I. Đại cương
– Lao thần kinh trung ương (Central nervous System tuberculosis – CNS tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosis arachoniditis). Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau.
– Lao hệ thần kinh trung ương có thể lan truyền theo đường máu từ các cơ quan khác (lao phổi) hoặc do xâm lấn trực tiếp từ các ổ nhiễm trùng tại chỗ (viêm tai giữa do lao).
– Bệnh thường gặp ở người trẻ, 60-70% các trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân < 20 tuổi.
* Hình thái tổn thương:
– Tổn thương ngoài trục:
+ Viêm màng não do lao (Tuberculous meningitis)
+ Viêm màng cứng (Tuberculous pachymeningitis)
– Tổn thương trong trục:
+ Củ lao (Tuberculoma)
+ Apxe củ lao (Tuberculous abscess)
+ Viêm não khu trú (Focal tuberculous cerebritis)
+ Tuberculous rhombencephalitis
+ Lao não (Tuberculous encephalopathy)
II. Chẩn đoán hình ảnh
1. Viêm màng não do lao
– Viêm màng não do lao (Tuberculous meningitis) hay thường được gọi là “lao màng não” là một thể bệnh lao thứ phát do trực khuẩn lao gây ra. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não và hay có tổn thương vùng nền não. Bệnh thường diễn biến từ từ tăng dần do vậy viêm màng não do lao được xếp vào viêm màng não mạn tính
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: thường bình thường
+ T2W: thường bình thường
+ Gado: dày màng não + ngấm thuốc: vùng bể nền, rãnh não chính, bể trên yên, bể trước cầu não.
+ Tổn thương phối hợp: củ lao, não úng thủy, nhồi máu não do viêm động mạch (đặc biệt ở trẻ em), apxe não
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
* Biến chứng:
– Não úng thủy: do sự tắc nghẽn bể đáy.
– Nhồi máu não: gặp ở 20-40% tổn thương lao màng não ở trẻ em, vị trí chủ yếu hạch nền và bao trong do chè ép tắc nghẽn mạch máu nhỏ.
2. Viêm màng cứng
– T1W: dày màng cứng, giảm tín hiệu
– T2W: màng não dày, giảm tín hiệu
– Gado: màng cứng dày không đều, ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
– Tổn thương phối hợp: củ lao
=> Case lâm sàng 1:
3. Củ lao
– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Đặc điểm cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Có thể vôi hóa.
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử (Khó phân biệt với apxe não).
+ SWI: viền ngoại vi giảm tín hiệu
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
4. Apxe củ lao
– Hình ảnh tương tự apxe não.
– T1W: trung tâm giảm tín hiệu, tăng hơn so với dịch não tủy. Viền ngoại vi giảm tín hiệu (phù mạch).
– T2W: trung tâm giảm tăng tín hiệu, vỏ apxe giảm tín hiệu giảm hoặc trung bình, viền phù nề tăng tín hiệu.
– DWI: hạn chế khuếch tán.
– Gado: ngấm thuốc viền sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
5. Viêm não khu trú
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu với chấm xám.
– T2W / Flair: tăng tín hiệu với vùng phù mạch xung quanh.
– DWI: hạn chế khuếch tán
– Gado: không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém.
6. Viêm não thân não
– Viêm não thân não do lao (Tuberculous rhombencephalitis) ảnh hưởng chủ yếu tới thân não và tiểu não, biểu hiện tổn thương dạng củ lao.
– T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
– T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử, bao quanh là vùng phù tăng tín hiệu.
– Gado: sau tiêm ngấm thuốc dạng nốt đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
7. Lao não
– Biểu hiện viêm não do lao thường gặp ở trẻ em và trẻ sơ sinh mắc bệnh lao phổi.
– Đặc trưng bởi tổn thương lan tỏa, phù não và đôi khi có các đặc điểm tương tự viêm não cấp tính lan tỏa (ADEM).
III. Chẩn đoán phân biệt
* MAGIC DR
Có nhiều chẩn đoán phân biệt đối với các tổn thương ngấm thuốc ngoại vi hoặc dạng vòng.
