I. Đại cương
– Bất thường của tử cung có thể là bẩm sinh mà cũng có thể là mắc phải và thường gây ra những rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, đau vùng chậu, vô sinh hoặc gây hư thai. Phần lớn các trường hợp được phát hiện khi đi khám những vấn đề về sản và phụ khoa. Vì không có triệu chứng, do đó đa số các dị tật này thường không được chẩn đoán. Cũng bởi vì 57% những phụ nữ có bất thường ở tử cung vẫn có khả năng thụ thai và mang thai được, vì vậy tần suất thật sự của dị dạng ống Müllerian không được biết rõ.
– Simon và cộng sự (1991) thấy rằng: bất thường ở tử cung chiếm tỉ lệ 3% trong tổng số 679 phụ nữ được phẫu thuật nội soi vô sinh. Nahum (1998) thấy tần suất bất thường tử cung chiếm tỉ lệ 1/201 phụ nữ trong cộng đồng, tương đương 0,5%.
– Những bất thường ở tử cung được ghi nhận như là nguyên nhân gây những biến chứng sản khoa, như: sẩy thai tái phát, sanh non, ngôi bất thường… Bất thường ống Müllerian thường đi kèm với bất thường ở thận trong 30-50% trường hợp, từ bất sản thận, thiểu sản thận nặng đến thận lạc chỗ hoặc niệu quản đôi (Sharara, 1998).
– Có nhiều cách phân loại những bất thường của ống Müllerian, tuy nhiên hệ thống phân loại của Buttram và Gibbons (1979) được sử dụng nhiều nhất, hệ thống này sau đó được hiệu chỉnh lại bởi Hiệp hội sinh sản của Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Reproductive Medicine).
II. Giải phẫu
* Giải phẫu SA-MRI
– Tử cung hình quả lê, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Gồm 3 phần:
+ Thân tử cung: hình thang, phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, hai bên sừng là chỗ của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám của dây chằng tròn. Kích thước thân tử cung 5-5.5cm
+ Eo tử cung: thắt nhỏ, dài 0.5cm
+ Cổ tử cung: dài 2.5cm, rộng 2.5cm.
– Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành ổ gọi là buồng tử cung.
– Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp ngoài cùng là thanh mạc: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc ở eo.
+ Lớp cơ: cơ dọc ở ngoài, cơ đan ở giữa, cơ vòng ở trong. Đoạn eo không có lớp cơ đan.
+ Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong tử cung, lớp này tăng trưởng, phát triển và bong ra theo chu kỳ kinh nguyệt.
– Động mạch tử cung cấp máu chính cho tử cung, xuất phát từ động mạch chậu trong. Động mạch tử cung có vòng nối với động mạch buồng trứng, đi kèm là tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chậu trong.
* Giải phẫu X-quang
III. Chẩn đoán hình ảnh
1. Bất sản ống Muller
– Thiểu sản hoặc bất sản ống Müllerian chiếm tỉ lệ 1/ 4,000 – 1/ 5,000 phụ nữ và thường gây vô kinh nguyên phát. Bất sản là do khiếm khuyết trong việc phát triển phần dưới của ống Müllerian và thường dẫn đến không có tử cung, cổ tử cung và / hoặc phần trên của âm đạo.
– Những phụ nữ có bất sản âm đạo sẽ thiếu đi phần dưới của âm đạo, tuy nhiên họ vẫn có cơ quan sinh dục ngoài và cơ quan sinh sản bên trên bình thường. Tình trạng bệnh thường không được phát hiện đến giai đoạn có kinh. Các bé gái tuổi dậy thì thường bị đau vùng chậu theo chu kỳ do máu kinh bị ứ lại bên trên.
– Bất sản Müllerian: 1 dạng thường gặp hơn của bất sản âm đạo là dạng không có cả tử cung và âm đạo hoặc hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Trong phân loại của bất sản Müllerian, bệnh nhân sẽ có âm đạo rất nông, chỉ khoảng 1,5 inches. Không có tử cung, cổ tử cung và phần trên của âm đạo. Có thể có một phần đoạn xa của vòi trứng, buồng trứng thì bình thường. Hầu hết bệnh nhân sẽ không có hoạt động của nội mạc tử cung. Khoảng 15% bệnh nhân có bất sản tử cung sẽ có khuyết tật hệ tiết niệu và 12% có thể bị vẹo cột sống.
