I. Đại cương
– Di căn phổi (Pulmonary metastases) là biểu hiện thường gặp của các u ác tính. Tần suất di căn phổi lên đến 20-54% ở các bệnh nhân tử vong do ung thư.
– Ung thư di căn đến phổi phần lớn theo tĩnh mạch hệ thống rồi qua động mạch phổi. Ngoài ra còn theo đường bạch mạch, xâm lấn trực tiếp hoặc theo phế quản, khoang màng phổi
– Di căn phổi gặp nhiều ở phía ngoại biên, gần màng phổi (90%), và ưu thế ở thùy dưới (66%).
– Triệu chứng di căn phổi nếu có thường là ho, khó thở, đau ngực, tắc nghẽn đường dẫn khí, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
* Nguyên nhân
– Ở người lớn: ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung thư thận, ung thư tử cung – buồng trứng, ung thư vùng đầu cổ, tiền liệt tuyến.
– Ở trẻ em: u cơ vân, ung thư xương, u Wilms, u nguyên bào thần kinh.
– Nguyên nhân khác: ung thư nguyên bào nuôi, u hắc tố, ung thư tinh hoàn, ung thư tuyến giáp, ung thư tụy.
II. Chẩn đoán x-quang
* Di căn nốt đơn độc
– Dạng một nốt riêng rẽ ít gặp.
– U nguyên phát: u đại trực tràng, sarcoma xương, carcinoma của thận, tinh hoàn, vú, u hắc tố
– Dễ bỏ qua nếu nốt nhỏ hoặc vị trí thùy trên, sau bóng tim, đáy phổi, sát rốn phổi, di căn phế quản (hình ngón tay đeo găng).
– Đánh giá tìm tổn thương trên phim thẳng và nghiêng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Di căn dạng nhiều nốt
– Là dạng hay gặp nhất, phần lớn là dạng nhiều nốt và ưu thế ở vùng đáy phản ánh liên quan dòng chảy theo trọng lực.
– Các nốt này có thể có kích thước bằng nhau gợi ý phát tán đồng thời hoặc kích thước khác nhau gợi ý tuổi phát triển khác nhau.
=> Case lâm sàng 1:
– Kích thước các nốt rất khác nhau có thể các nốt nhỏ, riêng rẽ hoặc tạo khối lớn hoặc vô số các nốt nhỏ giống như lao kê.
– Hoặc nhiều nốt rất lớn còn gọi là “đạn đại bác – cannon ball”
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Di căn thể thâm nhiễm
– Thâm nhiễm theo đường bạch huyết, quanh bó mạch phế quản và mô liên kết gian thùy. Hay gặp nhất là từ vú, dạ dày, tụy, tiền liệt tuyến. Di căn theo đường bạch huyết bao gồm các biểu hiện: dày, thô, không đồng đều của bó mạch phế quản, đôi lúc giống như phù mô kẽ. Phần lớn trường hợp, dạng này tương đối đồng nhất trên toàn bộ phổi, mặc dù ưu thế thùy dưới. Trong một vài trường hợp có thể biểu hiện một bên. Các đường mờ đôi lúc kết hợp dạng các nốt mờ do sự thâm nhiễm ra nhu mô phổi của u, kết quả tạo dạng nốt-lưới thô. Hình ảnh có thể biểu hiện giống như viêm phổi. Lớn các hạch rốn phổi và trung thất hoặc tràn dịch màng phổi thường đi kèm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Thâm nhiễm thành phế quản
– Thường do xâm lấn trực tiếp từ u nhu mô phổi hoặc hạch lớn liên quan hoặc lan theo niêm mạc như một phần của di căn theo bạch mạch. Phần lớn trường hợp phát hiện trên giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, một vài trường hợp dày thành phế quản biểu hiện rõ trên X-Quang dạng hình cây phế quản, hình ngón tay.
* Đặc điểm nốt di căn
– Tổn thương di căn có đóng vôi thường gặp ung thư vú, sarcoma xương, ung thư tuyến giáp.
– Tổn thương tạo hang: ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư đại tràng, u hắc tố, u thận.
– Tổn thương chảy máu: ung thư biểu mô nhau thai, ung thư thận, ung thư tuyến giáp
* Tràn khí màng phổi
– Là hậu quả của hoại tử các ổ di căn, dạng hang dưới màng phổi tạo lỗ rò với đường dẫn khí-màng phổi.
– Thường xảy ra trên bệnh nhân di căn ung thư xương.
* Xuất huyết quanh nốt di căn
* Huyết khối do u
– Dạng này thường gặp ở carcinoma vú, dạ dày, gan. Các huyết khối do u trong lòng mạch thường gặp ở các động mạch từ nhỏ đến trung bình hoặc các tiểu động mạch, đôi khi có thể gặp ở các động mạch lớn gây nhồi máu hoặc tử vong. Hình ảnh huyết khối, nhồi máu phổi.
