Phình Động Mạch Não | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Phình động mạch não (Cerebral Artery Aneurysmal) được định nghĩa là sự dãn khu trú động mạch có thể dạng hình túi hoặc hình thoi. Phần lớn các phình nội sọ là phình thực sự, chứa tất cả các lớp áo thành mạch bình thường.
– Tỷ lệ 0.4 – 10% dân số, nguy cơ vỡ hàng năm khoảng 1.9%.
– Túi phình động mạch não được phát hiện khi: có biến chứng vỡ / chèn ép tuyến yên, dây II, dây III, thân não / gây thiếu máu não do huyết khối làm tắc mạch não / tình cờ chụp sọ não thăm dò.
– Vỡ túi phình động mạch não gây chảy máu dưới nhện là bệnh cảnh cấp cứu nặng, chiếm 8-10% tai biến mạch máu não và 45-75% chảy máu nội sọ.

II. Sinh lý bệnh

* Triệu chứng báo hiệu

– Các túi phình động mạch não chưa vỡ đa số không có triệu chứng lâm sàng (91%) hoặc triệu chứng không đặc hiệu và được phát hiện tình cờ trên hình chụp mạch.
– Khoảng 20-39% túi phình động mạch não vỡ có triệu chứng báo hiệu.
– Một số túi phình lớn và khổng lồ có triệu chứng do gây hiệu ứng choán chỗ (đau đầu (36%), động kinh, bệnh lý dây thần kinh sọ (15,4%), chèn ép thân não) hoặc thiếu máu, nhồi máu do thuyên tắc xa, huyết khối trong túi phình (17,6%)
– Túi phình lớn ở vòng tuần hoàn sau thì hầu hết đều có triệu chứng. Một hội chứng liên quan với túi phình động mạch não thường gặp là liệt dây III kèm giãn đồng tử khởi phát nhanh do sự lớn lên của túi phình ở động mạch thông sau (trong khoảng 9%). Mất thị lực do phình động mạch mắt chèn ép dây thị. Túi phình trong hoặc trên yên gây rối loạn nội tiết do chèn ép tuyến yên hoặc cuống tuyến yên. Túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, kích thước lớn có thể chèn ép các dây sọ IV, V1, V2 và VI, gây liệt dây sọ trong 61% trường hợp, đau sau nhãn cầu trong 23% trường hợp, và đau dây thần kinh sinh ba trong 10% các trường hợp. Các bệnh nhân thường có triệu chứng kéo dài dai dẳng hơn 2 tuần.
– Triệu chứng báo hiệu là do máu rỉ ra ở thành túi phình, gọi là rỉ máu báo hiệu “Warning leak”, do sự giãn nở túi phình gây chèn ép thần kinh hoặc màng cứng hoặc co thắt mạch gây thiếu máu.

* Chảy máu dưới nhện

– Biểu hiện lâm sàng nặng nề khi có biến chứng vỡ túi phình gây xuất huyết dưới nhện, đi kèm xuất huyết trong não (20-40%) hoặc xuất huyết não thất (13-28%), hoặc tụ máu dưới màng cứng (2-5%): thường khởi phát với cơn đau đầu cấp tính, dữ dội “đau đầu sét đánh”, nôn ói (50%), biểu hiện dấu thần kinh khu trú, kích thích màng não, rối loạn tri giác và hôn mê (60-70%), co giật xảy ra lúc khởi phát thì ít gặp (6-7,3%) nhưng là dấu hiệu chỉ có giá trị của xuất huyết dưới nhện khi đi kèm “đau đầu sấm sét”. Triệu chứng “đau đầu sét đánh” đi trước xuất huyết dưới nhện với tỷ lệ từ 10% đến 50%, do đó, cũng được xem như là “cơn đau đầu canh gác”. Khoảng 20-50% bệnh nhân có  biểu hiện tiền triệu nhẹ nhàng, gây ra bởi một chỗ dò cảnh báo trước khi túi phình vỡ hoàn toàn, thường âm ỉ khoảng 6-20 ngày
– Túi phình vỡ có khả năng tái xuất huyết trong ngày đầu là 2-4% và trong 2 tuần đầu là 20-50% nếu không được điều trị và lần chảy máu tái phát có nguy cơ tử vong gần 85%.

