I. Kỹ thuật
– Mục đích của chụp cắt lớp vi tính có cản quang (Contrast enhanced computed tomography – CECT) là tìm sự khác biệt về tính tương phản giữa tổn thương và mô lành xung quanh.
– Tổn thương nhiều mạch máu nuôi thường sẽ tăng quang hơn các mô xung quanh và ngược lại, tổn thương ít mạch máu nuôi sẽ tăng quang ít hơn mô xung quanh.
1. Các thì chụp
* CT không tiêm thuốc (Non-contrast enhanced CT – NECT): đánh giá các tổn thương
– Vôi hóa u, sỏi mật, sỏi tiết niệu, vôi hóa gan – tụy, dị vật cản quang
– Mỡ trong tổn thương: mỡ trong khối u gan, u tuyến thượng thận (u mỡ tủy bào).
– Thâm nhiễm mỡ trong bệnh cảnh viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhồi máu mạc nối…
* Thì động mạch sớm (Early arterial phase):
– 15-20 giây sau tiêm cản quang hay ngay sau khi bolustracking (tiêm thuốc bằng máy và có theo dõi nồng độ thuốc).
– Trong thì này thuốc cản quang vẫn còn trong mạch máu, chưa vào trong mô mềm các tạng.
– Đánh giá mạch máu: bóc tách động mạch, chảy máu do tổn thương động mạch.
* Thì động mạch muộn (late arterial phase):
– 35-40 giây sau tiêm thuốc hay 15-20 giây sau bolustracking.
– Đôi lúc được gọi là “thì tĩnh mạch cửa sớm” vì có tăng quang chút ít trong các tĩnh mạch cửa.
– Tất cả các cấu trúc mô mềm của các tạng tăng quang tối ưu trong thì này.
– Tăng quang các tổn thương giàu mạch máu, dạ dày, ruột, nhu mô tụy, lách, phần ngoài vỏ thận.
– Giúp phát hiện tổn thương:
+ Gan: HCC, FNH, u tuyến
+ Tụy: ung thư biểu mô tuyến
+ Thiếu máu ruột.
* Thì gan – thì tĩnh mạch cửa muộn (hepatic or late portal phase):
– 70-80 giây sau tiêm thuốc hay 50-60 sec sau bolustracking.
– Trong thì này nhu mô gan tăng quang rõ nhất do gan nhận 2/3 lượng máu nuôi từ tĩnh mạch cửa (1/3 lượng máu nuôi từ động mạch gan) .
– Trong thì này thấy có tăng quang chút ít ở các tĩnh mạch gan.
– Giúp phát hiện các tổn thương gan ít mạch máu: nang, apxe, nhân di căn
* Thì thận (nephrogenic phase):
– 100 giây sau tiêm thuốc hay 80 giây sau bolustracking.
– Trong thì này toàn bộ nhu mô thận kể cả tủy thận tăng quang rõ.
– Chỉ trong thì này mới có thể phát hiện được các ung thư tế bào thận (RCC) kích thước nhỏ.
* Thì muộn (delayed phase):
– 6-10 phút sau tiêm thuốc hay 6-10 phút sau bolustracking.
– Còn gọi là thì thải sạch “wash out phase” hay thì cân bằng “equilibrium phase”.
– Trong thì này các tạng ổ bụng thải sạch thuốc cản quang ngoại trừ các mô xơ (do tăng quang chậm và thải thuốc chậm so với mô bình thường khác) và hệ thống tiết niệu.
– Giúp phát hiện tổn thương:
+ Gan: ung thư đường mật, di căn xơ hóa (ung thư vú).
+ Thận: ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC).
2. Liều dùng & Tốc độ
– Tổng liều thuốc cản quang: tính theo cân nặng của bệnh nhân.
+ Cân nặng < 75kg: 100cc
+ Cân nặng 75-90kg: 120cc
+ Cân nặng > 90kg: 150cc
– Tốc độ tiêm: 5ml/giây
3. Protocol chụp gan
– Phát hiện các tổn thương ở gan là dựa trên sự khác biệt đậm độ giữa mô tổn thương và mô bình thường.
– Ở CT không tiêm thuốc, các khối u gan thường không thể nhìn thấy, bởi vì sự tương phản giữa khối u và nhu mô gan xung quanh rất thấp.