+ M: metastasis (di căn)
+ A: abscess (apxe)
+ G: glioblastoma (GBM – u nguyên bào thần kinh đệm đa hình)
+ I: infarct (nhồi máu), inflammatory – neurocysticercosis (sán não), tuberculoma (củ lao)
+ C: contusion (đụng dập)
+ D: demyelinating (hủy myelin)
+ R: radiation necrosis (hoại tử tia xạ)
– Tính chất ngấm thuốc:
+ Thành dày và nốt ở thành gợi ý ung thư (di căn / GBM)
+ Thành mỏng và đều gợi ý apxe.
+ Thành không hoàn toàn thường mở về phía vỏ não gợi ý hủy myelin.
+ Tín hiệu thấp/ trung bìnhT2W vỏ bao gợi ý apxe.
+ Hạn chế khuếch tán vùng thành ngấm thuốc gợi ý GBM hoặc hủy myelin.
– Tính chất vùng phù xung quanh:
+ Kích thước vùng phù lớn hơn tương đối so với tổn thương gợi ý apxe.
+ Tăng tưới máu gợi ý ung thư (di căn / u não ác tính nguyên phát).
+ Hạn chế khuếch tán gợi ý apxe.
+ Nếu không có hạn chế khuếch tán gợi ý u có thành phần hoại tử trung tâm (điển hình là di căn).
– Số lượng tổn thương:
+ Các tổn thương tròn, kích thước tương tự nhau ở vùng ranh giới trắng xám gợi ý di căn hoặc apxe.
+ Khối bờ không đều kèm các tổn thương lân cận nằm trong cùng một vùng phù gợi ý GBM.
+ Các tổn thương nhỏ <1-2 cm có thành mỏng, đặc biệt có các nốt vôi gợi ý sán lợn hệ thần kinh.
* Kén sán não
– Thường biểu hiện tổn thương nhiều giai đoạn: nang, nang keo, viêm hạt, vôi hóa.
– Tăng tín hiệu trên T2W, trừ trường hợp vôi hóa. Củ lao thường giảm hoặc đồng tín hiệu trên T2W.
* Apxe não do vi khuẩn
– Thường hạn chế khuếch tán ngoại vi.
– Thành dày không đều.
* Di căn não
– Tổn thương ác tính nguyên phát.
– T2W: thường tăng tín hiệu.
– Vùng phù nề xung quanh thường không cân xứng với vòng ngấm thuốc viền.
Tài liệu tham khảo
* Central Nervous System Tuberculosis: An Imaging-Focused Review of a Reemerging Disease – Morteza Sanei Taheri, Mohammad Ali Karimi, Hamidreza Haghighatkhah
* Central Nervous System Tuberculosis: An Imaging Perspective – Vikas Chaudhary, Shahina Bano
* Magnetization Transfer MR Imaging in CNS Tuberculosis – Rakesh K. Gupta, Manoj K. Kathuria and Sunil Pradhan
* Neuroimaging in tuberculous meningitis – Ravindra Kumar Garg, Hardeep Singh Malhotra, Amita Jain
* CNS tuberculosis: Atypical MR imaging spectrum – M. D. Agrawal, P. S. Naphade, S. S. Sankhe, K. M. Siva; Mumbai/IN
* MRI imaging of CNS tuberculosis among patients with AIDS – A. A. Drozdov, V. M. Cheremisin, I. Kamishanskaya
* Imaging of the CNS tuberculosis: A Pictorial Review – A. Lee; Bucheon/KR
* Neurotuberculosis. Intracranial MRI findings – J. R. Docampo, C. A. Mariluis, C. Morales
* Central nervous system tuberculosis: Spectrum of imaging findings at 3 tesla MRI – B. Guglani, R. Kumari, N. Gupta, P. Sarin; New Delhi/IN
* Imaging Spectrum of CNS tubercular lesions – G. Khatri, N. Antil, S. B. Grover; New Delhi/IN
