I. Đại cương
– Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp, bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.
– Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới. Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ.
– Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi.
– Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh.
– Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại Việt Nam và hiện đang được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.
– Hai tác giả được xem là người đầu tiên đã thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực là Leyden và Ménétrier bằng kim 16 G. Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn. Năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim.
– Haaga và Alfidi thực hiện sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán cho u trong lồng ngực lần đầu vào 1976. Theo nhiều tác giả, giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị dự đoán âm tính từ 84 – 96%. Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100% với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính. Trong khi đó so sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ đạt từ 12 – 47%.
– Có một số nghi ngại về nguy cơ di căn dọc theo đường đi của kim đến thành ngực. Theo Igor Požek khả năng cấy ghép tế bào ung thư dọc đường đi của kim trong tổng hợp các báo cáo của hàng nghìn trường hợp trong nhiều năm của một số trung tâm khác nhau chỉ có một trường hợp cấy ghép tế bào ung thư dọc đường đi của kim do đó nguy cơ này rất thấp. Ngoài ra, khi đánh giá mức độ di căn xa theo đường bạch huyết và đường máu theo nghiên cứu thực nghiệm của Kim JH [84]trên 4365 bệnh nhân nhận xét tỷ lệ sống còn sau 5 năm là như nhau trên bệnh nhân có chọc hút hoặc không chọc hút, cho nên khả năng di căn xa là rất thấp do chọc hút.
– Một số loại kim sinh thiết:
+ Kim Turner: kim nhỏ có lưỡi cắt nghiêng 45 độ lấy được mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, tuy nhiên mẫu thu được khá nhỏ.
+ Kim có nòng xoắn Rotex: có nòng thông xoắn gây tổn thương mô mềm nhiều nên ít sử dụng khi sinh thiết phổi.
+ Kim Westcott: kim nhỏ, có nhiều cỡ khác nhau từ 20-22G, có rãnh cắt ở gần đầu kim thường sinh thiết tốt trong các mô đặc.
+ Kim Silverman: có cấu tạo gồm nòng lớn bên ngoài và kim cắt bên trong từ 14-16G.
+ Kim Tru-cut: thiết kế có tay cầm thủ thuật, trọng lượng kim tương đối nhẹ, có đánh dấu độ dài trên thân kim, giúp đánh giá được độ nông sâu của khối u khi chọc sinh thiết.
+ Kim Franseen: từ 14-22G, có 3 rãnh cắt khi nòng trong được lắp vào kim, nhược điểm là khó kiểm soát mũi kim khi sinh thiết.
II. Chỉ định
– Tổn thương dạng khối u và nốt đặc của phổi.
– Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng
– Phân biệt các tổn thương giả u của phổi như: tràn dịch khu trú, tràn dịch màng phổi vùng rãnh liên thùy
– Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được bằng sinh thiết qua nội soi phế quản.
– Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa.
– Tổn thương di căn đến phổi từ những u ác tính ngoài phổi.
– Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi.
– Bệnh lý phổi lan tỏa không xác định được qua nội soi phế quản
III. Chống chỉ định
– Rối loạn đông máu
– Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường
– Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3
– Bệnh nhân không hợp tác
– Tăng áp động mạch phổi
– Chỉ còn một bên phổi sau cắt phổi
– Nghi ngờ dị dạng tĩnh mạch hoặc phình mạch vùng định sinh thiết
– Nghi ngờ nang sán phổi
– Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng ( FEV1 < 1 L )
– Không có khả năng kiểm soát biến chứng
IV. Phương tiện
– Máy chụp cắt lớp vi tính (> 2 dãy đầu dò).
– Lá kim tiêm định vị
– Kim sinh thiết, thước đo độ.
– Lưỡi dao rạch da.
– Găng, gạc vô khuẩn, băng Urgo, dụng cụ sát khuẩn.
– Lidocain 1-2%, bơm kim tiêm 3-5ml
– Ống nghiệm chứa dung dịch formalin 10% chứa bệnh phẩm.
– Hộp thuốc và dụng cụ xử trí tai biến.
V. Thực hiện thủ thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân
– Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về thủ thuật sẽ được làm.
– Giải thích các yếu tố nguy cơ và tai biến có thể xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật.
– Kiểm tra thông số đông máu, tiền sử sử dụng thuốc chống đông, phản ứng thuốc…
– Đặt đường truyền tĩnh mạch.
– Ký giấy cam kết làm thủ thuật.
* Xác định vị trí sinh thiết
– Kích thước, trí của tổn thương với các cấu trúc xung quanh
– Khả năng có thể chọc sinh thiết, vị trí chọc (ngoại vi, trung tâm, vùng hoại tử).
– Chọn khoảng cách ngắn nhất, hướng chọc ít nguy cơ tai biến nhất
– Cân nhắc độ an toàn, tai biến có thể xảy ra khi thực hiện thủ thuật
* Tiến hành thủ thuật
– Đưa bệnh nhân lên bàn chụp. Tư thế nằm sấp, nằm ngửa hay nghiêng tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Nâng cánh tay vượt quá đầu hoặc để xuôi theo thân mình nhằm tách xương bả vai ra khỏi vị trí sinh thiết.
– Chụp lại phim toàn thể hoặc phim Scout view.
– Dán lá kim đánh dấu lên vùng thành ngực có tổn thương cần sinh thiết.
