I. Đại cương
– Đau khớp gối là một tình trạng lâm sàng thường gặp. Nó có thể xảy ra ở các vận động viên trẻ có nhiều lần chấn thương và ở những người già có viêm khớp thực sự.
– Nguyên nhân có thể ở trong khớp, ngoài khớp hoặc kết hợp cả hai bệnh lý này, do đó cần phải kết hợp giữa lâm sàng và các dấu hiệu hình ảnh để lựa chọn các mục tiêu đúng và loại can thiệp phù hợp.
– Xem xét tiếp cận đa mô thức để quản lý đau khớp gối cho bệnh nhân bao gồm giảm cân, sử dụng thuốc và liệu pháp sinh lý. Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn ở trên thường được đề nghị điều trị can thiệp.
– Can thiệp dưới siêu âm cung cấp thêm giá trị chẩn đoán và cải thiện độ chính xác hơn kỹ thuật tiêm dựa trên các mốc giải phẫu, đồng thời tránh được các tác dụng phụ của tia xạ. Kỹ thuật dưới siêu âm có thể được sử dụng cho các can thiệp ngoài khớp để quản lý đau gối như các gân và màng hoạt dịch.
– Cách tiếp cận phổ biến nhất là tiêm thuốc kháng viêm bằng các thuốc tê tại chỗ và steroids, nhưng nhiều dung dịch khác như hyaluronic acid, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), tế bào gốc cũng có thể được sử dụng cho các kết quả tốt về hiệu quả giảm đau và có thể có cả các đặc điểm về tái tạo.
II. Hút dịch & Tiêm khớp
1. Lựa chọn bệnh nhân
– Chẩn đoán tràn dịch khớp. Có nhiều nguyên nhân gây tràn dịch: chấn thương, tổn thương dây chằng chéo, rách dây chằng và đĩa sụn, tụ máu ổ khớp, thấp khớp, thoái hóa khớp, hội chứng Reiter, bệnh gút, giả gút.
– Chọc hút dịch khớp khi tràn dịch gây triệu chứng.
– Tiêm steroid trong đợt cấp: viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm màng hoạt dịch.
– Bổ xung chất nhầy điều trị bằng chế phẩm axit hyaluronic trong viêm xương khớp.
– Chống chỉ định:
+ Các bệnh lý rối loạn đông máu.
+ Nhiễm khuẩn ngoài da tại vị trí khớp định chọc hút.
2. Lâm sàng
– Các hốc rỗng dọc theo xương bánh chè biến mất và 1 chỗ phình ra trên xương bánh chè có thể bị đau khi sờ nắn.
– Dấu hiệu “bập bềnh bánh chè”.
– Dày bao hoạt dịch.
– Trong nhiễm trùng và viêm bao hoạt dịch tinh thể sẽ thấy ấm, căng nề và đỏ da.
– Cảm giác lục cục hay răng rắc vùng xương bánh chè => viêm khớp.
3. Giải phẫu siêu âm
* Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa có miếng đệm dưới gối để gối gấp nhẹ 20-30°
* Đầu dò: Linear 6–13 MHz
* Khảo sát ngách trên bánh chè
– Đặt đầu dò siêu âm theo trục dọc đối với xương đùi ngay bờ trên của xương bánh chè.
– Mặt cắt này sẽ thấy được ngách trên bánh chè.
– Khi gặp khó khăn trong việc tìm ngách này, thì vuốt dọc xương đùi từ trên xuống để dồn dịch hoạt dịch ở khoang cạnh bánh chè xuống có thể hữu ích khi không có tràn dịch khớp gối nhiều.
4. Thủ thuật can thiệp
– Khi đã thấy ngách trên xương bánh chè, xoay đầu dò một góc 90° trên xương bánh chè.
– Dùng kim 22-25G đi từ ngoài vào trong theo mặt cắt này.
– Thuốc: 5mL hỗn dịch steroid và gây tê tại chỗ hoặc chất hỗ trợ dịch khớp hoặc huyết tương giàu tiểu cầu.
– Hút dịch khớp bằng ống tiêm 20ml (hoặc 50ml) để soi kính hiển vi và nuôi cấy.
– Nếu tiêm steroid sau chọc dịch nên để lại 1 lượng nhỏ dịch trong khớp để steroid khuếch tán xung quanh khoang khớp dễ dàng hơn.
– Tiêm steroid được thực hiện không quá 3 tháng/lần.
