Chấn Thương Khuỷu Tay | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Gãy xương khuỷu tay là một gãy xương phổ biến nhất ở trẻ em. Việc đánh giá khuỷu tay có thể khó khăn do giải phẫu thay đổi của bộ xương trong quá trình phát triển và sự tinh tế của một số loại gãy xương ở đây.

* Cơ thế chấn thương:
– Duỗi quá mức: kết quả của duỗi hoặc xoay quá mức do ngã duỗi cánh tay. Tụ máu khớp sẽ dẫn đến sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía trước lên trên và lớp đệm mỡ phía sau ra sau.

– Xoay quá mức: cong vẹo quá mức của khuỷu tay. Khuỷu tay bình thường đã có một vị trí bị cong. Khi một đứa trẻ bị ngã với cánh tay dang ra, điều này có thể dẫn đến vẹo quá mức khuỷu tay. Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không có sự tham gia của mỏm khuỷu. Khi các lực có tác động nhiều hơn đến xương cánh tay, vẹo quá mức sẽ dẫn đến gãy xương lồi cầu ngoài. Ở phía trong, lực xoắn có thể dẫn đến giật đứt của mỏm trên lồi cầu trong. Đôi khi mỏm trên lồi cầu trong bị mắc kẹt trong khớp.

II. Giải phẫu

* Giải phẫu x-quang

Chú thích: 1. Xương cánh tay; 2. Lồi củ xương quay; 3. Thân xương trụ; 5. Thân xương quay; 6. Mỏm lồi cầu trong; 7. Ròng rọc; 8. Hố khuỷu; 9. Cổ đài quay; 10. Mỏm vẹt; 11. Mỏm lồi cầu ngoài; 12. Mỏm khuỷu; 15. Khớp cánh tay trụ; 16. Xương cánh tay; 17. Khớp cánh tay quay; 20. Lồi cầu xương cánh tay; 21. Đài quay.

Chú thích: 1. Xương cánh tay; 2. Lồi củ xương quay; 3. Thân xương trụ; 5. Thân xương quay; 6. Mỏm lồi cầu trong; 7. Ròng rọc; 8. Hố khuỷu; 9. Cổ đài quay; 10. Mỏm vẹt; 11. Mỏm lồi cầu ngoài; 12. Mỏm khuỷu; 15. Khớp cánh tay trụ; 16. Xương cánh tay; 17. Khớp cánh tay quay; 19. Đệm mỡ trước; 20. Lồi cầu xương cánh tay; 21. Đài quay.

* Trung tâm cốt hóa

– Có 6 trung tâm cốt hóa xung quanh khớp khuỷu. Chúng xuất hiện và hợp nhất với các xương liền kề ở các độ tuổi khác nhau.
– Trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một trật tự nhất định. Thứ tự xuất hiện này được gợi nhớ bằng dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitulum humeri – chỏm con / Radius head – chỏm quay / Internal or medial epicondylus – mỏm trên lồi cầu trong / Trochlea hemeri – ròng rọc / Olecranon – mỏm khuỷu / External or lateral epicondylus – mỏm trên lồi cầu ngoài).
– Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này (C-R-I-T-O-E) xuất hiện rất khác nhau và khác nhau giữa mỗi người: có thể nhớ các mốc 1-3-5-7-9-11 năm.

=> Case lâm sàng:

* Lỗi kỹ thuật

– Vai cao hơn khuỷu: vị trí của vai phải ở ngang khuỷu tay. Nếu vị trí của vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con sẽ lồi vào xương trụ. Giải pháp là nâng bàn chụp sẽ nâng khuỷu tay lên hoặc hạ thấp bệnh nhân xuống.

– Cổ tay thấp hơn khuỷu tay: đặt cổ tay quá thấp dẫn đến xương cánh tay bị xoay. Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến xương cánh tay bị xoay về phía phần giữa của cơ thể. Các cấu trúc ở phía ngoài như chỏm con và xương quay sẽ di chuyển về phía trước, trong khi cấu trúc phía trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển về phía sau. Cổ tay cần phải cao hơn khuỷu tay để bù cho vị trí cong bình thường của khuỷu tay. Nên chụp với tư thế bàn tay với ngón cái hướng lên trên.

III. Gãy chỏm quay

– Là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học xảy ra tại chỏm quay (25 mm đầu trên xương quay)
– Gãy chỏm quay chiếm 1,5-4% trong các loại gãy xương và 20% trong tất cả gãy xương vùng khuỷu
– Cơ chế: phần lớn do lực gián tiếp. Ngã chống tay duỗi, lực truyền lên lồi cầu làm vỡ chỏm hay gây gãy chéo chỏm và cổ.

