I. Đại cương
– Khí tự do ổ bụng hay tràn khí phúc mạc (Pneumoperitoneum) là tình trạng có khí bất thường trong ổ phúc mạc.
– Nguyên nhân:
+ Thủng tạng rỗng
+ Nhiễm trùng trong ổ bụng với vi khuẩn sinh khí hoặc do vỡ abscess
+ Sau phẫu thuật, thủ thuật nội soi, vết thương thấu bụng. Hai phần ba trường hợp hấp thu trong vòng 48 giờ và 97% hấp thu trong vòng 5 ngày
+ Qua ngả âm đạo: thủ thuật sản khoa, trượt tuyết, quan hệ tình dục…
+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, thở máy
II. Chẩn đoán x-quang
* Chụp bụng đứng thẳng
– Hình liềm hơi dưới hoành thấy được khi lượng khí khoảng 20-50ml, thấy rõ sau 6-8h sau thủng.
– Hình liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc 2 bên, ưu thế bên phải nhiều và dễ phát hiện hơn. Đây là hình sáng, bờ sắc nét, nằm giữa gan-dạ dày và cơ hoành.
– Bờ dưới liềm hơi có thể không đều do xơ gan.
=> Case lâm sàng 1:
– Hình liềm hơi có thể mảnh như sợi tóc nhưng có thể rất lớn.
– Dấu hiệu vòm hoành liên tục: khí tự do dưới vòm hoành tạo hình ảnh nối liền vòm hoành phải và vòm hoành trái.
– Khi hơi và dịch trong ống tiêu hóa thoát ra nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính tạo hình mức nước hơi trong ổ bụng.
– Hơi số lượng nhiều đẩy cơ hoành lên cao, trường phổi thu hẹp.
– Hơi tự do dưới vòm hoành trái có thể có hình tam giác do khí nằm giữa dạ dày-vòm hoành-đại tràng góc lách.
– Khí tập trung ở khoang Morison: có thể hình tam giác, hình liềm hoặc bán nguyệt.
– Trường hợp tổn thương phối hợp, viền khí mảnh có thể bị bỏ qua.
* Chụp bụng đứng nghiêng
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Chụp nằm tia đi ngang
– Tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái, tia X đi ngang.
– Thấy khí nằm dưới thành bụng.
* Chụp bụng nằm ngửa
– Tư thế chụp nằm ngửa, tia X đi vuông góc.
– Dấu hiệu “Doge cap sign / Morison pouch sign”: khí tụ trong khoang morrison, góc 1/4 trên phải của ổ bụng dưới dạng hình tam giác hay hình liềm, dưới xương sườn 11 – trên thận phải, bờ ngoài thường lõm theo bờ trong của gan.
– Dấu hiệu cá heo nhảy “leaping dolphin sign”
– Dấu hiệu Football Sign: khi xuất hiện 1 lượng lớn khí tự do trong ổ bụng tạo thành một túi chứa khí, khí nằm ở phần cao, phía trước bụng, làm mất bóng mờ gan.
– Dấu hiệu Rigler Sign (Double wall sign): sự xuất hiện của khí ở cả hai bên thành ruột, do đó trên X-quang ta sẽ thấy cả thành trong và ngoài của ruột (Bình thường chỉ thấy rõ thành trong của ruột).
=> Case lâm sàng 1:
– Dấu hiệu tam giác: hình sáng dạng tam giác nằm giữa các quai ruột.
– Dấu hiệu dây chằng liềm: khi tràn khí ổ phúc mạc số lượng nhiều, khí tập trung trước gan => thấy rõ hình ảnh dây chằng liềm. Dây chằng liềm dưới dạng đường mờ, nằm ở 1/4 trên phải cạnh cột sống hoặc hình ảnh dây chằng tròn.
– Dấu hiệu chữ V ngược (Dấu hiệu dây chằng rốn bên): khí tự do bao quanh dây chằng rốn bên, biệu hiện hình ảnh dạng đường mờ hình chữ V ngược ở vùng chậu.
* Chụp phổi # Bụng đứng
* Chẩn đoán phân biệt
– Bóng hơi dạ dày: dạ dày ứ đọng đầy dịch và thức ăn, đẩy bóng hơi có dạng hình liềm, bờ dưới bóng hơi tiếp xúc với dịch và thức ăn không rõ nét như liềm hơi.