– Liệu trình bổ xung chất nhầy 3 lần trong 3 tuần có thể thực hiện 2 lần/năm.
– Trước khi tiêm, nên hút dịch khớp nhiều nhất có thể.
– Sau chọc hút dịch hoặc hoặc tiêm khớp nên cho khớp gối nghỉ ngơi 24h, hỗ trợ bởi băng Tubi-grip hoặc bằng chun co giãn.
5. Tai biến
– Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp: do thủ thuật chọc dịch không ảm bảo vô khuẩn. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch tái phát nhanh: cần điều trị kháng sinh.
– Chảy máu kéo dài tại chỗ chọc dò: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tình trạng bệnh lý rối loạn đông máu của bệnh nhân để xử trí tùy theo trường hợp.
– Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi, có các biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn…
III. Chọc hút nang Baker
* Đại cương
– Nang khoeo hay nang Baker’s thường gặp ở vị trí mặt sau trong của trám khoeo. Nang lành tính, chứa đầy dịch được tạo bởi sự biến dạng của túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân.
– Nang Baker’s có thể được phân loại thành nang nguyên phát nếu như không thông với khớp gối hoặc nang thứ phát nếu như có sự mở thông với khoang khớp gối.
– Hầu hết các nang Baker’s là nang thứ phát và liên quan đến thoái hóa khớp gối thì nang nguyên phát ít gặp hơn và chủ yếu gặp ở trẻ em.
– Tỷ lệ gặp các rối loạn nội khớp kèm theo có nang khoeo khoảng 94%. Các tổn thương thoái hóa sụn chêm, dây chằng và sụn khớp dẫn đến tràn dịch khớp, dịch này dịch chuyển qua chỗ yếu giữa cơ bán màng và cơ bụng chân, chỗ yếu này hoạt động như một cái van mở khi áp lực cao trong khớp và đóng lại tạo thành túi dịch khi áp lực khớp giảm.
* Giải phẫu siêu âm
– Tư thế bệnh nhân nằm sấp, gấp nhẹ cẳng chân.
– Đầu dò: Linea 6-15 MHz
– Cắt ngang đầu dò vùng khoeo chân
* Thủ thuật can thiệp
– Dùng kim 16-18G
– Nang Baker nguyên phát không thông với ổ khớp tiến hành hút dịch trong nang theo lát cắt dọc hoặc ngang. Tiếp cận kim theo mặt phẳng song song.
=> Case lâm sàng 1:
– Nang Baker thứ phát thông với ổ khớp tiếp cận theo lát cắt ngang, hướng từ trong đến ngoài. Cắt ngang cơ bán màng và đầu trong của cơ bụng chân => phát hiện nang Baker và cuống nang – phần thông với khớp gối.
– Tiếp cận vào trước cuống nang bằng cách xuyên qua gân cơ bán màng, đánh dấu vị trí của cuống nang, bởi vì có thể khó xác định được cuống nang sau khi hút dịch. Không chọc thủng nang ở thì này.
– Tiếp cận 1 kim khác vào trong nang để hút dịch và chọc thủng nang. Đánh giá đặc tính của dịch (huyết thanh hay có cặn lắng) để lựa chọn kích cỡ kim phù hợp cho việc hút dịch (18G hoặc lớn hơn).
– Sau khi hút dịch trong nang Baker, chọc thủng bao nang nhằm gây xơ hóa thành nang.
– Chọc thủng cuống nang nhằm ngăn chặn sự lưu thông với khớp.
– Sau khi hút hết dịch trong nang, chọc thủng cuống nang, có thể tiêm steroid vào khoang nội khớp qua tiếp cận phía trước bởi hầu hết các nang là thứ phát do bệnh lý nội khớp.
– Sau thủ thuật, bệnh nhân nên được khuyên đeo đai gối dẻo chèn ép mức vừa hoặc mạnh khoảng 4 tuần để giữ thành nang và cuống nang cùng lúc và giữ áp lực tương tự nhau ở trước và sau gối.
II. Tiêm gân bánh chè
* Đại cương
– Gân bánh chè là cấu trúc giải phẫu nối giữa xương bánh chè và xương chày. Viêm gân bánh chè thường xảy ra ở những vận động viên thể thao đòi hỏi phải sử dụng động tác của gối mạnh, liên tục như các vận động viên nhảy cao, nhảy xa, bóng rổ, bóng đá, bóng chuyền vì vậy tổn thương này còn được gọi là “Jumper’s knee”.
