình.
* Gãy di lệch: khi đầu gãy rời xa nhau trên 1cm và bị gấp góc > 45 độ.
=> Case lâm sàng 1:
2. Phân loại Neer
– Gãy không di lệch
– Gãy 2 phần có 1 mảnh di lệch
– Gãy 3 phần có 2 mảnh di lệch
– Gãy 4 phần có 4 mảnh di lệch
=> Case lâm sàng:
3. Phân loại AO
– Loại A: không có mảnh rời xa nhau, không bị mất máu nuôi, khó hoại tử vô mạch, thường là gãy ngoại khớp.
– Loại B: bị rời một mảnh, mảnh này thấu khớp. Có nguy cơ hoại tử vô mạch.
– Loại C: gãy nội khớp, bị gãy 4 phần, nguy cơ hoại tử vô mạch.
IV. Trật khớp vai
1. Đại cương
– Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 – 60 % tổng số trật khớp.
– Trật ra trước (anterior dislocation) chiếm 95% đến 97% của tất cả các trật khớp.
– Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.
– Chấn thương trực tiếp vào khớp vai từ sau mỏm vai ít thấy. Trong lao động gặp trật khớp vai ở công nhân khuân vác, đang vác trên một vai, một tay quàng ngược lên trên ôm lấy vật vác. Bị vấp ngã vật vác tì trên cánh tay dạng làm trật khớp.
2. Phân loại
* Trật khớp vai mới
– Trật khớp vai ra trước (Anterior dislocation)
Thường gặp, chiếm 95%, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp, bệnh nhân ngã tư thế dạng-duỗi-xoay ngoài. Các tổn thương phối hợp: Hill-sachs (vỡ bờ sau ngoài đầu trên xương cánh tay – vị trí tiếp nối với cổ xương), Bankart: vỡ bờ trước dưới ổ chảo. Khi bị trật ra trước thì chỏm xương xuống dưới và vào trong, gồm có:
+ Chỏm ngoài mỏm quạ (còn gọi là bán trật)
+ Chỏm dưới mỏm quạ (chiếm khoảng 80% trật khớp loại này)
+ Chỏm trong mỏm quạ.
+ Chỏm dưới xương đòn, trong lồng ngực.
=> Tổn thương Bankart phối hợp: vỡ bờ trước dưới ổ chảo.
=> Tổn thương Hill-Sachs phối hợp: khuyết hình rìu do vỡ bờ sau ngoài đầu trên xương cánh tay.
=> Case lâm sàng:
– Trật ra sau:
+ Rất hiếm (5%) vì có xương bả vai án ngữ.
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực tác động trực tiếp vào mặt trước khớp vai.
+ Cơ chế gián tiếp: ngã ở tư thế giạng – gấp – xoay trong (shock điện, động kinh)
+ Tổn thương phối hợp: Hill-Sachs đảo ngược, Bankart đảo ngược.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
+ Tư thế Grashey và tư thế nách: bộc lộ rõ tổn thương => Hình ảnh xoá khoảng sáng giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo.
=> Dấu hiệu bóng đèn “lightbulb sign”: dấu hiệu gặp trong trật khớp vai ra sau, chỏm xương cánh tay quay ra sau khi chụp tư thế thẳng có hình ảnh như “bóng đèn’.
=> Dấu hiệu “Trough line sign”: đường đặc xương hình cung hoặc thẳng trục nằm ở mặt trước trong chỏm xương cánh tay.
* Trật khớp vai cũ: Là trật khớp đến muộn trên 3 tuần, sẹo xơ chắc không nắn vào được. Quá 8 tuần sẹo cứng chắc. Thường gặp ở người già, khó điều trị.
* Trật khớp vai tái diễn: Là trật khớp mà có tần suất trật đi trật lại trên 10 lần
V. Vỡ xương bả vai
1. Đại cương
– Gãy xương bả hiếm gặp, chiếm dưới 1% tất cả các loại gãy xương.
– Do những lực quá mạnh cần để làm gãy xương được che chở này, nên những thương tổn phối hợp của phổi cùng bên, lồng ngực, và đai vai là một mối quan tâm chính. Bởi vì những gãy xương này được liên kết với những thương tổn quan trọng hơn, nên chẩn đoán thường chậm hay bị bỏ sót.