– Hội chứng Chilaiditi: đại tràng kẹt giữa gan và cơ hoành.
=> Case lâm sàng 1:
– Sau cắt gan phải: sự di chuyển của đại tràng góc gan lên trên sát vòm hoành. Khí trong lòng ống tiêu hóa, bờ không rõ nét.
– Apxe dưới hoành: thường kèm theo tràn dịch màng phổi (80%). Hình ảnh mức dịch – khí.
=> Case lâm sàng 1:
– Apxe gan: hình ảnh bóng khí bờ không đều hoặc mức dịch khí, bóng khí không nằm sát vòm hoành như liềm hơi.
– Đệm mỡ trước phúc mạc (Properitoneal fat pad): đường sáng của tổ chức mỡ khoang trước phúc mạc chạy dọc theo bờ ngoài đại tràng lên và đại tràng xuống.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Ảnh giả do bờ sườn.
– Tràn khí màng phổi phải & tràn khí khu trú đáy phổi: tổn thương thuộc phổi, nằm trên cơ hoành.
– Giả dấu hiệu Rigler sign: khi 2 quai ruột giãn nằm cạnh nhau.
=> Case lâm sàng 1:
* Không thấy liềm khí
– X-quang thường quy không thấy liềm khí trong ~ 20% trường hợp.
– Thủng vào khoang sau phúc mạc
– Thủng vào hậu cung mạc nối với lỗi Winslow bị bít
– Thủng phần cao ống tiêu hóa được phúc mạc bít
– Lỗ thủng bị bít do giả mặc hoặc niêm mạc phù nề (hay gặp ở ruột non)
* Khí khoang sau phúc mạc
– Hình ảnh khí bao quanh các cấu trúc sau phúc mạc như tụy, động mạch chủ, thận – tuyến thượng thận, cơ thắt lưng, đoạn ruột nằm sau phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng).
– Nguyên nhân:
+ Thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng.
+ Phẫu thuật cơ quan sau phúc mạc: hệ tiết niệu, tuyến thượng thận, phẫu thuật cột sống (đường tiếp cận phía trước).
+ Khí trung thất lan xuống ổ bụng vào khoang sau phúc mạc.
+ Bệnh lý khoang sau phúc mạc: viêm tụy hoại tử, apxe thận, apxe cơ thắt lưng…
+ Thủ thuật: sinh thiết qua da, dẫn lưu khoang sau phúc mạc.
III. Chẩn đoán siêu âm
– Tư thế tốt nhất khi khảo sát là lưng cao hơn so với mặt giường 15 độ
– Vị trí tối ưu đầu dò là mặt cắt dọc trên đường cạnh rốn phải vùng thượng vị.
* Khí ổ bụng nhiều
– Điển hình là khí thoát ra nhiều tụ tập dưới vòm hoành, giữa cơ hoành và bề mặt gan, thường ở bên phải nhiều hơn.
– Bóng khí trước gan khi đè ép đầu dò sẽ biến mất do hơi bị đẩy ra xung quanh. Do nằm trước gan nên bóng hơi này sẽ che lấp một phần nhu mô gan phía sau.
=> Case lâm sàng 1:
=> Videos khí tự do:
– Dấu hiệu bức màn (curtain sign):
+ Dấu hiệu này tạo ra bởi 2 bức màn khí.
+ Bức màn thứ nhất do khí trong phổi ở góc sườn hoành phải di động theo nhịp thở.
+ Bức màn thứ hai do khí trước gan phải.
+ Khi bệnh nhân thở 2 bức màn khí này sẽ chuyển động như đóng mở bức màn cửa
+ 2 bức màn khí di chuyển động ngược chiều nhau.
– Chẩn đoán phân biệt:
+ Rèm khí do khí vùng đáy phổi (góc sườn hoành): định vị bên phải hoặc bên trái, phía trên cơ hoành, di động theo nhịp thở. Rèm khí do khí tự do ổ bụng định vị dưới cơ hoành.
+ Tràn khí dưới da: vị trí định vị ngoài ổ bụng, cách xa bề mặt gan.
+ Hội chứng Chilaiditi: đại tràng góc gan kẹt giữa gan và vòm hoành.
