I. Khoang sau phúc mạc
– Khoang sau phúc mạc nằm phía trước mạc ngang và phía sau phúc mạc thành.
– Gồm 2 khoang bên và 1 khoang mạch máu trung tâm.
– Mỗi khoang bên gồm 3 khoang phân chia bởi mạc thận:
+ Khoang cạnh thận trước
+ Khoang cạnh thận sau
+ Khoang quanh thận.
* Giải phẫu các khoang:
– APS (Anterior pararenal space): khoang cạnh thận trước
– PPS: (Posterior pararenal space): khoang cạnh thận sau
– PS (Pararenal space): khoang quanh thận
– RMP (Retromesenteric plane): mặt phẳng sau mạc treo
– RRP (Retrorenal plane): mặt phẳng sau thận
– LCP (Lateralconal plane): mặt phẳng cạnh nón.
1. Khoang cạnh thận trước
– Giới hạn:
+ Phía trước: bởi phúc mạc thành.
+ Phía sau: mạc quanh thận
– Gồm các cấu trúc:
+ Tụy (đầu, thân, đuôi)
+ Đại tràng phải
+ Đại tràng trái
+ Tá tràng (khúc II, III)
2. Khoang cạnh thận sau
– Giới hạn:
+ Phía sau: mạc ngang
+ Phía trước và bên: mạc quanh thận
+ Nằm sau bên cơ vuông thắt lưng
– Thành phần: chứa 2 dải mỡ, mô liên kết, thần kinh.
3. Khoang quanh thận
– Giới hạn: mạc quanh thận
+ Phía trước: cân Gerota
+ Phía sau: cân Zuckerkandl
– Thần phần: thận và tuyến thượng thận, đoạn trên niệu quản, mạch thận, mạch quanh thận.
– Có vách nối và mạng lưới bạch huyết phong phú cho phép sự lan tràn của bệnh lý từ các khoang lân cận.
– Hợp nhất của 2 cân ở dưới => thường không mở rộng xuống tiểu khung được.
4. Khoang quanh mạch máu
– Giới hạn: mạc quanh thận.
– Thành phần: động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, mỡ, hạch.
– Một vài bệnh lý hay gặp:
+ Xơ hóa khoang sau phúc mạc
+ Viêm quanh động mạch
+ Xuất huyết từ rò của phình động mạch chủ
+ Bệnh lý hạch
5. Mạc quanh thận
– Hợp bởi nhiều lớp của mạc treo phôi thai => ngăn ảo giữa các khoang sau phúc mạc.
+ Mạc thận trước (Mạc Gerota)
+ Mạc thận sau (Mạc Zuckerkandl)
+ Cân nón bên
+ Mạc ngang
6. Mặt phẳng gian cân
– Mặt phẳng sau mạc treo (RMP)
+ Giữa khoang cạnh thận trước và khoang quanh thận
+ Vượt qua đường giữa
+ Con đường chính lan rộng dịch trong viêm tụy cấp
+ Thường nhầm với tụ dịch trong khoang cạnh thận trước.
– Mặt phẳng sau thận (RRP)
+ Giữa khoang quanh thận và khoang sau thận
+ Không vượt qua đường giữa
+ Dịch trong khoang cạnh thận trước và mặt phẳng sau mạc treo có thể mở rộng vào mặt phẳng sau thận.
– Mặt phẳng cạnh nón (LCP): giữa các lá của cân nón bên. Các mặt phẳng sau mạc treo, mặt phẳng sau thận và mặt phẳng cạnh nón kết hợp tại một điểm.
7. Mặt phẳng gian cân phối hợp
– Mặt phẳng gian cân phối hợp (Combined interfascial plane – CIP) hợp nhất giữa cân Gerota và cân Zuckerkandl chạy xuống tận tiểu khung.
8. Cầu nối quanh thận
– Cầu nối quanh thận (Perinephric bridging septa) hoặc vách ngăn Kunin bao gồm rất nhiều là xơ mỏng đi qua mỡ quanh thận, treo thận trong khoang quanh thận. Chúng có thể như một rào cản cho sự lây lan của mủ, máu, nước tiểu trong khoang quanh thận.
III. Khoang trước phúc mạc
– Khoang mỡ trước phúc mạc (properitoneal fat) là 1 khoang nằm trước phúc mạc, chứa tổ chức mỡ.
– Ở phía sau, nó nằm sâu đến mạc ngang và lấp đầy khoang cạnh thận sau.
– Ở phía ngoài, nó dày lên và tạo thành đệm mỡ trước phúc mạc, là phần mỡ rộng phía trước của khoang cạnh thận sau.
– Phía dưới nó liên tục với phần mở rộng vùng chậu của khoang cạnh thận sau.
IV. Khối u sau phúc mạc
1. Vị trí khối u
– Xác định khối u thuộc khoang sau phúc mạc:
+ Khối u tiếp xúc với các cơ quan sau phúc mạc.
+ Đè đẩy các cơ quan sau phúc mạc: thận, tụy, đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng và mạch máu.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Có thể khó đánh giá vị trí chính xác khối u trong trường hợp có kích thước lớn hoặc tổn thương mạc treo.
