I. Đại cương
– Tràn khí màng phổi (Pneumothorax) là hiện diện của khí bất thường trong khoang màng phổi, có thể 1 hoặc 2 bên.
– Có thể tạo áp lực dương trong khoang màng phổi do cơ chế van, khí đi vào mà không thoát ra được, gọi là tràn khí màng phổi áp lực, kèm với di lệch trung thất sang bên đối diện.
– Có thể kết hợp với tràn dịch
– Nguyên nhân: vết thương xuyên thấu, chấn thương kín (gãy sườn, vỡ phế quản) ; thủ thuật can thiệp (sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực, đặt ống tĩnh mạch trung tâm, sử dụng máy thở), vỡ các nang khí ở màng phổi hay nhu mô phổi…
– Nếu không rõ nguyên nhân còn gọi là tràn khí màng phổi tự phát. Tràn khí màng phổi tự phát được phân làm 2 loại: loại nguyên phát (không có bệnh lý phổi có ý nghĩa từ trước) và loại thứ phát (có các bệnh lý phổi từ trước).
– Tràn khí màng phổi cũng có thể xảy ra như biến chứng của tràn khí trung thất, do khí thoát ra qua màng phổi trung thất vào khoang màng phổi.
– Một số trường hợp tràn khí màng phổi xảy ra tái phát theo chu kỳ ở phụ nữ. Độ tuổi thường gặp khoảng 40. Bệnh có thể xảy ra do các nguyên nhân sau: khí từ tử cung âm đạo vòi trứng vào phúc mạc, qua khuyết hoành để lên khoang màng phổi / Hoại tử nội mạc lạc chỗ ở lá tạng màng phổi gây thoát khí vào khoang màng phổi / Vỡ các bóng khí vùng đỉnh liên quan một số tác nhân trong kỳ sinh.
=> Case lâm sàng 1:
II. Phân loại
* Tràn khí màng phổi tự phát (Spontaneous pneumothorax)
– Tràn khí màng phổi tự phát chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi, cao và gầy nhưng không có bệnh lý phổi hay tiền sử chấn thương ngực từ trước cho dù vỡ các bóng khí (bled) hoặc túi khí (bulla) nhỏ dưới màng phổi được cho là căn nguyên của nhiều trường hợp.
– Tuy nhiên việc hút thuốc lá hiện nay làm tăng nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi nhiều gấp 9 lần. Tỷ lệ chính xác của tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát là không chắc chắn mặc dù hàng năm tỷ lệ mắc ở người khỏe mạnh được báo cáo trên Thế giới là khoảng chừng 18 – 28/100.000 đối với nam và 1,2 – 6/100.000 đối với nữ.
* Tràn khí màng phổi thứ phát (Secondary pneumothorax)
– Tràn khí màng phổi thứ phát xẩy ra khi có bệnh lý phổi nền, đặc biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là thường gặp nhất, ngoài ra có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác.
* Tràn khí màng phổi do tai biến điều trị (Iatrogenic pneumothoraces)
– Nguyên nhân hay gặp nhất là do đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn gặp nhiều hơn tĩnh mạch cảnh trong), ngoài ra có thể do vỗ rung hoặc sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành, chọc hút dịch màng phổi bằng kim nhỏ và đôi khi do châm cứu.
– Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể có biến chứng tràn khí màng phổi do chấn thương thể tích và/hoặc chấn thương áp lực trong phổi.
* Tràn khí màng phổi do chấn thương (Traumatic pneumothorax)
– Tràn khí màng phổi do chấn thương xẩy ra sau một chấn thương trực tiếp vào lồng ngực hoặc gẫy xương sườn làm rách lá tạng màng phổi.
* Tràn khí màng phổi áp lực (Tension pneumothorax): tràn khí màng phổi áp lực là không khí hoặc từ phổi hoặc từ bên ngoài cơ thể, đi vào khoang màng phổi, thường là do rách phổi cho phép không khí thoát ra khoang màng phổi nhưng không trở về. Việc tích cực thông khí có thể sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng. Tăng áp lực trong khoang màng phổi đẩy trung thất về phía đối diện và cản trở máu tĩnh mạch trở về tim, điều này dẫn đến sự mất ổn định tuần hoàn và có thể dẫn đến việc tổn thương các cơ quan khác..
* Tràn khí màng phổi sơ sinh (Neonatal pneumothorax):
– Xảy ra ở trẻ sơ sinh. Nó là một nguyên nhân đe dọa tính mạng bệnh nhi.
– Việc chẩn đoán là một thách thức đặc biệt là khi lượng không khí là nhỏ và có thể tích tụ dọc theo phía trước hoặc khoang màng phổi trung thất.