– Khi chúng ta tiêm thuốc cản quang, điều rất quan trọng phải biết là có 2 hệ thống cung cấp máu cho gan: nhận 80% máu nuôi từ tĩnh mạch cửa và chỉ 20% từ động mạch gan.
– Vì vậy nhu mô gan bình thường sẽ tăng quang mạnh nhất ở thì tĩnh mạch cửa (70-80 giây sau tiêm) và chỉ tăng quang chút ít trong thì động mạch muộn (35-40 giây sau tiêm).
– Đa số các khối u gan nhận 100% lượng máu nuôi từ động mạch gan.
– Vì vậy khối u có tăng sinh mạch máu (HCC, FNH, u máu) sẽ nhìn rõ nhất ở thì động mạch muộn (35-40 giây sau tiêm) trong khi nhu mô gan lành tăng quang ít nhất ở thì này.
– Khối u nghèo mạch máu (di căn, nang, apxe) thường tăng quang rất kém ở các thì và sẽ nhìn thấy rõ nhất khi các mô lành xung quanh tăng quang ở thì tĩnh mạch cửa (thì gan – 75-80 giây sau tiêm).
– Tổn thương xơ hóa (ung thư biểu mô đường mật và di căn xơ hóa) giữ thuốc cản quang lâu hơn so với nhu mô bình thường, nên được nhìn thấy rõ nhất ở thì muộn (10 phút sau tiêm).
=> Case lâm sàng: HCC
4. Protocol chụp tụy
– Ung thư tụy là u nghèo mạch máu và sẽ được thấy rõ nhất ở thì động mạch muộn (35-40 giây sau tiêm) khi mô tuyến tụy bình thường tăng quang rõ ràng và u nghèo mạch máu nuôi thì không tăng quang hoặc tăng quang kém.
– CT viêm tụy cấp nên chụp sau 72 giờ khởi phát triệu chứng. CT viêm tụy cấp chụp trong 2 ngày đầu có thể đánh giá không hết độ trầm trọng của bệnh.
– Mô hoại tử được phát hiện rõ ở thì động mạch muộn (35 giây sau tiêm thuốc).
– CT tụy nên chọn liều thuốc tương phản tối đa, tiêm tốc độ nhanh vì các tổn thương nhỏ của u và viêm thường khó phát hiện.
– Chụp ở 2 thì: 35 giây và 70 giây sau tiêm thuốc.
5. Protocol tắc ruột
– Đặc biệt trong trường hợp tắc ruột non, bạn cần phải trả lời câu hỏi quan trọng: có thắt nghẹt mạch máu không ?
– Để trả lời câu hỏi này bạn cần phải chụp CT cản quang:
+ Chụp ở giây thứ 35 sau tiêm thuốc là lý tưởng để thấy tăng quang ở thành ruột và phát hiện thắt nghẹt mạch máu ruột.
+ Nghi ngờ có thiếu máu cục bộ khi có sự tăng quang khác nhau ở các đoạn của thành ruột. (nhìn rõ trên mặt cắt coronal).
+ Nếu có tắc ruột quai đóng (closed loop obstruction), khả năng có thắt nghẹt mạch máu cao hơn.
+ Có thể thấy khối u gây tắc nghẽn.
– Không nên dùng thuốc cản quang đường uống, vì có thể che lấp dấu hiệu tăng quang thành ruột.
6. Protocol chụp lách
7. Protocol chụp thận
– Thì trước tiêm: Đánh giá vôi hoá, mỡ, chảy máu, tỷ trọng khối u
– Thì vỏ tuỷ: 45 giây sau tiêm cản quang.
– Thì nhu mô: 100 giây sau tiêm cản quang.
– Thì bài tiết: 5-15 phút sau tiêm cản quang.
II. Đánh giá hình ảnh
Tài liệu tham khảo
* MDCT vascular anatomy of the abdomen: what radiologists should know and why – J. Amorim, M. Certo, J. Mota Louro
* Anatomy of the retroperitoneal space – M. S. JAZZAR, N. Achour, M. M. Kalai
* Applied Peritoneal Anatomy – A Pictorial review – R. Patel, I. Beal, K. Planche; London/UK
* How to read a CT of the abdomen and pelvis – Dr Michael P Hartung
* Imaging Patients with Acute Abdominal Pain – Jaap Stoker, Adrienne van Randen, Wytze Laméris
* CT contrast injection and protocols – Robin Smithuis