– Chụp khu trú vùng tổn thương. Chọn lớp cắt để xác định vị trí sinh thiết. Lớp cắt tối ưu là lớp cắt mà chất lượng khối u tốt nhất (những vùng không có hoại tử, không có hang, đường kính khối lớn nhất), không vướng xương, khoảng cách từ lá tạng đến tổn thương ngắn nhất và không đi qua những cấu trúc nguy hiểm như mạch, kén khí, phế quản lớn…
– Xác định đường vào: góc tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường dự định vào sinh thiết, khoảng cách từ da tới vị trí tổn thương.
– Điều khiển bàn chụp về lát cắt đã xác định chọc kim sinh thiết. Bật đèn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trí tổn thương ở trên ngực bệnh nhân.
– Đánh dấu vị trí chọc: giao điểm vị trí dán lá kim và đường thẳng của đèn laser.
– Sát trùng da vùng sinh thiết => trải săng vô khuẩn => gây tê dưới da tại vị trí đã định vị bằng Lidocain 1-2 % đến màng phổi thành thì ngừng lại. Đi sát bờ trên xương sườn. Tạm thời lưu đầu kim gây tê trên thành ngực để định hướng cho kim chọc sinh thiết.
– Quét CT xác định đầu kim gây tê có vào đúng hướng của tổn thương.
– Rút kim gây tê, dùng lưỡi dao rạch da, chọc kim sinh thiết. Xuyên kim sinh thiết vào sâu, hết thành ngực đến màng phổi thành thì dừng lại. Lưu ý mũi kim khi xuyên qua mặt da phải hướng theo bờ trên của xương sườn nhằm mục đích tránh tổn thương bó mạch của thần kinh gian sườn.
– Quét CT kiểm tra góc, hướng đi và khoảng cách của đầu kim sinh thiết so với khối u. Nếu hướng kim không chính xác thì điều chỉnh và quét lại CT.
– Bệnh nhân thở ra rồi nín thở lại => xuyên kim theo hướng đã xác định. Khi đến màng phổi tạng sẽ có cảm giác nhẹ tay. Tiếp tục xuyên kim theo khoảng cách đã xác định trên máy CT.
– Quét CT kiểm tra, nếu chưa đúng thì chỉnh lại cho chính xác.
– Tiếp tục xuyên kim vào tổn thương, lúc này tay sẽ có cảm giác xuyên qua mô của tổn thương.
– Quét CT kiểm tra lại, nếu đúng vị trí thì tiến hành sinh thiết.
– Rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời phải đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong lòng của kim dẫn đường.
– Bấm kim sinh thiết để cắt để bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào, sau đó bệnh nhân có thể thở lại nhẹ nhàng.
– Nên sinh thiết ở vị trí 3 – 6 – 9 giờ so với vị trí chọc kim. Không sinh thiết ở vị trí 12 giờ tránh tổn thương bó mạch, thần kinh gian sườn.
– Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm, cho vào lọ đựng bệnh phẩm chứa formon 10%, lau sạch đầu kim sinh thiết sau mỗi lần lấy 1 mẫu bệnh phẩm.
– Kết thúc thủ thuật, rút cả kim lẫn nòng theo hướng vuông góc với mặt da.
– Quét lại CT kiểm tra: tràn khí màng phổi, tụ máu nhu mô, đánh giá các tổn thương của các cơ quan lân cận.
– Sát trùng, dán băng Urgo vị trí chọc sinh thiết.
– Theo dõi sau thủ thuật (24h): huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở. Bệnh nhân nằm tư thế đối lập với vị trí chọc kim.
VI. Xử lý biến chứng
* Tràn khí màng phổi
– Tràn khí màng phổi sau thủ thuật thường nhẹ và ít, có thể tự hồi phục không cần phải can thiệp ngoại khoa.
– Trường hợp tràn khí nhiều: Hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc sau đó chuyển về giường bệnh thở oxy theo dõi tiếp 24 giờ. Nếu chọc hút khí tại chỗ không hiệu quả, bệnh nhân vẫn khó thở, TKMP nhiều sẽ tiến hành mở màng phổi.
* Ho máu – tụ máu nhu mô
– Nếu ho máu ít (< 20ml) bệnh nhân được chuyển và giường bệnh nằm nghỉ ngơi, thở oxy, theo dõi toàn trạng, huyết áp, tình trạng khó thở, Sp02, số lượng màu sắc đờm.
– Nếu ho máu > 20ml: Bệnh nhân được nằm đầu thấp, mặt quay về một bên. Tiêm Morphin 10mg x 1 ống (tiêm dưới da). Đặt đường truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân ổn chuyển giường bệnh theo dõi.
– Nếu bệnh nhân ho máu máu nhiều, suy hô hấp, bệnh nhân => chuyển cấp cứu.
* Tử vong
– Thường do ngừng tim, thuyên tắc khí, tràn khí màng phổi và xuất huyết nhưng rất hiếm xảy ra
* Case lâm sàng 1
* Case lâm sàng 2
* Case lâm sàng 3
* Case lâm sàng 4
* Case lâm sàng 5
* Case lâm sàng 6
* Case lâm sàng 7 (Sinh thiết vú)
* Case lâm sàng 8
* Case lâm sàng 9
* Case lâm sàng 10
* Case lâm sàng 11
Tài liệu tham khảo
* CT-Guided Core Biopsy of Lung Lesions: A Primer – * CT-Guided Fine-Needle Aspiration and Core Needle Biopsies of Pulmonary Lesions – * Pleural and Peripheral Lung Lesions: Comparison of US- and CT-guided Biopsy – Luca Maria Sconfienza, Giovanni Maura, Francesco Grossi
* CT-guided Transthoracic Needle Aspiration Biopsy of Pulmonary Nodules: Needle Size and Pneumothorax Rate – Patricia R. Geraghty, Stephen T. Kee, Gillian McFarlane.