– Nó có thể xảy ra một cách tự nhiên, tuy nhiên phổ biến hơn ở trẻ có chấn thương sản khoa, thông khí áp lực dương, bệnh phổi tắc nghẽn hoặc vỡ kén khí bẩm sinh.
III. Chẩn đoán x-quang
* Tư thế đứng
– Vùng tràn khí biểu hiện bằng vùng tăng sáng. Trong vùng này, không thấy bóng mờ các mạch máu do không có nhu mô phổi.
– Đường viền lá tạng màng phổi có thể thấy được dưới dạng đường mờ, bờ đều sắc nét, bao lấy nhu mô phổi xẹp.
– Nhu mô phổi có thể xẹp hoàn toàn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2: dẫn lưu
– Khó xác định đường viền lá tạng nếu tràn khí lượng ít => chụp ở thì thở ra. Khi đó lồng ngực giảm thể tích, phổi co lại nhiều hơn, giảm lượng khí bên trong phổi làm tăng tương phản giữa vùng tràn khí và nhu mô phổi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Trung thất ít khi bị di lệch, trừ trường hợp tràn khí màng phổi dưới áp lực.
– Có thể phối hợp tràn khí dưới da, tràn khí trung thất.
– Tràn khí màng phổi thường gặp ở vùng nách và vùng đỉnh. Tuy nhiên, tràn khí cũng có thể gặp ở màng phổi trung thất, cạnh tim hoặc dưới đáy phổi. Khí cũng có thể vào các rãnh màng phổi như trong tràn dịch màng phổi hoặc khu trú do màng phổi dính.
* Tư thế nằm ngửa
– Vùng cao nhất trong khoang màng phổi là vùng phía trước tim và vùng dưới. Khí sẽ tụ ở vùng này.
– Trường hợp tràn khí màng phổi phía thành ngực trước, đôi lúc hoàn toàn không phát hiện được hoặc tạo ra hình ảnh tăng sáng khu trú ở trường phổi tổn thương.
– Đường bờ cơ hoành có thể hiện thị rõ nét.
– Hiển thị rõ nét đường viền lớp mỡ cạnh tim.
– Có thể thấy rõ bất thường bờ trung thất: vùng phổi sáng dọc theo đường bờ trung thất.
– Đường sáng bất thường trong trường phổi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Dấu hiệu rãnh sâu (Deep sulcus sign):
– Trường hợp khí tập trung ở góc sườn hoành trước => góc sườn hoành trước trở nên rất rõ, còn gọi là dấu hiệu khe sâu hoặc góc sườn hoành sâu.
=> Case lâm sàng 1:
=> Dấu hiệu vòm hoành đôi (Double diaphragm sign): khi quan sát thấy cả vòm hoành và phần trước cơ hoành.
– Phân biệt liềm hơi dưới hoành: trong tràn khí màng phổi thì viền phía trên của liềm hơi (màng phổi hoành) mờ hơn so với trong liềm hơi dưới hoành (trong trường hợp này viền phía trên của liềm hơi là cơ hoành)
* Tư thế nằm nghiêng
– Chụp tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang => Khí tập trung vị trí cao nhất trên phim chụp
* Tràn khí áp lực
– Tràn khí màng phổi áp lực là không khí hoặc từ phổi hoặc từ bên ngoài cơ thể, đi vào khoang màng phổi, thường là do rách phổi cho phép không khí thoát ra khoang màng phổi nhưng không trở về. Áp lực khoang màng phổi sẽ cao hơn áp lực khí quyển và đẩy trung thất và vòm hoành, đó là loại tràn khí màng phổi ép cần phải được hút ra ngay.
– Rộng các khoang liên sườn
– Lệch trung thất về bên đối diện
– Hạ thấp vòm hoành
– Co mỏm cụt của phổi, dính vào rốn phổi
* Tràn khí khu trú
– Không khí chỉ bóc phổi ra khỏi thành ngực trên một phạm vi nhỏ. Nhìn tiếp tuyến, tràn khí màng phổi, dính vào thành ngực và tạo với thành ngực một độ dốc nhẹ.
* Tràn dịch khí phối hợp
– Đôi khí tràn khí màng phổi hỗn hợp kèm theo cả tràn dịch, mủ hoặc máu.
– Nguyên nhân thường gặp nhất sau thủ thuật chọc dò dịch màng phổi hoặc chấn thương ngực
– Phim chụp tư thế đứng biểu hiện bằng mức dịch-khí nằm ngang.