+ Khí đường mật
* Khí số lượng ít
– Trường hợp khí bị giữ lại dưới gan trong trường hợp thủng ổ loét mặt trước hoặc giữ lại trong hậu cung mạc nối
– Cần khảo sát vị trí đặc biệt là giường túi mật, mặt dưới gan vị trí bờ cong nhỏ, xung quanh ổ loét.
– Biểu hiện hình ảnh những đốm hoặc chấm sáng định vị ngoài ống tiêu hóa và kèm bóng lưng bẩn ở phía sau.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 2:
* Dịch khí phối hợp
– Dịch định vị ở các ngách tự nhiên, các khoang trong ổ phúc mạc
– Dịch có tính chất không đồng nhất, lợn cợn hồi âm trong dịch
– Có thể thấy những bọt khí nhỏ lẫn trong dịch
=> Case lâm sàng 1:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Xác định khí tự do
– Rất có giá trị trong chẩn đoán khí trong ổ bụng với độ nhạy 95%, đặc hiệu 98%.
– Biểu hiện bằng những bọt khí khu trú nằm trong các khoang phúc mạc: vùng rốn gan, rãnh dây chằng tròn, mặt trước gan, mặt dưới gan, khoang dưới hoành. Những bọt khí bị bao vây trong mỡ mạc treo thường là chỉ điểm quai ruột tương ứng bị tổn thương
– Khí trong ổ bụng thấy rõ hơn trên cửa sổ nhu mô phổi.
* Xác định nguyên nhân
– Vị trí lỗ thủng thường có thâm nhiễm mỡ kèm có bóng khí và dịch lân cận.
– Thành ống tiêu hóa dày phù nề, có thể nhận thấy sự mất liên tục của thành ống tiêu hóa hoặc không.
– Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: mất liên tục lớp niêm mạc, mất liên tục thành dạ dày – tá tràng, dịch và bóng khí lân cận, thâm nhiễm mỡ lân cận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10: thủng hành tá tràng
=> Case lâm sàng 11: thủng hành tá tràng
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13: thủng trực tràng
– Thủng do dị vật thành ruột: xương cá, tăm nha khoa với đầu nhọn mảnh có thể không rõ sự mất liên tục của thành ống tiêu hóa, thành ống tiêu hóa vị trí tổn thương dày phù nề, thâm nhiễm mỡ và ít dịch xung quanh, có thể thấy bóng khí tự do hoặc không.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
=> Case lâm sàng 14:
=> Case lâm sàng 15:
=> Case lâm sàng 16:
– Vết thương thấu bụng
=> Case lâm sàng 1:
– Khối u ống tiêu hoá biến chứng thủng.
– Dấu hiệu viêm phúc mạc: phúc mạc dày, ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ.
=> Case lâm sàng 1: VRT thủng
V. Chẩn đoán phân biệt
* Khí thành bụng
– Khí tụ giữa các lớp sâu cơ của thành bụng và phúc mạc thành, thường nằm cạnh các xương sườn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Khí lồng ngực
– Xác định vị trí cơ hoành:
+ Khí tự do ổ phúc mạc sẽ nằm dưới cơ hoành
+ Khí lồng ngực (màng phổi) nằm trên cơ hoành.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Khí khoang trước phúc mạc
– Khoang mỡ trước phúc mạc (properitoneal fat) là 1 khoang nằm trước phúc mạc, chứa tổ chức mỡ.
– Ở phía sau, nó nằm sâu đến mạc ngang và lấp đầy khoang cạnh thận sau.
– Ở phía ngoài, nó dày lên và tạo thành đệm mỡ trước phúc mạc, là phần mỡ rộng phía trước của khoang cạnh thận sau.
– Phía dưới nó liên tục với phần mở rộng vùng chậu của khoang cạnh thận sau.
* Khí khoang sau phúc mạc
– Hình ảnh khí bao quanh các cấu trúc sau phúc mạc như tụy, động mạch chủ, thận – tuyến thượng thận, cơ thắt lưng, đoạn ruột nằm sau phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng).
=> Case lâm sàng 1:
* Khí tĩnh mạch cửa
– Khí tập trung vùng dây chằng gan – dạ dày có thể nhầm lẫn với khí đường mật, khí tĩnh mạch cửa.
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Imaging Patients with Acute Abdominal Pain – Jaap Stoker, MD, Adrienne van Randen, MD, Wytze Laméris
* Sonography of Small Bowel Perforation –