– Tuy nhiên, bất cứ ai cũng có thể bị viêm gân bánh chè, dù có nhảy, vận động thường xuyên hay không.
– Đau là triệu chứng đầu tiên của viêm gân bánh chè. Cơn đau thường nằm ở vị trí trước gối nơi gân bị viêm, lúc đầu đau âm ỉ, sau đau tăng dần nhất là khi vận động gối, chơi thể thao. Đau có tính chất chu kỳ, tiến triển của nó có thể nhiều tháng. Viêm gân có thể tiến triển theo hướng khỏi tự nhiên hoặc trở thành mãn tính.
* Giải phẫu siêu âm
– Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gấp nhẹ gối
– Đầu dò: Linea 6-15 MHz
– Gân bánh chè được quét theo trục dài và trục ngắn.
– Cần chú ý đến sự biểu hiện của mạc đùi và lớp mỡ Hoffa
– Hình ảnh viêm gân bánh chè:
+ Giảm độ hồi âm và tăng độ dày
+ Các vùng trống âm khu trú (nang) và vôi hóa trong gân
+ Mạch máu tân có thể thấy trên Doppler
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Thủ thuật can thiệp
– Dùng kim 25G (tiêm quanh gân) hoặc kim 22G (mở cửa sổ gân)
– Thuốc: Depomedrol 20 mg trộn với 3mL bupivacaine 0.25% (tiêm quanh gân) và trộn với 20mL dextrose 5% để tiêm thể tích lớn.
– Đối với tiêm thể tích lớn: đặt đầu dò theo trục ngăn gân bánh chè, tiếp cận kim theo hướng song song từ mặt ngoài tới dưới gân bánh chè. Sau tiêm thuốc quan sát sự dịch chuyển ra sau của lớp mỡ Hoffa.
– Đối với tiêm quanh gân: đặt đầu dò theo trục dọc gân bánh chè, tiếp cận kim tới giữa gân bánh chè và mạc đùi. Mặt cắt trục dài của gân bánh chè được sử dụng cho các thủ thuật trong gân như mở cửa sổ gân bằng kim và/hoặc tiêm huyết tương giàu tiểu cầu trong gân.
IV. Tiêm gân cơ chân ngỗng
* Đại cương
– Gân chân ngỗng là một nhóm cơ bao gồm cơ thon (cơ thẳng trong), cơ bán gân, và cơ may đi từ trên đùi xuống. Gân chân ngỗng còn có tên gọi khác là nhóm cơ chậu chày. Ba cơ này xuất phát từ 3 vị trí khác nhau ở phía trong của xương đùi nhưng nhập lại bám vào mặt trước trong đầu trên xương chày.
– Hình ảnh ba gân giống như chân của con ngỗng nên đã được đặt tên theo hình ảnh này.
– Giữa dây chằng bên trong và các gân cơ chân ngỗng có một túi hoạt dịch cho phép gân này trượt tự do khi gấp và duỗi gối.
– Cả gân chân ngỗng và túi hoạt dịch đều có thể bị tổn thương khi biến dạng xoay quá mức và biến dạng thoái hóa khớp khoang trong và nó có thể là nguồn gốc rất quan trọng gây đau khớp gối.
* Giải phẫu siêu âm
– Bệnh nhân nằm ngửa gấp gối nhẹ và xoay ngoài khớp háng => tư thế chân giống như “số 4”
– Đầu dò: Linea 6-15 MHz
– Khi bệnh nhân ở tư thế chân giống hình số 4, đặt đầu dò theo trục dài liên quan đến xương chày.
– Gân cơ chân ngỗng và dây chằng bên trong dọc theo xương chày.
– Túi hoạt dịch có thể thấy là 1 đường giảm âm nằm giữa dây chằng bên trong và các gân cơ chân ngỗng.
* Thủ thuật can thiệp
– Kim: sử dụng kim 25G
– Các thuốc: 3 mL 20mg Depomedrol trộn với bupivacaine 0.25
– Tiêm theo hướng song song hoặc vuông góc. Tiếp cận đầu kim tới túi hoạt dịch nằm giữa dây chằng bên trong và gân cơ chân ngỗng.
V. Tiêm dải chậu chày
* Đại cương
– Đầu gối runner hay còn gọi là hội chứng dải chậu chày (Iliotibial band syndrome – ITBS) là nguyên nhân thường gặp gây đau mặt ngoài đầu gối.