2. Phân loại
* Gãy cổ xương vai: hay gặp nhất
– Type 1: không kèm gãy xương đòn hoặc trật khớp cùng đòn
– Type 2: kèm gãy xương đòn và trật khớp cùng đòn
* Gãy mỏm cùng vai (Acromion process): do lực mạnh đè vào vai. Hay bị liệt đám rối thần kinh cánh tay do kéo bong rễ thần kinh tại gốc ở tủy sống. Mảnh gãy hay bị di lệch khoảng dưới mỏm cùng.
– Type 1: di lệch tối thiểu
– Type 2: di lệch nhưng không làm giảm khoảng dưới mỏm cùng vai
– Type 3: di lệch và hẹp khoảng dưới mỏm cùng vai.
* Gãy mỏm quạ (Coracoid process)
– Type 1: gãy về phía gần dây chằng quạ đòn
– Type 2: gãy về phía xa dây chằng quạ đòn
=> Case lâm sàng 1:
* Gãy thân và gai xương bả (Scapula): nhờ có nhiều cơ che phủ nên liền nhanh chóng. Cần phát hiện tổn thương kèm theo: xương sườn, đốt sống
* Gãy ổ chảo (Glenoid fossa):
– Nếu ổ chảo bị gãy quá 1/4 diện khớp dễ bị trật khớp vai.
– Phân loại (Idebera)
+ Type 1: gãy bờ ổ chảo ra trước (1A) hoặc ra sau (1B)
+ Type 2: gãy ngang hoặc chéo qua hố ổ chảo, với một mảnh gãy tam giác phía dưới di lệch cùng bán trật chỏm xương cánh tay.
+ Type 3: gãy chéo qua ổ chảo, đường gãy đi ra ở giữa bờ trên xương vai, thường kèm gãy mỏm cùng vai hoặc trật khớp cùng đòn.
+ Type 4: gãy ngang, đường gãy đi ra ở bờ trong xương vai.
+ Type 5: gãy ngang, đường gãy đi ra ở bờ trong xương vai kết hợp tách rời nửa dưới ổ chảo.
+ Type 6: gãy vụn diện ổ chảo.
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
VI. Dịch khớp vai
– Nếu có vỡ xương thấu khớp, mỡ và dịch máu từ tủy xương tạo mức ngang dịch-mỡ (Lipohaemarthrosis).
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Shoulder and Humerus Injuries – Robert J.French
* Acute Shoulder Trauma: What the Surgeon Wants to Know – Claire K. Sandstrom, MD Stephen A. Kennedy, MD
* Imaging of Shoulder Injuries in Sports Medicine : Current Proto colsand Concepts – Brian J. Parker, MD
* Imaging of Acute Shoulder Trauma – Shayan Hosseinzadeh MD
* Radiographic Evaluation of Patients with Anterior Shoulder Instability – Andrew J. Kompel
* Imaging of the Shoulder – A. Mark DaviesJürg Hodler
* Scapular fractures. Anatomical review, classifications and associated injuries – J. Cardenal Urdampilleta, B. Ruiz, F. Diez Renovales, L. Anton Mendez, N. Nates Uribe, D. Grande Icaran, E. Alcalde, J. CASTILLO; Bilbao/ES
* The “beauty” of symmetry – bilateral simultaneous shoulder injuries – T. Grieser; Augsburg/DE
* Traumatic Shoulder Injuries: What Orthopedics want to know and Radiologists must learn to describe – E. Federici, C. Dell’atti, V. Martinelli, M. Bartocci, D. Beomonte Zobel, N. Magarelli, L. Bonomo; Rome/IT
* Acute traumatic shoulder injuries – R. Cordeiro, C. Garcia, R. Sousa, D. Garrido, R. M. A. Cruz; Ponta Delgada/PT
* Injuries associated with Traumatic Anterior Shoulder Dislocation: Emphasis on Common and Uncommon Imaging Features – D.-R. KIM
* Broken wings: a pictorial review of traumatic scapular injuries – A. P. Marrero González
* Neer Classification – how do we use it and why is it important? – A. C. Vieira
* Scapular Fractures: What Radiologists Need to Know – Alan M. Ropp
* Scapular fractures. Anatomical review, classifications and associated injuries – J. Cardenal Urdampilleta, B. Ruiz, F. Diez Renovales, L. Anton Mendez, N. Nates Uribe, D. Grande Icaran, E. Alcalde, J. CASTILLO; Bilbao/ES