* Phân loại

– Mason I: gãy không di lệch (< 2mm)
– Mason II: gãy bờ chỏm di lệch hoặc gãy cổ di lệch (> 2mm)
– Mason III: gãy vụn chỏm hoặc gãy cổ di lệch hoàn toàn
– Mason IV: gãy chỏm kèm trật khớp khuỷu

=> Case lâm sàng 1:

* Đặc điểm hình ảnh

– Đường sáng mất liên tục đường bờ xương.

– Đánh giá đệm mỡ của khuỷu => Dịch khớp khuỷu
+ Nằm ngoài bao hoạt dịch khớp khuỷu.
+ Đệm mỡ trước: nằm trước đầu dưới xương cánh tay, áp sát xương, thấy rõ trên phim nghiêng.
+ Đệm mỡ sau: nằm sau đầu dưới xương cánh tay, bình thường không thấy trên phim nghiêng.
+ Khi có tràn dịch khớp => đệm mỡ thay đổi vị trí, bị đẩy lên trên ra trước và ra sau.
+ Đệm mỡ trước bị đẩy lên trên ra trước => Dấu hiệu cánh buồm “Sail sign”

=> Case lâm sàng:

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

=> Case lâm sàng 8:

=> Case lâm sàng 9:

IV. Gãy mỏm khuỷu

– Là gãy phần đầu trên của xương trụ,cùng vói mỏm vẹt tạo thành hõm Zigma lớn. Gãy MK là gãy xương phạm khớp
– Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp.
– Điểm cốt hóa của mỏm khuỷu xuất hiện vào 10 tuổi và dính liền vào 16 tuổi. Ở một số ít ở người lớn, đĩa sụn đầu xương mỏm khuỷu vẫn còn. Ở trên mỏm khuỷu có thể có một xương phụ: xương bánh chè của xương trụ (Patellae cubitii). Biết 2 điều này để khỏi nhầm vỡi gãy mỏm khuỷu => có thể chụp đối bên so sánh.

* Phân loại Schatzker

– Gãy ngang
– Gãy ngang có lún, vỡ mảnh nhỏ
– Gãychéo
– Gãy nát
– Gãy chéo xoắn
– Gãy trật

* Phân loại Mayo

– 1A: gãy không di lệch, không có mảnh rời.
– 1B: gãy không di lệch, gãy nhiều mảnh.
– 2A: gãy di lệch, không có mảnh rời.
– 2B: gãy di lệch, gãy nhiều mảnh.
– 3A: gãy không vững, không có mảnh rời.
– 3B: gãy không vững, gãy nhiều mảnh.

* Đặc điểm hình ảnh

=> Case lâm sàng 1:

V. Gãy mỏm vẹt

– Không phổ biến, thường liên quan trật khớp khuỷu.
– Cơ chế chấn thương: lực tác động trực tiếp hoặc ngã vùng phía lồi cầu ngoài giao với nếp gấp khuỷu hoăc trực tiếp tác động vào nếp gấp khuỷu
– Phân loại (Regan & Morrey)
+ Type I: gãy giật mảnh nhỏ mỏm vẹt
+ Type II: gãy < 50% chiều cao mỏm vẹt
+ Type III: gãy > 50% chiều cao mỏm vẹt

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

VI. Trật khớp khuỷu

– Trật khớp khuỷu hay gặp thứ 3 sau trật khớp vai và trật khớp ngón tay. Chiếm 20 – 25% tổng số trật khớp. Đây là loại trật khớp phổ biến nhất ở trẻ em trên 5 tuổi: trật khớp khuỷu 68%, trật khớp vai chỉ 2%.
– Cơ chế gây trật khớp: Thường do ngã chống bàn tay xuống đất, khi khuỷu duỗi làm đầu trên 2 xương cẳng tay bị trật ra sau so với đầu dưới xương  cánh tay.