– Là một trong những chấn thương phổ biến nhất ở những vận động viên chạy bộ với biểu hiện đau đầu gối bên, với tỷ lệ mắc bệnh ước tính từ 5-14%.
– Dải chậu chày là một dải xơ dày chạy từ mào chậu (mặt ngoài) tới mặt trước đầu trên xương chày. Được tạo thành từ phần chuyển tiếp của gân cơ mông to và cơ căng mạc đùi, dải chậu chày rất mỏng, giống như một lưỡi dao chạy dọc mặt ngoài đùi đến bám vào phần ngoài của gối, nối khung chậu với đầu gối, có vai trò gập và xoay khớp háng, đồng thời duỗi khớp gối.
– Bao hoạt dịch dải chậu chày nằm giữa dải chậu chày và lòi cầu ngoài xương đùi.
– Hội chứng dải chậu chày là 1 tổn thương thường gặp ở nhóm vận động viên vận động cường độ cao, nhưng cũng thể xảy ra ở những bệnh nhân có biến dạng xoay trong và/hoặc thoái hóa khớp gối.
– Nguyên nhân chính của bệnh lý này liên quan đến sự ma sát của dải chậu chày lên mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi khi gấp và duỗi, dẫn đến sự chèn ép lớp mỡ và mô liên kết nằm sâu dải chậu chày và gây viêm mạn tính của túi hoạt dịch dải chậu chày.
– Hầu hết những bệnh nhân có triệu chứng phàn nàn về đau khớp gối ở mặt ngoài liên quan đến các vận động lặp lại nhiều lần.
* Giải phẫu siêu âm
– Tư thế: bệnh nhân chân ngiêng ngoài hoặc bán ngoài với vùng quét ở mặt tự do
– Đầu dò: Linear 6–15 MHz
– Quét dải chậu chày theo trục dài từ đầu dưới xương đùi đến chỗ bám vào lồi củ Gerdy.
– Bình thường túi hoạt dịch giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài xương đùi không quát sát được một cách dễ dàng hoặc có thể biểu hiện là 1 dải mỏng giảm âm.
* Thủ thuật can thiệp
– Kim: sử dụng kim 25G
– Các thuốc: 3–5mL Depomedrol (20 mg) trộn với 0.25% bupivacaine
– Đi kim theo hướng song song, hướng từ trên xuống, tiếp cận đầu kim xuyên qua dải chậu chày đến túi hoạt dịch.
– Tiêm chậm 3–5 mL dịch đã pha và quan sát sự biến dạng của túi hoạt dịch.
– Hoặc đi kim theo hướng vuông góc, tiếp cận kim từ hướng sau để tránh gây tổn thương hoặc chọc thủng dải chậu chày.
Tài liệu tham khảo
* Ultrasound for Interventional Pain Management – Philip Peng • Roderick Finlayson Sang Hoon Lee • Anuj Bhatia
* Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines – Knee – Ian Beggs, UK
* Sonography of the knee joint – A.A.K.A. Razek
* Treatment of symptomatic Baker’s cysts with ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection – S. Pasetto; El Vendrell, Tarragona/ES
* Knee ultrasonography: scanning technique and MRI correlation – A. P. Pissarra, R. R. Domingues Madaleno, B. Graça, F. Cruz, V. Carvalheiro, F. Caseiro Alves; Coimbra/PT
* Knee Ultrasonography step by step – J. A. Torres de Abreu Macedo, N. Pereira da Silva, A. I. Aguiar, F. Alves, F. Caseiro Alves; Coimbra/PT
* Ultrasound-guided meniscal wall steroid injection in meniscal knee pain: procedures and outcomes – L. Florescu, N. How Kit, L. FOURNIER; Caen/FR
* Ultrasound evaluation of most common knee patology – S. P. Ivanoski; Ohrid/MK
* Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management – Samer N. Narouze
* Ultrasound guided knee Procudures – Daniel R. Lueders, MR
* Silver’s Joint and Soft Tissue Injection: Injecting with Confidence – David Silver
* Accuracy and efficacy of ultrasound-guided pes anserinus bursa injection – Jong H. Lee M.D
* US of the Knee: Scanning Techniques, Pitfalls, and Pathologic Conditions – Timothy I. Alves, Gandikota Girish , Monica Kalume Brigido, Jon A. Jacobson
* Ultrasound of iliotibial band syndrome – Fernando Jiménez Díaz
* Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound – Jon A.Jaconson
* Practical musculoskeletal ultrasound – Eugene McNally