2. Nguồn gốc khối u
* Dấu hiệu móng vuốt / Dấu hiệu mỏ (Claw sign / Beak sign)
– Một khối u có nguồn gốc từ một cơ quan cụ thể sẽ tạo thành các góc tiếp xúc là góc nhọn với cơ quan đó và có ít nhất một phần bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ (Claw sign / Beak sign +)
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Ngược lại, khối u bắt nguồn từ một cấu trúc liền kề sẽ đè đẩy cơ quan đó, không có phần của cơ quan đó bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ, góc tiếp xúc với cơ quan đó là góc tù (Claw sign / Beak sign -)
=> Case lâm sàng 1: khối u tuyến thượng thận
=> Case lâm sàng 2: khối u tuyến thượng thận
=> Case lâm sàng 3: khối u tuyến thượng thận
=> Case lâm sàng 4: khối u tuyến thượng thận
* Embedded organ sign
– Một khối u phát sinh từ một cơ quan thường nằm bên trong cơ quan đó và ranh giới giữa khối u và cơ quan đó thường không rõ (Embedded organ sign +).
– Ngược lại, một khối u tiếp giáp nhưng không bắt nguồn từ cấu trúc tạng rỗng sẽ đè ép cấu trúc tạng rỗng đó biến dạng hình lưỡi liềm (Embedded organ sign -).
* Invisible organ sign (Phantom organ sign)
– Một khối lượng u kích thước lớn, đặc biệt là khi phát sinh từ một cơ quan kích thước nhỏ (tuyến thượng thận) có thể làm cho cấu trúc cơ quan đó bị phá hủy dẫn tới bị che lấp không thể xác định. Tuy nhiên có thể dương tính giả do cấu trúc cơ quan kích thước nhỏ bị đè ép dẫn tới khó đánh giá trên hình ảnh.
* Prominent Feeding Artery Sign
– Các khối u giàu mạch được cấp máu bởi nguồn động mạch nuôi được xác định rõ trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ => đặc điểm quan trọng gợi ý nguồn gốc khối u.
3. Tiếp cận chẩn đoán
– Morgagni năm 1761 đã mô tả một u mỡ sau phúc mạc trên tử thi.
– Lobstein (1892) lần đầu tiên đã dùng danh từ “u sau phúc mạc”.
– U sau phúc mạc nguyên phát chiếm dưới 0,2% các loại ung thư và 60% trường hợp ở người trên 40 tuổi. Ở trẻ em trai, các u thuộc hệ giao cảm thường gặp trong khi các u quái hay gặp ở trẻ em gái.
– Phần lớn các trường hợp là khối u ác tính, trong đó khoảng 75% là khối u có nguồn gốc trung mô.
– Khi chúng không có nguồn gốc từ các cơ quan như thận, tuyến thượng thận, niệu quản, tuyến tụy hoặc các mạch máu lớn các khối sau phúc mạc được phân loại là nguyên phát.
* U nguyên phát sau phúc mạc
* Đặc điểm tổn thương
– Tổn thương dạng khối đặc
=> Sarcoma mỡ:
– Tổn thương dạng nang
Tài liệu tham khảo
* Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross-Sectional Imaging – Temel Tirkes , Kumaresan Sandrasegaran, Aashish A. Patel
* An easy way to understand the retroperitoneal anatomy and their most frequent pathology – M. Camargo Montanari, M. Rascón Risco, F. Cabrera Canal
* Anatomy of the retroperitoneal space – N. Achour, M. M. Kalai, A. Ben Miled
* Aorto-Caval Space: a forgotten retroperitoneal space – F. G. D. L. Leiter Herran, P. Sepulveda, A. Rojas Astorga
* The spaces of the retroperitoneum: A pictorial review – A. Almeida, M. Castro, J. Loureiro
* Radioanatomy of the retroperitoneal space – A.CoffinI.Boulay-ColettaD.Sebbag-SfezM.Zins
* Extraperitoneal Space: Anatomic and Radiologic Overview – M. Horta, N. Neto, C. Couceiro, L. P. Martins; Lisbon/PT
* Unraveling the retroperitoneum – D. Roriz, I. Abreu, P. Belo-Soares
* Primary retroperitoneal tumors, Can we narrow the differential diagnosis? – A. H. A. Mohamed, H. Wahba, S. A. A. Z. Hanna; Cairo/EG
* Practical approach to primary retroperitoneal masses in adults – Micaela Maciel dos Santos Mota
* Solid malignant retroperitoneal masses – a pictorial review – Cressida Brennan, Dilkash Kajal, Korosh Khalili
* Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anatomic and Pathologic Diagnostic Clues – Mizuki Nishino, Katsumi Hayakawa, Manabu Minami
* Imaging of Uncommon Retroperitoneal Masses – Prabhakar Rajiah , Rakesh Sinha, Carlos Cuevas
* Fat-containing Retroperitoneal Lesions: Imaging Characteristics, Localization, and Differential Diagnosis – Akram M. Shaaban , Maryam Rezvani, Marc Tubay
* MDCT signs differentiating retroperitoneal and intraperitoneal lesions- diagnostic pearls – D. V. Bhargavi, R. Avantsa, P. Kala; Bangalore/IN