2. Tử cung một sừng
– Tử cung một sừng (Unicornuate uterus): việc ngưng hoặc khiếm khuyết trong việc phát triển của 1 ống Müllerian sẽ dẫn đến tình trạng tử cung 1 sừng. Tần suất của tử cung 1 sừng được chẩn đoán qua chụp buồng tử cung vòi trứng cản quang (HSG) là 14% trong số 1,160 trường hợp bất thường ở tử cung.
– Bệnh nhân có tử cung 1 sừng sẽ gia tăng tần suất bị vô sinh. Do tử cung chỉ có 1 sừng, vì vậy khả năng sống còn của thai nhi rất kém. Đa phần thai sẽ sẩy trong 2 quý đầu, chiếm 45%. Đẻ non cũng thường xảy ra ở 20% thai phụ. Các biến chứng sản khoa khác như ngôi mông, thai chậm phát triển, chuyển dạ bất thường và mổ lấy thai cũng thường xảy ra.
– Về mặc sinh lý bệnh của sảy thai trên những bệnh nhân có tử cung 1 sừng không được biết rõ, tuy nhiên việc giảm diện tích lòng tử cung sẽ làm cho thai nhi phát triển không đầy đủ và có thể là cơ chế gây sẩy thai. Trong tử cung 1 sừng, thai chậm phát triển trong tử cung do những bất thường mạch máu phân phối đến động mạch tử cung. Những phụ nữ có tiền căn sẩy thai, sanh non hoặc sanh con bất thường nên lưu ý đến tình trạng tử cung 1 sừng.
– Đặc điểm hình ảnh
+ Trên phim chụp buồng tử cung sẽ thấy lòng tử cung có hình dạng quả chuối (banana-shaped) với chỉ duy nhất 1 vòi trứng.
+ Sừng nguyên thủy có khoang thông thương với tử cung một sừng được xác định tốt nhất bằng siêu âm.
=> Case lâm sàng tổng hợp:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
3. Tử cung 2 sừng
– Tử cung hai sừng (Bicornuate uterus) là do sự hòa lẫn không hoàn toàn của những ống Müllerian. Nó được đặc trưng bởi 2 phần riêng biệt nhưng khoang nội mạc tử cung thì thông thương nhau và chỉ duy nhất có 1 cổ tử cung. Thất bại trong sự hòa lẫn kéo dài đến cổ tử cung tạo nên tử cung 2 sừng hoàn toàn hoặc chỉ một phần.
– Các nghiên cứu thấy rằng phụ nữ có tử cung 2 sừng sẽ có tỉ lệ sinh thành công khoảng 60%. Chỉ khoảng 14% sẽ có dư hậu về mặt sinh sản không tốt. Cũng giống như nhiều dạng bất thường của tử cung khác, nguy cơ sinh non cũng thường hay xảy ra. Theo Heinonen và cộng sự (1982) báo cáo, tỉ lệ sảy thai chiếm 28% và tỉ lệ sanh non chiếm 20% trên những bà mẹ có tử cung 2 sừng. Những phụ nữ với tử cung 2 sừng hoàn toàn thì tỉ lệ sinh non chiếm đến 66% và có tỉ lệ sống của thai nhi thấp.
– Lớp nội mạc tử cung có thể kéo dài đến lỗ trong cổ tử cung (tử cung 2 sừng 1 cổ bicornuate unicollis ) hoặc lỗ ngoài cổ tử cung (tử cung 2 sừng 2 cổ bicornuate bicollis ).
– Chỗ lõm ở mặt ngoài đáy tử cung ≥ 1cm
– Góc giữa 2 sừng tử cung > 105°
=> Case lâm sàng tổng hợp:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
4. Tử cung có vách ngăn
– Tử cung có vách ngăn (Septate uterus): tần suất thật sự của tử cung có vách ngăn không được biết rõ bởi thường chỉ được phát hiện khi bệnh nhân có biến chứng sản khoa. Tử cung có vách ngăn thường làm gia tăng tỉ lệ sảy thai tự nhiên. Woelfer và cộng sự công bố tỉ lệ sẩy thai tự nhiên trên bệnh nhân có vác ngăn là 42%.
