I. Đại cương
– Bướu nhân tuyến giáp là tổn thương dạng khối khu trú trong tuyến giáp, đây là một bệnh lý khá phổ biến. Tại Hoa Kỳ (2016), tỷ lệ phát hiện có nhân tuyến giáp trên lâm sàng từ 4-7% và trên siêu âm từ 50-60% dân số. Bướu nhân tuyến giáp thường gặp nhiều hơn ở nữ giới và người cao tuổi.
– Phần lớn nhân tuyến giáp là nhân hỗn hợp gồm cả phần dịch và phần đặc. Khi phần dịch từ 50-90% thể tích nhân, gọi là tổn thương dạng nang. Khi phần dịch chiếm trên 90% thể tích nhân, gọi là nang đơn thuần.
– Về tiến triển, theo thời gian nang tuyến giáp có thể thu nhỏ kích thước. Nếu nó không lớn lên và gây ra bất kỳ triệu chứng nào thì có thể không cần điều trị. Tuy nhiên, nó có thể gây ra biến chứng là chảy máu trong nang làm cho nang tăng kích thước gây đau tại chỗ, nuốt khó, khó thở, hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây lo lắng cho người bệnh, thì bệnh nhân nên được điều trị.
– Về điều trị, từ năm 1976 phương pháp hút dịch đơn thuần đã được áp dụng điều trị tổn thương nang lành tính. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát của phương pháp này là 70% vì vậy đến nay ít được áp dụng.
– Phương pháp phẫu thuật là một lựa chọn lâu dài cho nang lành tính tuyến giáp, tuy nhiên với chi phí phẫu thuật lớn, nhiều nguy cơ biến chứng tạm thời và lâu dài gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống…
– Hiện nay theo khuyến cáo của Hiệp hội nội tiết Hoa kỳ (2016) thì phương pháp tiêm cồn tuyết đối dưới hướng dẫn của siêu âm điều trị nang lành tính là phương pháp đầu tay vì an toàn và dễ thực hiện, không ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp, không gây phản ứng tự miễn.
– Xu hướng điều trị mới, can thiệp không phẫu thuật hay can thiệp tối thiểu ngày càng được quan tâm vì tính hiệu quả , nhanh chóng và ít tốn kém hơn phẫu thuật. Can thiệp tối thiểu này gồm tiêm cồn qua da áp dụng cho tổn thương nang tuyến giáp và can thiệp nhiệt bằng cắt đốt sóng điện cao tần qua da (RFA) áp dụng cho tổn thương nhân đặc và tổn thương dạng nang có thành phần đặc trên 50%.
– Nguyên lý: Cồn tuyệt đối làm hoại tử do đông máu và huyết khối tĩnh mạch nhỏ, gây mất nước tế bào và đông vón protein dẫn đến hoại tử tế bào. Hậu quả gây nhồi máu, xơ hóa mô tiếp xúc ethanol, phần nhân giáp này sẽ được thay thế bằng mô hạt, sau đó là sự xơ hóa, co rút nhỏ lại của tổn thương. Tuy nhiên cồn cũng có thể gây biến chứng hoại tử mô kế cận do sự rò rỉ sau và trong khi tiêm.
II. Chỉ định
+ Người bệnh có vấn đề về triệu chứng hoặc các vấn đề về thẩm mỹ
+ Nồng độ hoóc môn tuyến giáp trong giới hạn bình thường
+ Tổn thương nang với thành phần dịch > 50%
+ Không có dấu hiệu ác tính trên hình ảnh siêu âm
+ Kết quả xét nghiệm tế bào học từ bệnh phẩm lấy được là lành tính
III. Chống chỉ định
+ Tổn thương ác tính
+ Tổn thương nang có thành phần đặc > 50%
+ Tổn thương chưa xác định
+ Bệnh nhân không hợp tác.
IV. Phương tiện
– Máy siêu âm có chức năng phổ mạch và đầu dò liner tần số 6-12MH
– Găng, gạc vô khuẩn, băng Urgo, dụng cụ sát khuẩn.
– Lidocain 1-2%, nước cất.
– Bơm kim tiêm 16-18G
– Cồn tuyệt đối 98%
– Hộp thuốc và dụng cụ xử trí tai biến.