* Đặc điểm di căn phổi
– Ung thư phổi: Biểu hiện thường khá rõ khi có nhiều nốt. Khi có hai u phổi thường là hai u nguyên phát riêng lẻ, thường gặp hơn là một u nguyên phát di căn đơn độc. Cần lưu ý hai loại đặc biệt: u phổi tế bào nhỏ thường di căn sang phổi đối bên ở thời điểm chẩn đoán khoảng 8%, u phổi dạng phế quản phế nang có thể phát triển hai bên phổi.
– Ung thư thận: dạng một hay nhiều nốt. Các nốt này đôi khi phát triển rất chậm. Di căn dạng nội phế quản cũng hay gặp, trường hợp này có thể gây xẹp phổi từng phần hoặc toàn bộ. Đôi khi, di căn chỉ có biểu hiện lớn các hạch mà không kèm thay đổi ở phổi.
– Ung thư đại – trực tràng: di căn đến phổi thường gặp thứ 2 sau u gan. Di căn thường nhiều nốt hoặc một nốt (35%)
– Ung thư gan: khoảng 2/3 trường hợp u gan di căn phổi, thường biểu hiện liên quản xâm lấn mạch máu trong gan.
– Ung thư vú: di căn theo đường bạch huyết, mô kẽ thường gặp hơn đường máu. Trong nhiều trường hợp, di căn từ vú vào các hạch trung thất từ đó vào phổi và màng phổi. Di căn nội phế quản cũng có thể gặp. Tràn dịch màng phổi xu hướng xảy ra chậm hơn, hầu hết ở một bên và thường cùng bên tổn thương.
– Ung thư tuyến giáp: dạng loạn sản thường xâm lấn trực tiếp vào khí quản, di căn phổi dạng các nốt nhỏ hoặc dạng nốt lưới và thường kèm di căn hạch cổ. Di căn từ ung thư tuyến giáp dạng nang có khuynh hướng tạo các nốt lớn hơn và thường kết hợp di căn xương.
– Ung thư hắc tố: khoảng 12% di căn đến phổi, có thể gặp dạng một hoặc nhiều nốt.
– Ung thư cổ tử cung: khoảng 10% trường hợp di căn phổi. Di căn hiếm khi gặp ở ung thư tế vào vảy giai đoạn sớm, trái lại carcinoma dạng tuyến thường di căn bất kể giai đoạn. Thường gặp di căn dạng nhiều nốt
– Ung thư buồng trứng: khoảng 50% di căn phổi. Tràn dịch màng phổi là biểu hiện thường gặp nhất, một biểu hiện chắc chắn do xâm lấn trực tiếp của u lên khoang màng phổi từ phúc mạc qua bạch huyết cơ hoành. Phần lớn trường hợp tổn thương phổi liên tục với tổn thương màng phổi có thể do xâm lấn trực tiếp hơn là di căn theo đường máu.
– Ung thư tiền liệt tuyến: khoảng 5-15% trường hợp di căn phổi. Di căn vào xương với dạng đặc xương là hình ảnh đặc trưng.
– Sarcoma xương: thường hay gặp. Điển hình là thể nhiều nốt, hai bên phổi. Nốt di căn có thể ngấm vôi.
III. Chẩn đoán CLVT
– Là xét nghiệm đặc hiệu để đánh giá tổn thương thứ phát tại phổi, đặc biệt trong các trường hợp di căn nốt nhỏ đơn độc.
– Thông thường biểu hiện dạng nhiều nốt mờ, kích thước khác nhau, bờ đều, nằm ở ngoại vi phổi.
– Hoặc dạng nốt đơn độc.
– Di căn thể kê: nốt mờ nhỏ kích thước 1-4mm. Khối u nguyên phát: ung thư tuyến giáp, tế bào thận, u hắc tố, u tụy, sarcoma xương.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Dấu hiệu “Feeding vessel sign”: nhánh động mạch mạch nhỏ dẫn trực tiếp tới nốt di căn.
– Nốt di căn có thể hoại tử, tạo hang.
– Nốt di căn vôi hóa
– Xuất huyết xung quanh nốt di căn
– Thâm nhiễm quanh phế quản
– Thâm nhiễm hệ bạch huyết
– Tràn khí màng phổi
III. Chẩn đoán phân biệt
1. Tổn thương nốt đơn độc
Nốt đơn độc phổi là tổn thương có kích thước < 3cm, hình tròn hoặc bầu dục, bao quanh bởi nhu mô phổi, không kèm theo hạch lớn hoặc xẹp phổi.
– Ác tính : ung thư biểu mô, di căn…
– Lành tính: Bệnh lý nhiễm trùng, trong đó u hạt là nguyên nhân thường gặp nhất (70-90%). Hai bệnh lý hay gặp là củ lao và u nấm, u mô thừa (10%), kén phổi, dị dạng mạch máu, xẹp phổi tròn, nhồi máu.
* Phân biệt tổn thương nốt đơn độc:
– Lâm sàng: tuổi, tiền sử hút thuốc lá, phơi nhiễm bệnh nghề nghiệp, bệnh sử. Ví dụ < 30T khả năng nốt đơn độc lành tính là rất cao. Ngoài 40T, xác suất nốt phổi đơn độc ác tính sẽ cao hơn.