– Tỉ lệ sảy thai cao khi tử cung có vách ngăn là do phôi thai cấy ghép một phần hoặc hoàn toàn lên vùng vô mạch của vách ngăn. Ngoài việc gây sảy thai, đôi khi tử cung có vách ngăn có thể gây dị dạng cho thai. Heinonen đã công bố 3 trẻ sơ sinh bị khuyết tật mất một chi khi sinh ra ở những bà mẹ tử cung có vách ngăn.
– Phân loại:
+ Vách ngăn bán phần: vách ngăn phân chia buồng tử cung, không kéo dài tới cổ tử cung.
+ Vách ngăn toàn phần: vách ngăn kéo dài đến cổ tử cung.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Bờ ngoài vùng đáy tử cung bình thường
+ Chỗ lõm ở mặt ngoài đáy tử cung < 1cm
+ Cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 90°
+ Góc giữa 2 sừng tử cung < 90°
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
5. Tử cung hình cung
– Tử cung hình cung (Arcuate uterus) có bờ ngoài vùng đáy tử cung bình thường.
– Cung lõm này có độ sâu không quá 1cm, tạo một góc > 90°
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
6. Tử cung đôi
– Tử cung đôi (Uterus didelphys) là hậu quả của việc thất bại trong việc hòa lẫn vào nhau của cặp ống Müllerian. Bất thường này được đặc trưng bởi sự hiện diện của 2 khoang nội mạc tử cung, mỗi bên có 1 cổ tử cung. Đa số thường hợp sẽ có vách ngăn dọc âm đạo chạy giữa 2 cổ tử cung. Heinonen báo cáo tất cả 26 ca tử cung 2 sừng trong nghiên cứu của mình đều có cách ngăn dọc âm đạo. Thỉnh thoảng có trường hợp một bên âm đạo bị bít tắc hoặc có cách ngăn ngang âm đạo.
– Tử cung đôi nên được nghĩ đến nếu thấy 1 vách ngăn âm đạo chạy dọc hoặc phát hiện 2 cổ tử cung riêng biệt khi khám phụ khoa. Bất thường này có thể được chẩn đoán bằng siêu âm. Để chẩn đoán xác định, chụp buồng tử cung được đề nghị để đánh giá khả năng thông thương ở chính giữa tử cung.
– Trong các dạng bất thường nặng của tử cung, dạng tử cung 2 sừng có tiên lượng tốt nhất. Nếu phát hiện sớm dị dạng của tử cung thì tiên lượng của thai nhi sẽ được cải thiện.
– Đặc điểm hình ảnh: 2 sừng tử cung riêng biệt, cách xa nhau, 2 cổ tử cung riêng biệt.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Imaging of Müllerian Duct Anomalies – Spencer C. Behr, Jesse L. Courtier, Aliya Qayyum
* Uterine malformation: MRI pictographic summary. Our experience – A. Calderwood, D. M. Cecchi, G. rodriguez conte grand
* Uterine and tubal imaging: Correlation of histerosalpingography, ultrasound and hysteroscopy findings – M. R. Cozcolluela, L. A. Sanz, H. Gómez
* Congenital uterine anomalies from radiologist´s perspective: imaging studies, classification and keys for differential diagnosis – N. Guiracoche Papetti, V. San Martin Luque, G. Ugena
* Müllerian duct anomalies – Bertine Stehouwer, Wouter Veldhuis, Manon Braat
* Hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý tử cung – PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền, ThS. Nguyễn Thị Tố Ngân
* Radiology Illustrated Gynecologic – Seung Hyup KIM
* Female Genital Anomalies – imaging finding on US, hysterosalpingography and MRI – A. L. Pinto, R. Sousa, M. Chaves, S. Amante, A. Mesquita, R. Cordeiro, S. Dutra, R. M. A. Cruz; Ponta Delgada/PT