V. Chuẩn bị bệnh nhân
– Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản và các xét nghiệm khác.
– Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về kỹ thuật và các tai biến có thể xảy ra.
– Ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch.
VI. Tiến hành thủ thuật
– Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa với phần cổ mở rộng
– Sát trùng vị trí chọc, trải săng vô khuẩn.
– Đánh giá lại hình ảnh tổn thương: vị trí, kích thước…
– Xác định hướng chọc qua teo tuyến.
– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% pha nước cất tỷ lệ 1:1 (8-10ml), tịnh tiến đến vỏ bao tuyến giáp => bơm Lidocain 2% bóc tách vỏ bao tuyến với cấu trúc xung quanh.
=> Case lâm sàng 1
=> Case lâm sàng 2
– Dùng kim 16-18G xuyên qua eo theo trục ngắn của nang vào cạnh bên của nang.
– Khi kim đã đưa vào phần trung tâm nang tiến hành hút bỏ tối đa dịch trong nang, hút theo các hướng khác nhau.
– Trường hợp có nhiều mảnh vụn hoặc nang keo tiến hành bơm rửa nang bằng nước muối sinh lý 0,9%.
– Lưu kim 16-18G
– Tiêm cồn tuyệt đối vào trong nang:
+ Tiêm chậm
+ Lượng cồn tiêm > 50% lượng dịch trong nang vừa hút ra. Tối đa không quá 8ml.
– Lưu kim tại chỗ trong 5 phút sau đó hút tối đa lượng cồn vừa tiêm vào.
– Rút kim từ từ với áp xuất tối thiểu trong bơm tiêm để ngăn ngừa rò rỉ cồn ra ngoài.
– Sát trùng da tại điểm chọc, dán băng Urgo.
– Theo dõi bệnh nhân 30 phút sau tiêm.
* Đánh giá kết quả chọc hút
– Dịch keo: Dịch đặc, sánh, quánh, không hút được hoặc hút khó khăn, phải dùng kim lớn để hút dịch (16 G), màu vàng nhạt hoặc nâu đỏ, đen.
– Dịch không keo: Dịch loẵng dễ hút, màu nâu đỏ hoặc nâu đen, điển hình là màu cà phê.
VII. Biến chứng thủ thuật
– Say: Nóng mặt, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn…
– Nói khàn: Do ảnh hưởng đến dây thần kinh quặt ngược
– Chảy máu trong nang: Khi làm thủ thuật hút dịch máu đỏ ra xi lanh, có hiện tượng tắc kim sau khi tiêm cồn, không hút được cồn ra khỏi nang.
– Rò rỉ cồn ra ngoài nang: Trên siêu âm thấy những dải tăng âm chạy dọc theo đường kim ra ngoài nang
VIII. Theo dõi sau điều trị
– Kích thước tổn thương
+ Giảm <10% thể tích: Đáp ứng kém
+ Giảm 10 – 50% thể tích: Đáp ứng không hoàn toàn
+ Giảm 50 – 90% thể tích: Đáp ứng tốt
+ Giảm > 90% thể tích: Đáp ứng hoàn toàn
+ Biến mất hoàn toàn khi thể tích nốt ≤ 0,1ml
IX. Điều trị bổ sung
– Khi thể tích tổn thương < 50%
– Tiêm nhắc lại: Khi thể tích giảm dưới 50%, còn dịch trong nang
– Can thiệp bổ xung bằng RFA: thể tích nang giảm dưới 50%, nốt đặc hoàn toàn, tăng sinh mạch trong nốt (II, III).
=> Case lâm sàng 1
=> Case lâm sàng 2
=> Case lâm sàng 3
=> Case lâm sàng 4
Tài liệu tham khảo
* One-Step Ethanol Ablation of Viscous Cystic Thyroid Nodules – Single-Session Treatment of Benign Cystic Thyroid Nodules with Ethanol versus Radiofrequency Ablation: A Prospective Randomized Study – Jin Yong Sung, Jung Hwan Baek
* Percutaneous Ethanol Injection for Benign Cystic Thyroid Nodules: Is Aspiration of Ethanol-Mixed Fluid Advantageous –
