I. Đại cương
– Trước 1970, lymphoma biểu hiện tại não chiếm dưới 1% các u não. Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh càng tăng dần, phần lớn bệnh liên quan tới tình trạng suy giảm miễn dịch trong AIDS và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp ghép tạng, điều trị hoá chất ung thư, một số hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
– Phân loại:
+ Lymphoma hệ thần kinh nguyên phát: Bắt nguồn từ các nguyên bào miễn dịch quanh các mạch máu nội sọ. Bao gồm: lymphoma ở nhu mô não, hốc mắt, màng não, thần kinh ngoại vi, và cột sống. Hầu hết là lymphoma tế bào lớn dòng B lan tỏa (90-95%). Tỷ lệ tăng gần đây do đi kèm AIDS (10% AIDS sẽ phát triển lymphoma). Tổn thương ở nhu mô thường nghĩ tới nguyên phát. Khối ở đồi thị, nhân nền, thể chai thường ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Chiếm khoảng 4-7% u nguyên phát nội sọ.
+ Lymphoma hệ thống với tổn thương thần kinh: Gặp ở 15% tổn thương lymphoma hệ thống, thường gặp do tổn thương non-Hodgkin lymphoma ác tính, sau 5-12 tháng đầu tiên của bệnh. Đối lập với tổn thương nguyên phát: biểu hiện chính là thâm nhiễm màng mềm, có thể ở cả dây thần kinh, tủy sống.
– Chiếm 5% u não nguyên phát
– Có thể phối hợp với Epstein-Bar virus và cytomegalovirus
– Yếu tố nguy cơ: suy giảm miễn dịch-
– Hiếm khi di căn (6%)
II. Chẩn đoán hình ảnh
– Tổn thương thường đơn độc (40-60%) hoặc đa ổ (lan theo khoang Virchow Robin, hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).
– Thường không có chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa.
– Ranh giới rõ hoặc thâm nhiễm
– Có thể dạng cánh bướm: lan rộng thùy trán hai bên hoặc thể chai.
– Hầu hết các tổn thương ở trên lều và chất trắng cạnh não thất. Nằm lân cận khoang dưới nhện hoặc dưới màng não thất là một dấu hiệu phổ biến để chẩn đoán.
– Vị trí tổn thương: thuỳ trán (20-43%), hạch nền (13-20%), thể chai (10%), hố sau (13%), tuỷ sống (1-2%)
– Hiếm khi gặp u lympho của màng cứng, màng mềm, võng mạc, dịch kính và thị thần kinh
1. Chẩn đoán CLVT
– Không tiêm thuốc cản quang:
+ Tổn thương hình tròn/ oval.
+ Đồng hoặc tăng tỷ trọng
– Sau tiêm thuốc cản quang:
+ Thường gặp: ngấm thuốc vừa đến mạnh
+ Hiếm gặp: không ngấm thuốc/ ngấm thuốc không đồng nhất.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
2. Chẩn đoán MRI
– T1: giảm hoặc đồng tín hiệu. Có thể xkhông đồng nhất do hoại tử hoặc xuất huyết ở người suy giảm miễn dịch.
– T2: giảm hoặc đồng tín hiệu với chất xám vỏ não (đặc điểm giúp phân biệt với đa số u não tăng tín hiệu trên T2W. Có thể không đồng nhất do hoại tử hoặc xuất huyết ở người suy giảm miễn dịch. Vùng tăng tín hiệu phù não nhẹ xung quanh.
– FLAIR: đồng nhất, đồng hoặc giảm tín hiệu so với vỏ não. Có thể tăng tín hiệu, phù não nhẹ xung quanh
– DWI: U lympho giàu tế bào => hạn chế khuếch tán.
– T2* GRE: hiếm gặp chảy máu hoặc vôi hoá trong u (giảm tín hiệu)
– Gado:
+ Thường gặp: ngấm thuốc vừa đến mạnh
+ Hiếm gặp: không ngấm thuốc/ ngấm thuốc không đồng nhất
+ Dạng ngấm thuốc: đặc, không đều, đều, chấm nốt, viền …
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
– Xuất huyết và vôi hóa không phổ biến nhưng có thể gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
III. Chẩn đoán phân biệt
* GBM
– U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme – GBM)
– Dấu hiệu cánh bướm, lan qua thể chai.
– Thường có chảy máu, hoại tử
– Điển hình: ngấm thuốc không đồng nhất
– Ngấm thuốc viền và hoại tử bên trong: 95%
– U lympho thường hạn chế khuếch tán rõ hơn và có giá trị ADC thấp hơn
=> Case lâm sàng 1:
* ADEM
– Viêm não tuỷ rãi rác cấp tính (Acute Disseminated Encephalomyelitis – ADEM) là tổn thương viêm cấp, thường sau nhiễm khuẩn hoặc tiêm chủng. Có đặc điểm tổn thương chất trắng đa ổ.
– CLVT thường bình thường trong giai đoạn đầu, và có biểu hiện hình ảnh sau 5-14 ngày. Điển hình là tổn thương chất trắng dưới vỏ đa ổ, giảm tỷ trọng.
– Quan sát tốt hơn trên CHT, không gây hiệu ứng khối và có thể thấy các tổn thương rải rác trong chất trắng vùng hố sau và bán cầu não. Tổn thương tiểu não và thân não thường phổ biến ở trẻ em.
– Đặc điểm tổn thương trên CHT là rải rác các vùng tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, một số có thể ngấm thuốc sau tiêm, có thể thấy phù não rộng xung quanh.
* Toxoplasmosis
– Chẩn đoán phân biệt quan trọng của Lymphoma ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là toxoplasmosis. Toxoplasmosis là tổn thương não phổ biến nhất ở bệnh nhân AIDS.
– Đặc điểm hình ảnh CT và MRI của cả hai khó phân biệt. Bệnh nhân có thể điều trị toxoplasmosis trong hai tuần => Nếu đáp ứng điều trị => Toxoplasmosis.
– Toxoplasmosis thường nhiều ổ có ưu thế ở hạch nền và ranh giới trắng – xám, không thấy lan quanh não thất và đôi khi có thể xuất huyết.
– T1W: thường đồng tín hiệu, trong khi lymphoma não có thể được phát hiện trên cả xung T1W.
– DWI: vùng trung tâm lỗi hoại tử thường không hạn chế khuếch tán.
– Sau tiêm ngấm thuốc dạng viền với nốt ngấm thuốc lệch tâm hoặc dạng nốt, trong khi lymphoma thường ngấm thuốc không đồng nhất và mức độ dữ dội hơn.
* Củ lao
– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm
– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử (Khó phân biệt với apxe não).
+ SWI: viền ngoại vi giảm tín hiệu
* Hủy myelin giả u
– Bệnh nhân trẻ tuổi
– Có thể bao gồm thể trai
– Thường ngấm thuốc không hoàn toàn, hình móng ngựa, mở về phía vỏ não
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Central Nervous System Lymphoma: Characteristic Findings on Traditional and Advanced Imaging –