* Phân loại

– Trật ra sau:
+ Chiếm khoảng 90%, đầu trên 2 xương cẳng tay bật ra khỏi khớp bị kéo lên trên ở mặt sau đầu dưới xương cánh tay. Nếu 2 xương không bị kéo thẳng lên trên mà lại nghiêng sang bên sẽ tạo nên kiểu trật ra sau và lệch vào bên trong hoặc bên ngoài.
+ Thường tất cả các dây chằng đều bị rách trừ dây chằng vòng. Khi dây chằng vòng bị đứt chỏm xương quay sẽ bật hẳn ra xa, trật khớp sẽ phức tạp hơn.
– Trật ra trước: Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gãy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt (trừ dây chằng vòng) các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách. Thần kinh trụ cũng có thể bị thương tổn.
– Trật sang bên: do vỡ các lồi cầu xương cánh tay.

* Đặc điểm hình ảnh

– Mỏm khuỷu di lệch ra trước, ra sau, sang bên so với ổ khớp.
– Đường quay chỏm con (đường vuông góc với bề mặt đài quay – Radiocapitellar line) không đi qua trung tâm của chỏm con nếu kèm trật đầu trên xương quay.

– Đánh giá hình ảnh gãy xương đi kèm

* Khuỷu tay của cô giữ trẻ (Nursemaid’s Elbow)

– Kéo dọc trên cánh tay duỗi thẳng của một đứa bé 1-5 tuổi có thể dẫn đến bán trật của dây chằng vòng (annular ligament) lên đầu sụn của xương quay. Trong trường hợp điển hình, đứa bé có chi bị thương tổn bị bại liệt giả.
– Các phim X quang âm tính đối với gãy hoặc sai khớp đầu xương quay. Bố mẹ và người giữ trẻ nên được chỉ dẫn tránh kéo dọc trên cánh tay để ngăn ngừa điều này xảy ra trong tương lai.

VII. Trật đầu trên x quay

– Xác định đường quay chỏm con (Radiocapitellar line):
+ Là đường vuông góc với bề mặt đài quay
+ Phải đi qua chỏm con bất kể tư thế bệnh nhân vì bản lề của xương quay và chỏm con là cố định..
+ Trong trật khớp xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

=> Case lâm sàng 8:

=> Case lâm sàng 9:

VIII. Gãy trên lồi cầu

– Gãy trên lồi cầu xương cánh tay (Supracondylar fractures) là tổn thương hay gặp nhất trong gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em, tỷ lệ phải phẫu thuật cao nhất ở trẻ em. Hay gặp khoảng từ 5 đến 6 tuổi.
– Loại gãy xương này chiếm hơn 60% của tất cả các gãy xương khuỷu tay ở trẻ em. Hơn 95% gãy trên lồi cầu là co cơ chế duỗi quá mức do ngã với tay duỗi ra. Khuỷu tay bị khóa trong duỗi quá mức. Mỏm khuỷu bị đẩy vào hố mỏm khuỷu làm cho vỏ xương phía trước xương cánh tay bị uốn cong và cuối cùng bị phá vỡ. Nếu lực tiếp tục vào vỏ xương cả phía trước và sau sẽ thì sẽ bị gãy.
– Chia làm hai loại di lệch ra trước và ra sau, trong đó đi lệch ra sau chiếm 95% đến 99%

* Phân loại theo Gartland
– Loại I: Gãy không di lệch hoặc đường gãy < 2mm, hố khuỷu còn nguyên vẹn, không có di lệch bên hoặc xoay, góc Baumann bình thường, gãy xương vững.
– Loại II: Đường gãy > 2mm, không có di lệch, gãy kiểu cành tươi phía sau, không có di lệch xoay do bản lề phía sau còn nguyên vẹn, góc Baumann bình thường
– Loại III: Gãy rời, không còn liên kết màng xương, có di lệch xoay, màng xương rách rộng, tổn thương mô mềm. Có thể gặp tổn thương mạch máu, thần kinh
– Loại IV: Là một gãy xương không vững các hướng, màng xương phía gấp duỗi mất, làm xương gãy mất vững chiều trước sau kiểu bản lề.

* Đặc điểm hình ảnh
– Nếu dịch chuyển chỉ tối thiểu hoặc không có sự dịch chuyển, thì các loại gãy xương này có thể rất kín đáo trên X-quang.

– Đánh giá đệm mỡ khuỷu: phát hiện dịch khớp khuỷu. Dịch khớp khuỷu thường do gãy chỏm quay ở người lớn hoặc gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em.

– Đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line):
+ Vẽ đường thẳng qua vỏ trước xương cánh tay (trên phim nghiêng)
+ Đường trước xương cánh tay phải chạy xuyên qua 1/3 giữa lồi cầu xương cánh tay trên phim nghiêng.
+ Trẻ < 4 tuổi đường trước xương cánh tay có thể đi qua 1/3 trước lồi cầu xương cánh tay => kết hợp với đánh giá đệm mỡ khuỷu.
+ Bất thường đường trước xương cánh tay => Gãy trên lồi cầu với di lệch ra sau.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 5:

IX. Gãy lồi cầu ngoài

– Gãy loại này là gãy đầu xa xương cánh tay phổ biến thứ hai ở trẻ em. Chúng xảy ra trong độ tuổi từ 4-10 tuổi.
– Loại gãy xương này xảy ra khi một lực vẹo trong tác động khi khuỷu tay mở rộng.
– Chúng có xu hướng không ổn định và bị dịch chuyển do lực kéo của cẳng tay. Vì các gãy xương này là nội khớp nên chúng có xu hướng gãy rời.

* Phân loại Milch
+ Milch I: đường gãy đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến rãnh lồi cầu – ròng rọc.
+ Milch II: đường gãy đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến ròng rọc.

=> Vấn đề với phân loại Milch là thực tế các mảnh gãy chủ yếu là sụn. Đường gãy qua sụn không nhìn thấy được trên X-quang, do đó việc phân loại có thể khó khăn.

* Phân loại Weiss
– Type 1: gãy di lệch < 2mm
– Type 2: gãy di lệch 2-4mm
– Type 3: gãy di lệch > 4mm

* Đặc điểm hình ảnh
– Chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài có thể khó khăn, các đường gãy đôi khi không quan sát thấy vì hầu hết các cấu trúc liên quan là sụn.
– Đôi khi đường gãy chạy qua phần cốt hóa của chỏm con. Trong những trường hợp đó là dễ dàng chẩn đoán.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

X. Gãy lồi cầu trong

– Gãy lồi cầu trong thường được bỏ qua vì nó không đóng góp vào sự tăng trưởng theo chiều dọc của xương cánh tay. Nó nằm ở mặt lưng của khuỷu tay.
– Vì mỏm lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp, gãy hoặc gãy giật sẽ không tự tạo ra một dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Phù nề mô mềm: có thể là dấu hiệu duy nhất trong trường hợp gãy không di lệch hoặc trẻ < 7 tuổi khi mỏm lồi cầu trong chưa cốt hóa.
+ Mở rộng sụn tiếp hợp (so sánh với bên đối diện).
+ Di lệch mỏm lồi cầu trong.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3: so sánh bên đối diện

=> Case lâm sàng 4:

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* Traumatic Elbow Injuries: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know – Scott E. Sheehan, MD, MS, George S. Dyer, MD
* Pediatric Bone Imaging: Imaging Elbow Trauma in Children – A Review of Acute and Chronic Injuries – Ramesh S. Iyer, Mahesh M. Thapa, Paritosh C. Khanna
* Traumatic Elbow Injuries: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know – Scott E. Sheehan , George S. Dyer, Aaron D. Sodickson
* Fractures in Children – Robin Smithuis
* Pediatric elbow injuries – a pictorial review of radiological and surgical approach – L. I. Lanczi, E. Juhász, B. Fadgyas
* Traumatic elbow injuries: a pictorial review of the most common traumatic elbow injuries, their mechanisms and complications – A. P. Marrero González, P. Delgado-Muñoz, G. Otero
* Elbow dislocations and accompanying fractures of the forearm bones in children – A. Prokina, T. Kostikova, I. Melnikov
* Falling on the Elbow: As Hard as Love – E. Alvarado Burgos
* Plain radiographic examination of the paediatric elbow: Normal variants and traumatic features – M.-A. Seah, A. Alavi, J. Danin
* Pediatric elbow trauma: The injuries not to be missed – L. Cristiano, M. Cirillo, A. Bartoloni
* Elbow fractures: diagnosis, postoperative appearance and complications – M. Vicente Quilez
* Pediatric elbow injuries – a pictorial review of radiological and surgical approach – L. I. Lanczi
* Traumatic injuries of the paediatric elbow: A pictorial review – A. M. Veitch
* Traumatic elbow injuries: a pictorial review of the most common traumatic elbow injuries, their mechanisms and complications – A. P. Marrero González
* Coronoid Fracture Patterns – Job N. Doornberg, MS, David Ring, MD
* Fractures of the proximal radius and ulna – Adhish Avasthi
* Posteromedial Rotatory Instability of the Elbow – Lauren Pringle, M.D
* Emergency Radiology The Requisites – Jorge A. Soto and Brian C. Lucey