* Khối máu tụ

– 15% túi phình động mạch não vỡ gây khối máu tụ kèm theo.
– Máu tụ dưới màng cứng ít gặp (1.1%).
– Khối máu tụ làm tăng thêm tổn thương não => hôn mê (92%).
– Tỷ lệ tử vong và sống thực vật ở bệnh nhân có khối máu tụ là 53.6%.

* Co thắt mạch

– Co thắt mạch não (Vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage) thường gặp nhất sau xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình, chiếm khoảng 46% các trường hợp và là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện do thường kèm theo nhồi máu muộn.
– Chảy máu dưới nhện dừng tạm thời do nút tạo bởi sự chênh lệch áp lực quanh thành mạch và cơ chế động máu. Hiện tượng cầm máu ban đầu chỉ có tính tạm thời, bệnh nhân luôn bị đe dọa bởi nguy cơ chảy máu tái phát.
– Sau khi vỡ phình mạch, mạch máu tại vùng chảy máu co thắt lại để hạn chế chảy máu, kéo theo thiếu máu phía sau vùng mạch đó chi phối. Có thắt mạch thường xuất hiện ngày thứ 3 sau chảy máu, đỉnh điểm ngày thứ 6 và ngày thứ 8 và kéo dài trung bình khoảng 2 tuần.

* Tràn máu não thất

– Tràn dịch não cấp tính xuất hiện trong vòng 24h đầu sau chảy máu dưới nhện, do máu trong các bể não và trong hệ thống não thất gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy. Trên lâm sàng thấy phản xạ đồng tử chậm với ánh sáng hoặc lác mắt.
– Tràn dịch não thất mạn tính có thể hình thành sau vài ngày hoặc sau vài tuần chảy máu dưới nhện. Thể điển hình biểu hiện dáng đi mất thăng bằng, ảnh hưởng tới chức năng nhận thức, tiến triển sang trạng thái thờ ơ => chỉ định dẫn lưu não thất ổ phúc mạc hoặc não thất tâm nhĩ.

* Chảy máu tái phát

– Sau khi vỡ phình mạch, tỷ lệ tái phát hay gặp nhất trong ngày đầu tiên. Chảy máu tái phát sớm trong vài giờ đầu sau chảy máu dưới nhện chiếm 15%, 20% trong 2 tuần đầu, 1/3 trong tháng đầu và 50% trong 6 tháng đầu đối với các phình mạch vỡ không được điều trị.
– Hai thời điểm hay gặp chảy máu tái phát là trong ngày đầu tiên và 1 tuần sau khi chảy máu dưới nhện. Tỷ lệ chảy máu tái phát giảm dần còn khoảng 30%/năm. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu tái phát khoảng 50%.

* Nhồi máu & nhũn não

– Thường gặp, chiếm khoảng 28% các trường hợp
– Nhồi máu có thể xuất hiện sớm ngay sau khi vỡ phình mạch gây co thắt toàn bộ. Nhồi máu muộn thường xuất hiện đầu ngày thứ 3 sau chảy máu dưới nhện, đỉnh điểm ngày thứ 4 và 12, có thể tồn tại dài 3 tuần.

III. Phân Loại

1. Theo kích thước

– Hầu hết các tác giả sử dụng cách phân loại theo kích thước:
+ < 10mm: loại nhỏ
+ 10-25mm: loại lớn
+ >25mm: loại khổng lồ.

– Nghiên cứu quốc tế về túi phình động mạch não chưa vỡ – ISUIA đã sử dụng cách phân loại chi tiết hơn, mục đích để phân loại nguy cơ vỡ túi phình theo kích thước chính xác hơn:
+ < 7mm: loại nhỏ
+ 7-12mm: loại trung bình
+ 13-24mm: loại lớn,
+ >25mm: loại khổng lồ.

2. Theo hình dạng

* Phình dạng hình túi
– Chiếm tỷ lệ 66-98%, là những túi đa cung ở thành động mạch, cấu tạo gồm một túi nối với mạch máu nuôi bằng một lỗ vào gọi là cổ. Các túi phình này có các đặc điểm hay “ba qui tắc” liên quan đến giải phẫu:
+ Phát sinh tại vị trí phân nhánh, chỗ chia của động mạch nuôi
+ Phát sinh tại chỗ gấp, chỗ uốn cong của động mạch nuôi
+ Hướng theo chiều của lực đẩy huyết động tối đa tác động trên thành động mạch nuôi.
– Số lượng túi phình: có nhiều túi phình gặp trong 15-20%, ưu thế ở phụ nữ hơn nam giới với tỷ lệ 5:1 . Trong đó 75% là 2 túi phình, 15% có 3 túi phình và 10% có trên 3 túi phình. Hiếm khi có nhiều hơn 1 túi phình trên cùng một động mạch.
– Túi phình thực sự gồm 3 lớp:
+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn
+ Lớp áo ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho bào và đại thực bào.
+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi phình.

* Phình dạng hình thoi
– Là dãn khu trú một đoạn mạch, có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, có chu vi là thành động mạch mang và không có cổ túi.
– Khi kích thước lớn sẽ gây chèn ép tổ chức não lân cận hoặc gây liệt thần kinh sọ.
– Cục máu đông trong lòng mạch thường có và ảnh hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó gây nhồi máu não.
– Phình mạch hình thoi có thể do bẩm sinh khuyết khuyết thành mạch hoặc mắc phải có kèm hoặc không xơ vữa mạch và tăng huyết áp.
– Phình hình thoi hay gặp ở phần xa của động mạch đốt sống, vùng động mạch thân nền, đoạn P1 của động mạch não sau và ở động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên.

* Phình dạng bóc tách
– Trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách nội mạch. Nếu khối máu tụ này đẩy vào trong lòng mạch sẽ gây hẹp hoặc tắc lòng mạch, nếu khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi đó gọi là phình tách.
– Phình tách động mạch tự nhiên hay gặp đoạn cổ của động mạch cảnh trong hay đoạn ngoài sọ của động mạch đốt sống, là nguyên nhân hay gặp gây nhồi máu não người trẻ. Nguyên nhân thường do chấn thương, loạn sản xơ cơ, xơ vữa mạch, nhiễm trùng, viêm động mạch, di truyền, sau nắn xương khớp hoặc có thể tự phát.
– Với các phình tách mạch đoạn trong sọ hoặc trong màng cứng thường gây chảy máu dưới nhện thay vì tai biến mạch nhồi máu.
– Phình tách động mạch thường gặp ở hệ động mạch đốt sống thân nền và thường gặp ở nam giới hơn nữ giới.

3. Vị trí phình mạch

– 90% phình động mạch não nằm trong đa giác Willis, trong đó 85% túi phình ở vòng tuần hoàn phía trước.
– Thông thường là ở động mạch thông trước (30-35%), động mạch thông sau (30-35%) và động mạch não giữa đoạn chia M1-2 (20%).
– Túi phình ở vòng tuần hoàn phía sau (thuộc động mạch đốt sống thân nền) gặp khoảng 10%. Thường gặp vị trí đỉnh thân nền, chỗ chia nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) và động mạch đốt sống đoạn trong sọ.
– Các vị trí khác rất hiếm gặp, nguyên nhân thường do chấn thương hoặc nhiễm trùng.

IV. Giải phẫu ĐM não

Các động mạch cấp máu cho não gồm bốn trục: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Khi vào trong sọ, hai hệ thống này nối với nhau tạo thành vòng nối đa giác Willis. Hai động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho các nhân xám trung ương, phần vỏ của mặt ngoài hai bán cầu, mặt dưới và 2/3 trước của các thuỳ trán. Các nhánh của động mạch đốt sống cấp máu cho 1/3 của mặt trong hai bán cầu, đồi thị và các cấu trúc của hố sau (thân não và tiểu não). Các trục động mạch này thường được nối với nhau qua đó cho phép khắc phục tuần hoàn khi có tắc một thân động mạch.

1. Động mạch cảnh trong và các nhánh
– Động mạch cảnh trong là động mạch cấp máu chính trong hộp sọ. Từ phình cảnh, động mạch đi thẳng lên tới nền sọ chui qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá, lướt trên lỗ rách trước, qua xoang tĩnh mạch hang để tận hết ở phía trong mỏm yên trước bằng cách chia ra các nhánh tận cho não.
+ Đoạn cổ: không có nhánh bên, bắt đầu từ hành cảnh.
+ Đoạn trong xương đá: có các nhánh động mạch hòm nhĩ trước và sau cho tai giữa, động mạch cảnh hòm nhĩ cho tai giữa và tai trong.
+ Đoạn trong xoang hang: có các nhánh thân màng não tuyến yên (thân sau), thân dưới bên.
+ Đoạn trên hố yên hay đoạn trong màng cứng: có các nhánh động mạch mắt, động mạch yên trên, động mạch thông sau, động mạch màng mạch trước.

– Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chia làm năm đoạn từ C1 đến C5:
+ Đoạn C5 (đoạn trước xoang, dưới yên): đoạn lên, chạy chếch lên cho tới chỗ bắt đầu gối đầu tiên của động mạch cảnh trong.
+ Đoạn C4 (đoạn gối): nằm giữa đoạn lên và đoạn ngang (C3)
+ Đoạn C3 (đoạn ngang): nằm giữa chỗ uốn cong 90⁰ trước và sau.
+ Đoạn C2 (đoạn trên hang): động mạch ra khỏi xoang hang, có liên quan với thùy trán ở phía trên, với chéo thị và thần kinh thị giác ở phía trong. Đoạn C2 là đoạn gối trước, nằm giữa đoạn ngang và phần còn lại của động mạch cảnh trong xoang hang, kết thúc bằng đoạn C1.

– Động mạch cảnh trong cho một ngành bên quan trọng là động mạch mắt tách ra ở ngay trước nơi tận cùng của động mạch cảnh trong, rồi theo dây thần kinh thị giác qua lỗ thị giác vào ổ mắt nuôi nhẵn cầu và ổ mắt. Động mạch cảnh trong chia ra bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Hai động mạch thông sau nối với hai động mạch não sau của động mạch thân nền để tạo thành vòng nối đa giác Willis, các ngành này cấp máu cho não và màng não.

– Các ngành tận của động mạch cảnh trong gồm:
+ Động mạch não trước: Thân động mạch não trước gồm hai đoạn, đoạn đầu đi từ chạc ba mạch cảnh trong đến chỗ nối với động mạch thông trước, là đoạn trước của thông trước hay đoạn A1 hay còn gọi là động mạch não trước riêng. Đoạn hai là đoạn tiếp theo, đoạn sau thông trước hay đoạn A2 hay động mạch quanh thể trai. Cấp máu: từ đoạn A1 tách ra một mạng mạch đến cấp máu cho chéo thị và dây thần kinh thị và tách ra động mạch Heubner và các động mạch xuyên tạo nên một phần nhóm trong của các động mạch thị- vân; đoạn A2 tận hết bởi một loạt các nhánh bên đi vào sâu cấp máu cho đầu nhân đuôi và phần trước của vùng dưới đồi và các nhánh bên cho vùng vỏ não đảm bảo sự cấp máu cho mặt dưới và mặt trong của thuỳ trán cũng như phần trong của thuỳ đỉnh.

+ Động mạch mạch mạc trước: Sinh ra từ mặt sau của đoạn tận xi-phông cảnh (C1), phía trên của động mạch thông sau, động mạch đầu tiên chạy ở sau dải thị rồi vòng quanh các cuống não để tận hết ở đám rồi mạch mạch sừng thái dương của não thất bên. Động mạch này cấp máu cho móc hải mã, đuôi nhân đuôi và hạnh nhân, phần trong của bèo nhạt, cánh tay sau của bao trong, dải thị giác và thể gối ngoài.
+ Động mạch não giữa: Là động mạch quan trọng nhất của não cả về mặt kích thước lẫn giá trị chức năng bởi nó đảm trách nuôi dưỡng đầu và thân nhân đuôi, một phần lớn của bao trong (cánh tay trước, phần trên của gối bao trong và cánh tay sau), các bao ngoài và bao ngoài cùng và phần ngoài của mép trước. Động mạch não giữa chia làm bốn đoạn từ M1 tới M4:
// Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ chia đôi hoặc chia ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là động mạch đậu-vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
// Đoạn M2: đoạn thùy đảo. Ở đoạn gối của mình động mạch não giữa chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch chia ra 2 nhánh: Nhánh M2 trên (nhánh trán đỉnh): được xác định từ điểm cuối M1 đến chỗ tách thành 2 nhánh tận phía trên (nhánh trước trung tâm và nhánh trung tâm) hoặc nhánh lớn cuối cùng bắt đầu đổi hướng lên trên / Nhánh M2 dưới (nhánh thái dương): được xác định từ điểm cuối M1 đến chỗ tách thành các nhánh tận phía dưới (nhánh đỉnh sau và nhánh góc) hoặc nhánh lớn cuối cùng bắt đầu đổi hướng xuống dưới.
// Đoạn M3, M4: là nhánh từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.

– Động mạch thông sau: Từ chỗ nguyên uỷ của nó nơi xi-phông cảnh ngay chỗ nối C1- C2, động mạch chạy ra sau để nối với động mạch não sau cùng bên. Nguyên uỷ của động mạch này có thể có dạng một giãn hình bóng kích thước nhỏ thường dưới 3 mm và không nên nhầm với hình túi phình động mạch dạng túi. Động mạch tham gia vào cấp máu cho gian não bằng các nhánh bên rất nhỏ không thấy được trên phim chụp mạch não.

2. Động mạch đốt sống
– Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Hai động mạch hợp thành động mạch đốt sống ở trước hành não để tạo nên một trục động mạch duy nhất: động mạch thân nền.
– Chia ra làm bốn đoạn:
+ Đoạn V1: từ nguyên uỷ cho tới chỗ động mạch chui vào lỗ ống động mạch ở mỏm ngang đốt sống.
+ Đoạn V2: trong ống lỗ mỏm ngang từ  C6 cho đến mặt dưới của lỗ mỏm ngang C2.
+ Đoạn V3: trong lỗ mỏm ngang từ C2 đến C1.
+ Đoạn V4: từ C1 cho đến khi tạo thành động mạch thân nền, có bốn nhánh bên quan trọng sinh ra từ đoạn này: động mạch tiểu não sau dưới, động mạch gai trước, động mạch gai sau, động mạch màng não sau.

3. Động mạch thân nền
– Động mạch này được tạo nên do sự hợp lưu của hai động mạch đốt sống ở mặt trước hành não nơi bờ dưới của cầu não và tận hết ở ngang mức mỏm yên sau bằng cách chia hai ngành tận là các động mạch não sau.
– Có ba đoạn:
+ P1: Đoạn đầu của động mạch não sau, nằm trong bể dịch não – tuỷ quanh cuống não.
+ P2: Đoạn nằm giữa động mạch thông sau và động mạch thân nền.
+ P3: Đoạn nằm trong khe cựa, động mạch ra nông để cho nhánh tận.

4. Đa giác Willis
– Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền não. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch thân nền.
– Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm các mạch máu sau:
+ Đoạn ngang (A1) của hai động mạch não trước.
+ Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước.
+ Hai động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động mạch não sau cùng bên.
+ Đoạn ngang (P1) của hai động mạch não sau.

5. CTA động mạch não

V. Chẩn đoán CLVT

1. Phim không tiêm thuốc

– Túi phình chưa vỡ: có thể thấy hình ảnh tăng tỷ trọng của túi phình, dễ nhận thấy ở những túi phình có kích thước lớn, có thể kèm theo nốt vôi hóa.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

– Túi phình lớn thường thấy vôi hóa trên thành túi phình hoặc dấu hiệu chèn ép của túi phình vào nhu mô lân cận.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

– Túi phình đã vỡ:
+ Dấu hiệu thường gặp là chảy máu dưới nhện và tụ máu quanh túi phình, tụ máu não thất.
+ Chảy máu dưới nhện có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong khoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, khe liên bán cầu, khe Sylvius, chảy máu não thất.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

– Vị trí tụ máu ưu thế thường liên quan vị trí phình động mạch não.
+ Khi máu tập trung khe liên bán cầu trước, thùy trán thường do vỡ phình động mạch thông trước.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

+ Máu tập trung khe Sylvius thường liên quan vỡ phình động mạch não giữa.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

+ Máu tập trung nhiều cạnh cuống đại não thường do vỡ phình động mạch thân nền.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

+ Vỡ phình tại vị trí động mạch đốt sống hoặc gốc động mạch tiểu não sau dưới thường có tụ máu góc cầu tiểu não và chảy máu não thất.

+ Máu tụ nhiều bể não cạnh hồi hải mã thường liên quan vỡ phình động mạch thông sau.

=> Case lâm sàng 1:

+ Chảy máu trong nhu mô não hay gặp với phình động mạch não giữa và thông sau. Chảy máu trong nhu mô não cũng thường thấy trên bệnh nhân có chảy máu tái phát, vì sau lần chảy máu trước có các sợi fibrin gây co kéo dính khoang dưới nhện xung quanh và có phình động mạch não về phía nhu mô não.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

– Chảy máu dưới màng cứng ít gặp, khoảng 5% bệnh nhân có phình động mạch não vỡ.

=> Case lâm sàng 1:

– Chảy máu trong não thất: nếu lượng máu ít, thấy đọng máu ở phần thấp của sừng chẩm tạo mức ngang ngăn cách giữa máu và dịch não tủy ở trên. Nếu chảy máu nhiều, lượng máu chiếm toàn bộ trong các não thất IV, III và não thất bên gây dãn não thất.

– Sử dụng thang điểm Fisher để tiên lượng nguy cơ co thắt mạch:
* Phân độ theo Fisher
– Độ 1: không có chảy máu
– Độ 2: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm
– Độ 3: máu tụ khu trú và hoặc xuất huyết dưới nhện dày > 1mm
– Độ 4: chảy máu dưới nhện dày > 1mm kèm tụ máu trong não và hoặc chảy máu não thất

* Phân độ theo Fisher cải tiến
– Độ 1: không chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 21%
– Độ2: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm và chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 25%
– Độ 3: chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc khu trú dày > 1mm, không chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 37%
– Độ 4: chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc khu trú dày > 1mm và chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 31%

=> Case lâm sàng: thang điểm Fisher

=> Chỉ số nguy cơ co thắt mạch dựa vào dạng chảy máu.
Co thắt mạch gây ra thiếu máu não và nhồi máu não có triệu chứng ở khoảng 20-30% số bệnh nhân có chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch. Mức độ nặng của các triệu chứng này phụ thuộc vào động mạch chịu ảnh hưởng và mức độ của tuần hoàn phụ bổ xung. Co thắt mạch điển hình sẽ bắt đầu không sớm hơn ngày thứ 3 sau chảy máu, đạt được mức độ cao nhất ở ngày thứ 7-8. Tuy nhiên, co thắt mạch co thể xuất hiện sớm hơn, thậm chí ở ngay thời điểm nhập viện. Co thắt mạch được cho là tác động của các dẫn xuất gây co thắt mạch được giải phóng ra khi có sự tiêu máu ở khoang dưới nhện. Các yếu tố nguy cơ của co thắt mạch bao gồm mức độ chảy máu và vị trí động mạch chảy máu.

* Bảng điểm Claassen
– Bậc 1: Không có máu dưới nhện hoặc trong não thất.
– Bậc 2: Máu dưới nhện mỏng, ko có máu trong não thất
– Bậc 3: Máu dưới nhện ít, có máu não thất 2 bên
– Bậc 4: Chảy máu dưới nhện dày, không có máu não thất 2 bên.
– Bậc 5: Chảy máu dưới nhện dày và có máu não thất 2 bên.

=> Tiên lượng nguy cơ thiếu máu não muộn do co thắt mạch.
Thiếu máu não muộn (DCI: delay cerebral ischemia) là biến chứng thường gặp của chảy máu dưới nhện và là một trong những nguyên nhân tử vong và tàn phế.

2. Phim tiêm thuốc

– 12,3% bệnh nhân thấy được túi phình trên phim chụp ở vị trí tập trung nhiều máu.
– Hình ảnh tăng tỷ trọng trong lòng túi phình, ngấm thuốc ngang động mạch.
– Khó khăn trong đánh giá các túi phình kích thước nhỏ < 3mm, vị trí chia nhánh có mạch ngoằn ngoèo khó bộc lộ, đặc biệt trên bệnh nhân đa phình mạch.

– Khảo sát hệ mạch máu não trên cả 3 hướng axial, sagittal, coronal.
(Xem thêm giải phẫu CTA trên các hướng cắt)

– Khảo sát trên hình dựng 3D, xoay theo các hướng.

=> Case lâm sàng 1: Phình ĐM thông sau

3. Đánh giá phình mạch

– Vị trí túi phình
– Kích thước túi phình
– Đường kính cổ túi phình
– Tỷ lệ đáy/cổ (NSR)
– Tình trạng co thắt mạch
– Túi phình cổ rộng: đường kính cổ > 4mm, tỷ lệ đáy cổ < 1.5

VI. Chụp mạch não DSA

– Tiêu chuẩn vàng để phát hiện phình mạch nội sọ và co thắt mạch, nhất là chụp mạch 3D. Các tư thế chụp chính: thẳng, nghiêng, chếch. Các tư thế khác bổ sung để bộc lộ cổ túi phình rõ hơn. Nếu không tìm thấy phình cần chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài hai bên để loại trừ chảy máu dưới nhện do thông động tĩnh mạch màng cứng. Phim chụp động mạch não giúp định vị tổn thương, hình dáng, số lượng, xác định giải phẫu liên quan và vòng nối, đường vào can thiệp.
– Chẩn đoán co thắt mạch trên DSA là tiêu chuẩn vàng. Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm gồm đường kính lòng mạch nhỏ hơn so với đoạn trước và sau nó, thành đều, vị trí thường ở các mạch lân cận quanh túi phình, đôi khi thấy co thắt mạch nhỏ ở ngoại vi. Đánh giá co thắt mạch dựa vào đường kính lòng mạch còn lại so với đoạn ngay trước nó.
+ Co thắt nhẹ: mạch hẹp < 33%
+ Co thắt trung bình: đường kính lòng mạch từ 33-66%
+ Co thắt nặng: đường kính lòng mạch giảm > 67%

=> Case lâm sàng:

VII. Chẩn đoán MRI

– T1W: hình ảnh trống tín hiệu dòng chảy hoặc tín hiệu không đồng nhất do huyết khối, vôi hoá.
– T2W: giảm tín hiệu.
– FLAIR: thường giảm tín hiệu.
– Sau tiêm khối phình ngấm thuốc đồng nhất hoặc không phụ thuộc huyết khối.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Hình ảnh chảy máu dưới nhện
– Giai đoạn cấp và bán cấp: phát hiện chủ yếu dựa vào xung FLAIR và PD, T2*.
+ Xung FLAIR: tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy và quanh não. Sau vài ngày tiến triển thì tín hiệu ảnh trên FLAIR mờ nhạt đi. Kết quả dương tính – âm tính giả trên FLAIR có thể gặp liên quan tới dòng chảy trong dịch não tủy hay gặp tại vùng hố sau và bể nền sọ, tăng Protein trong dịch não tủy (viêm), tăng áp lực oxy ở bệnh nhân thông khí nhân tạo (tăng tín hiệu ở rãnh cuộn não và não thất), bệnh nhân được gây mê bằng Propofol.
+ Xung T2*: hình giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin. Sự giảm tín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu. Do đó có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện khi không thấy dấu hiệu của máu trên cắt lớp vi tính.

* Cộng hưởng từ mạch não (TOF 3D):
– Kích thước phình động mạch não là yếu tố quyết định tới độ nhạy. Kích thước > 6mm độ nhạy 95%, kích thước < 6mm độ nhạy 56%.

=> Case lâm sàng 1:

– Đánh giá tùi phình:
+ Vị trí túi phình
+ Kích thước túi phình
+ Đường kính cổ túi phình
+ Tỷ lệ đáy/cổ (NSR)
+ Tình trạng co thắt mạch
+ Túi phình cổ rộng: đường kính cổ > 4mm, tỷ lệ đáy cổ < 1.5

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* Túi phình động mạch não – PGS.TS Nguyễn Thế Hào
* Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình động mạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch – PGS.TS Vũ Đăng Lưu
* Điều trị phình động mạch não – GS.TS Phạm Minh Thông
* Subarachnoid Hemorrhage: Beyond Aneurysms – Carrie P. Marder, Vinod Narla
* Clinical and Imaging Features of Intracranial Arterial Aneurysms in the Pediatric Population – Gunjan Aeron, MBBS, MD, Todd A. Abruzzo, MD, and Blaise V. Jones, MD
* Interpretive pitfalls in CTA imaging post subarachnoid haemorrhage – K. Anand, E. Y. A. Palkhi, J. Zhong, H. Nejadhamzeeigilani, T. Patankar, T. Goddard; Leeds/UK
* Assessing Vasospasm Risk Post Subarachnoid Haemorrhage with the Modified Fisher Scale – Pearson, M. Fielder, A. Coulthard; QLD/AU
* Interpretive pitfalls in CTA imaging post subarachnoid haemorrhage – K. Anand, E. Y. A. Palkhi, J. Zhong, H. Nejadhamzeeigilani, T. Patankar, T. Goddard; Leeds/UK
* Brain Imaging with MRI and CT An Image Pattern Approach – Zoran Rumboldt