I. Giải phẫu
1. Phân chia trung thất
– Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sau xương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực của lồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành.
* Phân chia theo phẫu thuật (Thomas. W. Shields)
– Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
– Trung thất giữa: giới hạn giữa trung thất trước và sau.
– Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.
– Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3 tầng trên, giữa, dưới bởi 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai động mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.
* Phân chia theo giải phẫu
– Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước.
– Trung thất trước: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.
– Trung thất giữa: khoang chứa màng ngoài tim và tim.
– Trung thất sau: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.
* Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)
– Khoang trước mạch máu:
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
+ Thành phần: tuyến ức, tổ chức mỡ, hạch bạch huyết, tĩnh mạch cánh tay đầu.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tuyến ức, u tế bào mầm, lymphoma, di căn hạch, bướu giáp thòng.
– Khoang tạng:
+ Giới hạn phía trước là khoang trước mạch máu, giới hạn phía sau bởi đường thẳng về phía sau cột sống, cách bờ trước cột sống 1cm.
+ Thành phần: tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, ống ngực, khí phế quản, thực quản, hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản, bệnh lý thực quản, nang đôi (nang màng tim, nang phế quản), bệnh lý hạch.
– Khoang cạnh cột sống:
+ Giới hạn phía trước bởi khoang tạng.
+ Thành phần: cột sống ngực, mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp: khối u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng cột sống, chấn thương cột sống, tạo máu ngoài tủy.
2. Khối u trung thất
II. Bản đồ hạch
1. Hạch thượng đòn
– Nhóm 1: hạch cổ thấp, thượng đòn, hõm ức
+ Bên phải và bên trái khí quản
+ Giới hạn trên: bờ dưới sụn thanh quản
+ Giới hạn dưới: xương đòn và bờ trên cán xương ức
=> Chú thích:
2. Hạch trung thất trên
– Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản trên
+ Bên phải và bên trái khí quản
+ Giới hạn trên: đỉnh phổi, lỗ ngực trên, bờ trên cán xương ức
+ Giới hạn dưới: chỗ giao nhau của tĩnh mạch cánh tay đầu với cạnh phải khí quản ở bên phải và bờ trên quai động mạch chủ ở bên trái
=> Chú thích:
– Nhóm 3: Hạch trước mạch máu và sau khí quản
+ Giới hạn trên: lỗ ngực trên, đỉnh phổi
+ Giới hạn dưới: ngã 3 khí phế quản (góc carina)
+ 3A: sau xương ức, trước mạch máu (tĩnh mạch chủ trên bên phải và động mạch cảnh chung trái bên trái)
+ 3P: sau khí quản, không cạnh khí quản như nhóm 2
=> Chú thích:
– Nhóm 4: Hạch cạnh khí quản dưới
+ Nhóm 4R: giới hạn trên ngang mức giao nhau tĩnh mạch cánh tay đầu trái với khí quản, tiếp giáp nhóm 2 bên phải / Giới hạn dưới ngang mức bờ dưới tĩnh mạch azygos
+ Nhóm 4L: giới hạn trên ngang mức bờ trên quai động mạch chủ, tiếp nhóm nhóm 2 bên trái / Giới hạn dưới ngang mức bờ trên thân động mạch phổi trái
=> Chú thích:
3. Hạch cạnh ĐM chủ
– Nhóm 5: Hạch dưới quai động mạch chủ
+ Nằm bên dây chằng động mạch hay động mạch chủ hoặc động mạch phổi trái
+ Giới hạn trên: bờ dưới quai động mạch chủ
+ Giới hạn dưới: bờ trên thân động mạch phổi trái
=> Chú thích:
– Nhóm 6: Hạch cạnh động mạch chủ
+ Nằm trước và bên động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
+ Giới hạn trên: bờ trên quai động mạch chủ
+ Giới hạn dưới: bờ dưới quai động mạch chủ
=> Chú thích:
4. Hạch dưới carina
– Nhóm 7: Hạch dưới carina
+ Giới hạn trên: góc carina của khí quản
+ Giới hạn dưới: bên trái ngang mức bờ trên phế quản thùy dưới, bên phải ngang mức bờ dưới phế quản thùy giữa.
=> Chú thích:
5. Hạch trung thất dưới
– Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản
+ Nằm cạnh thực quản và bên phải hoặc bên trái của đường giữa
+ Giới hạn trên: nhóm hạch dưới carina
+ Giới hạn dưới: cơ hoành
=> Chú thích:
– Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi
+ Nằm trong dây chằng phổi
+ Giới hạn trên: tĩnh mạch phổi dưới
+ Giới hạn dưới: cơ hoành
=> Chú thích:
6. Hạch rốn phổi
– Nhóm 10: Hạch rốn phổi
+ Liền kề phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi
+ Giới hạn trên: bờ dưới tĩnh mạch azygos bên phải và bờ trên động mạch phổi bên trái
=> Chú thích:
– Nhóm 11: Hạch gian thùy
+ Nằm cạnh gốc phân chia các phế quản thùy
=> Chú thích:
7. Hạch trong phổi
– Nhóm 12: Hạch thùy phổi – nằm cạnh phế quản thùy
– Nhóm 13: Hạch phân thùy – nằm cạnh phế quản phân thùy
– Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy – nằm cạnh phế quản hạ phân thùy
III. Hạch bệnh lý
– Rốn hạch: hạch còn cấu trúc mỡ rốn hạch luôn lành tính.
– Hạch vôi hóa: hạch vôi hóa thường sau bệnh u hạt (lao, nhiễm trùng do nấm, sarcoidosis), u lympho sau điều trị.
– Hạch hoại tử: thường gợi ý ác tính, trừ hạch lao.
– Ngấm thuốc: hạch bệnh lý giàu mạch có thể tăng cường ngấm thuốc sau tiêm như bệnh Castleman, hạch di căn giàu mạch (RCC, ung thư tuyến giáp thể nhú, u phổi, u hắc tố), hạch lao.
– Đánh giá kích thước hạch: kích thước đường kính bé của hạch trên trục cắt ngang.
+ Trường hợp hạch > 10mm thường là hạch bệnh lý (40%).
+ 20% hạch kích thước < 10mm là hạch bệnh lý.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* (IASLC) Lymph Node Map: Radiologic Review with CT Illustration – Ahmed H. El-Sherief, MDCharles T. Lau, MD
* Thoracic lymph node stations – Dr Maciej Debowski
* Mediastinum Lymph Node Map – Robin Smithuis
* International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Lymph Node Map: Radiologic Review with CT Illustration – Ahmed H. El-Sherief, MDCharles T. Lau, MDCarol C.Wu, MDRichard L. Drake, PhDGerald F. Abbott, MDThomasW. Rice, MD
* TNM classification 8th edition – Onno Mets and Robin Smithuis
* Computed tomographic atlas for the new international lymph node map for lung cancer: A radiation oncologist perspective – R. Lynch, G. Pitson, D. Ball, L. Claude, David Sarrut
* Mediastinal lymph node detection and station mapping on chest CT using spatial priors and random forest – Jiamin Liu, Joanne Hoffman, Jocelyn Zhao, Jianhua Yao, Le Lu, Lauren Kim, Evrim B. Turkbey, and Ronald M. Summers
* The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer – Valerie W.RuschMD
* Pulmonologist’s Road map to Mediastinal Lymph node Imaging – Hamza Jawad, Jonathan H. Chung
* Chest radiology the essentials – W.Richard Webb
