Chấn Thương Thận | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Thận là một cơ quan nằm sâu sau phúc mạc, ở vùng hố thắt lưng hai bên, được bảo vệ bởi thành cơ và khung xương nên chấn thương thận thường ít gặp, chỉ chiếm 1-5% trong tổng số các dạng chấn thương nói chung, tuy nhiên lại chiếm tỉ lệ hàng đầu trong chấn thương tiết niệu sinh dục.
– Khi bị tổn thương, đặc biệt khi có rách bao Gerota máu và nước tiểu tràn ra các tổ chức quanh thận dễ gây nên sự nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
– Tổn thương thận chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương bụng. Tuy nhiên, phần lớn chấn thương thận là chấn thương kín (80-90%), phần còn lại là vết thương thấu thận, thường do đạn bắn hoặc do bị đâm. Chấn thương thận kín thường xảy ra do hậu quả của một cú đánh trực tiếp vào hông hoặc là kết quả của việc giảm tốc độ đột ngột.
– Nguyên nhân chấn thương thận thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, sau đó đến tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác.
– Ngoài thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp các tổn thương phối hợp các cơ quan khác (chiếm tỉ lệ 30 – 40%). Và vì vậy trong chấn thương thận kín, sốc chấn thương cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ trên dưới 50% các trường hợp.

* Lâm sàng

– Đau vùng thắt lưng:
+ Đau tức, âm ỉ
+ Đau lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu
+ Kèm co cứng vùng thắt lưng
– Đái máu
+ Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi hay máu cục ở trường hợp nặng
+ Đái máu không tương xứng với mức độ chảy máu do máu tụ quanh thận, sau phúc mạc, bít tắc niệu quản, đứt cuống thận.
– Hội chứng sau phúc mạc: Bụng chướng, nôn, bí trung đại tiện. Điển hình là co cứng nửa bụng bên tổn thương.

* Giải phẫu

– Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống.
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.

=> Siêu âm Doppler:

II. Chẩn đoán x-quang

– Bóng thận to
– Gãy xương sườn XI, XII, mỏm ngang cột sống, vỡ thân đốt sống
– Cột sống cong về bên chấn thương
– Lách, cơ hoành bị đẩy lên cao, dạ dày nhiều hơi, lệch phải
– Ổ bụng bên tổn thương mờ, mất đường mỡ cạnh rãnh đại tràng
– Trong ruột nhiều hơi, giữa quai ruột có dịch
– Không nhìn rõ bờ cơ đái chậu
– Phần thấp ổ bụng có thể mờ do máu đọng

III. Chụp UIV

– Thận mất hoàn toàn chức năng nếu có tổn thương cuống mạch thận
– Bóng thận to ra
– Khối mờ do máu tụ, đè đẩy các đài thận
– Thoát thuốc cản quang ra ngoài đường bài xuất, thuốc vào ổ tổn thương, có thể ra quanh thận => dấu hiệu quan trọng nhất khẳng định vỡ thận.

IV. Chẩn đoán siêu âm

* Đụng dập nhu mô

– Vùng tăng hồi âm giới hạn không rõ, nằm trong nhu mô thận, không có biểu hiện đè đẩy xung quanh.
– Giảm tưới máu trên Doppler.

=> Case lâm sàng 1:

* Đường vỡ thận

– Đường bờ thận không đều, gián đoạn đường bờ thận, rách bao thận thường kèm rách nhu mô thận. Giai đoạn đầu biểu hiện như dải tăng hồi âm hình chêm từ bao thận đi vào trong nhu mô thận hoặc hai bờ hình chêm là tăng âm còn ở giữa hình chêm là giảm âm
– Đôi khi đường rách có mức hồi âm tương đương mô thận.
– Thường kèm theo đụng dập nhu mô và tụ máu quanh thận.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3: vỡ thận – đụng dập nhu mô – tụ máu quanh thận

* Khối máu tụ

– Độ hồi âm của khối máu tụ thay đổi theo thời gian, thông thường máu tụ mới chảy và tạo cục máu đông có hồi âm tăng => dạng vách => dịch hóa
– Tụ máu dưới bao: khối máu tụ có xu hướng đẩy nhu mô về phía rốn thận, đường bờ phía ngoài khối máu tụ giới hạn rõ do nằm dưới bao thận. Tùy theo số lượng máu tụ có hình liềm hoặc thấu kính hai mặt lồi.

– Tụ máu trong nhu mô: hình đậm âm trong nhu mô thận, hình tròn hoặc bầu dục, cấu trúc âm thay đổi theo thời gian: tăng âm, giảm âm, trống âm. Thường kèm đụng dập nhu mô thận xung quanh.

=> Case lâm sàng 1:

– Tụ máu quanh thận: nằm ngoài bao thận và có xu hướng lan tỏa trong khoang mỡ quanh thận nên ít đè đẩy nhu mô thận, đường bờ phía ngoài khối máu tụ không đều. Tổn thương kèm theo: đường vỡ rách bao thận thận, đụng dập nhu mô thận.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Tổn thương đường niệu

– Sự hiện diện của nước tiểu tràn ra ngoài hệ thống góp (vào trong nhu mô, khoang quanh thận)
– Hình ảnh đài bể thận giãn và bên trong chứa máu cục có hồi âm
– Đường rách thận, dập thận lan rộng đến xoang thận
– Khối máu tụ trong nhu mô lớn, lan đến xoang thận gây ra sự thay đổi, biến dạng xoang thận
– Đặc biệt là khối u nước tiểu (Urinoma) định vị ở khoang quanh thận hoặc khoang cạnh thận – khối dạng dịch không có hoặc ít hồi âm ngay từ đầu mới hình thành # khối máu tụ.

* Tổn thương mạch thận

– Khi hiện diện khối máu tụ ở cuống thận rất gợi ý cho tổn thương mạch thận
– Sử dụng Doppler để khảo sát động tĩnh mạch thận: tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, nhồi máu thận, giả phình, dò động-tĩnh mạch…

* Vỡ nang thận

– Thành nang không đều.
– Dịch quanh nang.

=> Case lâm sàng 1:

V. Chẩn đoán CLVT

* Tụ máu dưới bao

– Tổn thương hình liềm, đè đẩy nhu mô thận, bờ ngoài đều mịn do nằm trong giới hạn của bao thận.
– Sau tiêm không ngấm thuốc cản quang.
– Tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc đồng, giảm tỷ trọng phụ thuộc thời gian khối máu tụ sau chấn thương.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2: