I. Đại cương
– Polyp lòng tử cung hay polyp nội mạc tử cung (Endomentrial Polyps) là tổn thương thường gặp, nhất là ở lứa tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh.
– Đa số polyp lòng tử cung là bệnh lành tính, có thể gây xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ, ảnh hưởng đến khả năng mang thai, sinh hoạt hằng ngày và gián tiếp làm giảm chất lượng cuộc sống.
– Polyp hình thành do sự phát triển quá mức của tuyến và mô đệm nội mạc tử cung. Nội mạc tử cung nằm bao quanh bên ngoài một lõi mạch máu và mô liên kết.
– Kích thước polyp có thể từ vài mm đến vài cm, một hoặc đa polyp, có cuống hoặc không có cuống và có thể phát triển ở bất cứ vị trí nào trong khoang tử cung.
* Nguyên nhân
– Bệnh lý này rất hiếm gặp ở tuổi vị thành niên. Đa số các trường hợp được cho rằng có liên quan đến sự gia tăng nồng độ và tác động estrogen nội sinh hay ngoại sinh.
– Tamoxifen: 2–36% phụ nữ hậu mãn kinh có điều trị tamoxifen (một loại thuốc được sử dụng điều trị những trường hợp ung thư vú.
– Béo phì: những phụ nữ có BMI ≥ 30 có tỷ lệ polyp lòng tử cung cao.
– Một số yếu tố nguy cơ khác được nhắc đến như: liệu pháp điều trị hormon thay thế ở những phụ nữ hậu mãn kinh có chứa estrogen, hội chứng Lynch và Cowden…
* Giải phẫu tử cung
– Tử cung hình quả lê, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Gồm 3 phần:
+ Thân tử cung: hình thang, phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, hai bên sừng là chỗ của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám của dây chằng tròn. Kích thước thân tử cung 5-5.5cm
+ Eo tử cung: thắt nhỏ, dài 0.5cm
+ Cổ tử cung: dài 2.5cm, rộng 2.5cm.
– Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành ổ gọi là buồng tử cung.
– Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp ngoài cùng là thanh mạc: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc ở eo.
+ Lớp cơ: cơ dọc ở ngoài, cơ đan ở giữa, cơ vòng ở trong. Đoạn eo không có lớp cơ đan.
+ Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong tử cung, lớp này tăng trưởng, phát triển và bong ra theo chu kỳ kinh nguyệt.
– Động mạch tử cung cấp máu chính cho tử cung, xuất phát từ động mạch chậu trong. Động mạch tử cung có vòng nối với động mạch buồng trứng, đi kèm là tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chậu trong.
II. Chẩn đoán siêu âm
– Polyp có thể có cuống hoặc dạng đáy rộng, trường hợp cuống dài khiến polyp thòng đến cổ tử cung hoặc thậm chí âm đạo
– 20% là đa polyp
– Polyp tăng hồi âm đồng nhất hoặc hỗn hợp với những nang nhỏ.
– Nếu không có dịch trong buồng tử cung đôi khi không thể phân biệt với tăng sản nội mạc tử cung. Cần phải nghi ngờ polyp khi thấy nội mạc tử cung dày khu trú hoặc thấy một tổn thương có hồi âm dày khu trú nằm trong nội mạc tử cung kém hồi âm hơn. Siêu âm có bơm dịch vào lòng tử cung là một chỉ định không thể thiếu để đánh giá polyp nội mạc tử cung.
– Dấu hiệu đường hồi âm dày (Hyperechoic line sign): đường tăng hồi âm của nội mạc viền quanh tổn thương trong lòng tử cung.
– Doppler thấy một mạch máu nuôi duy nhất (Single feeding vessel)
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Nếu có dịch trong lòng tử cung, hình ảnh polyps dễ được xác định là 1 khối hồi âm dày khu trú được bao quanh bởi dịch.
=> Case lâm sàng 1:
* Siêu âm bơm dịch buồng tử cung (Saline infusion sonohysterography – SIS)
– Tiến hành sớm ngay sau khi sạch, thường < 10 ngày
– Ngày thứ 4-6 là thời điểm nội mạc mỏng nhất => dễ nhận biết tổn thương
– Thủ thuật có mặt trái nếu K nội mạc sẽ gieo rắc vào trong ổ bụng khi thực hiện.
– Đặt một sonde Foley nhỏ vào lòng tử cung, bơm căng bóng.
– Khảo sát siêu âm đồng thời với bơm Ncal 0.9% (3-10ml). Bơm nhiều lần vì dịch thoát ra qua vòi trứng. Làm xẹp bóng khi khảo sát đoạn thấp.
III. Chẩn đoán MRI
– T1W: đồng tín hiệu với nội mạc tử cung.
– T2W: giảm tín hiệu, bao quanh bởi viền tăng tín hiệu của dịch và nội mạc tử cung.
– T1 Gado: ngấm thuốc đồng nhất hoặc không.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
IV. Chẩn đoán CLVT
– Trước tiêm: khối thường đồng tỷ trọng với cơ tử cung.
– Sau tiêm: ngấm thuốc mạnh đồng nhất, trở lên đồng tỷ trọng với cơ tử cung ở thì muộn.
=> Case lâm sàng 1:
V. Phân biệt
* U xơ dưới niêm mạc
– Polyp đáy rộng có thể nhầm với u xơ dưới niêm mạc. Ngược lại u xơ dưới niêm mạc có cuống có thể nhầm với polyp.
– Polyp thường tăng âm đồng nhất, trong khi u xơ giảm âm hoặc đồng âm.
– Polyp thường kích thước < 20mm, trong khi u xơ thường > 20mm
– Doppler: Polyp có một mạch nuôi duy nhất trong khi u xơ có nhiều mạch nuôi => dấu hiệu đặc hiệu để phân biệt.
* Tăng sản nội mạc
– Nếu không có dịch trong buồng tử cung rất khó phân biệt giữa tăng sản nội mạc với polyp. Siêu âm có bơm dịch vào lòng tử cung giúp đánh giá chính xác tổn thương.
– Nội mạc tử cung dày lan tỏa > 10mm, dày đều, ranh giới rõ với lớp cơ tử cung.
=> Case lâm sàng 1:
* Viêm nội mạc
– Nội mạc tử cung dày không đều.
– Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung.
– Có thể có mức dịch-dịch.
– Có thể có những bóng khí với bóng lưng bẩn.
* Ung thư nội mạc
– Bề dày nội mạc tử cung > 5mm (> 8mm nếu sử dụng nội tiết thay thế), phản âm sáng đều, dày lan tỏa hoặc khu trú. Dấu hiệu này không đặc hiệu do dày nội mạc tử cung cũng có thể là do sự tăng sinh lành tính, tăng sản nội mạc tử cung hoặc polyp. Đặc điểm gợi ý tổn thương ác tính:
+ Nội mạc tử cung dày với âm vang không đồng nhất, dày không đều.
+ Dịch trong buồng tử cung do bít tắc cổ tử cung.
+ Xâm lấn lớp cơ, làm giảm độ dày cơ tử cung, đường nội mạc bị lệch khỏi đường giữa.
– Nếu không có hiện tượng xâm lấn sẽ thấy được ranh giới giữa nội mạc và lớp cơ phía trong của tử cung. Nếu có xâm lấn sẽ không thấy rõ ranh giới này.
– Trong trường hợp cơ tử cung có nhiều nhân xơ ranh giới không rõ, nhất là nhân xơ dưới niêm mạc sẽ khó đánh giá mức độ xâm lấn.
– Ở giai đoạn tiến triển nhanh, toàn bộ tử cung là một khối cấu trúc hỗn hợp bị biến dạng, không phân biết được ranh giới giữa cấu trúc bình thường và bất thường.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Endometrial Polyps Sonohysterographic Evaluation – Johanna R. Jorizzo, Michael Y. M. Chen and Gioia J. Riccio
* Sonohysterographic Findings of Endometrial and Subendometrial Conditions – Patricia C. Davis, MD, Mary Jane O’Neill, MD
* Differential diagnosis of uterine polyps: MR manifestations of various epithelial and mesenchymal tumors and tumor-like lesions, pitfalls and problem-solving MR techniques – M. Takeuchi, K. Matsuzaki, M. Harada; Tokushima/JP
* MR Atlas of Endometrial Polypoid Lesions:Emphasis on Differential Diagnosis – H. L. Lee, K. A. Kim, C. H. Lee, J. Lee, Y. S. Park, C. M. Park; Seoul/KR
* Pictorial Review – Imaging appearance of Normal Endometrium and Endometrial Disorders – R. Mehta, D. Tzias, A. K. Sian
* Endometrial Polyps: MR Imaging Features and Distinction from Endometrial Carcinoma – Ralf P. Grasel, Eric K. Outwater, Evan S. Siegelman
* Sonohysterography – a review on the method and frequent findings – P. M. M. Lopes, A. F. S. Simões, B. M. Araujo