– Hình thái tổn thương: Đậm độ nốt thay đổi từ dạng kính mờ đơn thuần đến dạng hỗn hợp vừa kính mờ vừa mô đặc hoặc mô đặc hoàn toàn. Theo chiều thay đổi đậm độ như trên, tổn thương có thời gian tăng kích thước gấp đôi nhanh hơn nguy cơ ác tính cao hơn.
– Dạng đóng vôi: Dạng đóng vôi gợi ý lành tính: đồng nhất, lan tỏa, đồng nhất ở trung tâm, bắp rang, viền, đồng tâm. Đóng vôi gợi ý ác tính: lấm tấm, lệch tâm, không đều.
– Đậm độ mỡ: thường gặp u mô thừa và viêm phổi do mỡ ngoại sinh. U mô thừa là nguyên nhân thường gặp thứ 3 của nốt đơn độc, có thể ngấm vôi, bờ nhẵn, rõ.
– Hoai tử tạo hang: đánh giá độ dày thành hang, liên quan hang và nhu mô xung quanh. Phần dày nhất của thành hang < 1mm thường là lánh tính, độ dày từ 10-15mm tỷ lệ lành tính 51%, dày trên > 15mm tỷ lệ ác tính 95%.
– Khí trong tổn thương: nhiều ổ khí nhỏ giả hang => gợi ý ung thư phế quản hoặc dạng cây phế quản chứa khí (ung thư phế quản, viêm phổi…)
– Đường bờ: tổn thương ác tính thường có bờ không đều dạng thùy múi, tua gai. Ngoài ra độ dài và mức độ lan ra màng phổi (co kéo) của các tua gai cũng là dấu hiệu chỉ điểm. Hình ảnh các đường lan từ nốt đơn độc ra màng phổi gọi là dấu hiệu đuôi màng phổi. Các nốt lành tính thường có đường lan đều, nhẵn (Lưu ý nốt di căn cũng có bờ đều nhẵn).
– Kích thước nốt: tổn thương < 4mm thường lành tính, từ 4-10mm là dạng trung gian, > 10mm khả năng ác tính cao.
– Vị trí nốt: u phổi nguyên phát thường gặp thùy trên, bên phải. Di căn phổi thường gặp thùy dưới.
– Tốc độ phát triển: cần lưu ý thể tích nốt tăng gấp đôi khi đường kính tăng khoảng 25%. Nếu nốt có thời gian tăng thể tích gấp đôi càng nhanh thì nguy cơ ác tính càng cao. Gợi ý mốc thời gian ác tính từ 1 tháng đến dưới 2 năm.
2. Tổn thương đa ổ
* Tổn thương dạng hang:
– Thuyên tắc phổi
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Bệnh lý nhiễm trùng tạo hang: viêm phổi, apxe phổi, lao phổi
=> Case lâm sàng 1: lao phổi
=> Case lâm sàng 2: apxe phổi
– Bệnh u hạt
3. Tổn thương dạng kê
– Bệnh lý nhiễm trùng: lao kê, nấm phổi, viêm phổi do thủy đậu.
=> Case lâm sàng 1: lao kê
=> Case lâm sàng 2: lao kê
=> Case lâm sàng 3: viêm phổi do thủy đậu
=> Case lâm sàng 4: viêm phổi do thủy đậu
– Bệnh bụi phổi, bệnh u hạt, bệnh mô bào Langerhans
=> Case lâm sàng 1: bệnh u hạt
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Atypical Pulmonary Metastases: Spectrum of Radiologic Findings – Joon Beom Seo, MD, Jung-Gi Im, MD
* Thoracic metastases: a pictural review – S. esseghaier, R. Aouini
* Alveolar “lepidic” pulmonary metastases: imaging findings and pathologic correlation – F. Fernandez, M. Cufi, A. Agustí
* Pulmonary cavitary lesions: computed tomography findings in benign and malignant lesion – C. S. Nin, R. do Amaral, G. R. T. Alves
* Pictorial essay of unusual radiologic manifestations of pulmonary and airway metastasis at initial presentation of lung cancer – Y. Kim, M. J. Choi, S. W. Lee; Seoul/KR
* Excavated pulmonary nodule: steps to diagnosis? – W. Mnari, M. Mezri, A. Zrig, H. Badii, M. Golli; Monastir/TN
* Pulmonary calcifications: Imaging features and differential diagnosis – L. Mazzamurro1, C. Valdesi2, L. Fabrizio
* Typical and atypical radiologic presentation of pulmonary metastases – N. Bystrická, M. Bumberová, L. Augustínová, K. Gáfriková, T. Laukova, H. Poláková; Bratislava/SK
* CT Halo sign: Differential diagnosis – N. Silva, M. Castro, L. Melão, B. Viamonte, R. Cunha; Porto/PT
* “Halo sign” on pulmonary CT: Radiologic-pathologic correlation – M. Parr, M. Navarro, M. Pardo, I. M. Torres, M. Fern, J. Echeveste; Madrid/ES
* Atypical pulmonary metastases in children: pictorial review of imaging patterns – Marie-Helene Gagnon, Andrew B Wallace, Sireesha Yedururi
* Radiological diagnosis of pulmonary metastases: imaging findings and diagnostic accuracy – S Diederich