– Lưu ý mức dịch – khí này ngoài tràn dịch khí phổi hợp còn có thể gặp trong apxe phổi. Nếu tràn khí kèm tràn dịch tràn dịch màng phổi tự do thì dễ chẩn đoán do hình mức dịch khí này thay đổi theo tư thế. Trường hợp tràn dịch – khí khu trú thì khó hơn. Người ta thường áp dụng dấu mức ngang của Jose Remy để phân biệt. Đo chiều rộng của mức ngang trên hai tư thế chụp thẳng và nghiêng. Nếu kích thước này thay đổi là tổn thương của màng phổi, nếu không thay đổi là tổn thương trong phổi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Chẩn đoán phân biệt
– Kén khí:
+ Hình ảnh một vùng phổi sáng, bờ viền rõ, đều. Những đường viền mảnh như hình ảnh sợi tóc, không liên tục (do nằm trên nhiều bình diện) – chính là vách liên tiểu thùy hay màng phổi bị ép mỏng lại. Phân biệt với vách hang thường dày và không đều.
+ 20% biểu hiện mất hình ảnh mạch máu phổi.
+ Lưu ý dù kén khí to cũng ít gây đẩy lệch trung thất về bên đối diện.
+ Kích thước kén khí không thay đổi khi chụp thì hít vào và thở ra (Phân biệt tràn khí màng phổi).
+ Trên CT: hình ảnh bóng khí thường hình tròn, thành đều < 4mm.
+ Kén khí lớn chiếm cả thùy phổi thường đẩy cong vách liên thùy. Tràn khí màng phổi số lượng nhiều chiếm ưu thế ngoại vi, đẩy xẹp nhu mô phổi về phía rốn phổi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Khí phế thũng (Giãn phế nang): vùng nhu mô phổi quá sang, các mạch máu phổi thưa thớt hoặc không quan sát thấy, không thấy đường viền lá tạng.
– Nếp gấp da thành ngực (Skin fold):
+ Thường gặp ở người lớn tuổi với làn da lỏng lẻo do lão hóa.
+ Đường mờ của nếp gấp da (giả đường viền lá tạng) sẽ kéo dài ra ngoài thành ngực.
+ Mạch máu phổi vượt ra ngoài bờ nếp gấp da
+ Đường viền lá tạng: mảnh và rõ nét
+ Đường nếp gấp da: dày và đường viền mờ
=> Case lâm sàng 1:
– Bóng mờ thành ngực
IV. Chẩn đoán siêu âm
* Kỹ thuật
– Dùng đầu dò Linear khảo sát vị trí khoang liên sườn 2 đường giữa đòn 2 bên.
* Giải phẫu & Nhiễu ảnh
* Dấu hiệu hình ảnh
– Dấu hiệu trượt màng phổi (Sliding Sign): là đường chuyển động nằm ngang của màng phổi đồng bộ với nhịp thở. Là đường tăng âm ở mặt sau các cung sườn có trạng thái trượt do lá thành và lá tạng màng phổi tạo nên.
– Mất dấu hiệu trượt màng phổi => Tràn khí màng phổi, kén khí phổi: có thể thấy vị trí điểm chuyển tiếp (lung point) giữa vùng tràn khí (mất dấu hiệu trượt màng phổi) và vùng không có tràn khí. Tràn dịch khí phối hợp.
=> Videos mất dấu hiệu trượt màng phổi:
=> Case lâm sàng: tràn dịch – tràn khí màng phổi
=> Phân biệt mất dấu hiệu trượt màng phổi: trường hợp dày màng phổi, là thành và lá tạng màng phổi bị đẩy cách xa nhau => giả hình ảnh mất dấu hiệu trượt màng phổi.
=> Tràn dịch + tràn khí màng phổi
– Siêu âm M-Mode:
+ Bình thường có dấu hiệu bờ biển (Seashore Sign): các lớp nông kém chuyển động là những đường nằm ngang, lớp sâu do mô phôi chuyển động trượt tạo ra xảo ảnh dạng cát.
+ Dấu hiệu mã vạch (Bar Code Sign): biểu hiện những đường nằm ngang thể hiện tình trạng không còn chuyển động ngang của màng phổi do tràn khí.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
V. Chẩn đoán CLVT
– Vùng tràn khí thường nằm ở phần cao của khoang màng phổi, phía trước do bệnh nhân nằm ngửa.
– Đậm độ vùng tràn khí rất thấp, không thấy nhu mô phổi
– Thường nằm ở ngoại vi, hình liềm, viền quanh bên ngoài lá tạng-nhu mô phổi, thay đổi theo tư thế.
– Tổn thương phối hợp: tràn dịch, trán khí trung thất, tràn khí dưới da, xẹp phổi thụ động nếu tràn khí mức độ nhiều.
* Phân biệt tràn khí thành ngực:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Pneumothorax in the supine patient: Radiographic anatomy – Irena M. Tocino
* The X-ray and Pneumothorax – Wilson Ruffin Abbott, M.D.
* Bullous disease mimicking pneumothorax – P. Marsh, S. Raubenheimer, M. Na Nagara; QLD/AU
* Pneumothorax: ultrasound diagnosis – A. Lasarte Izcue, J. M. Navasa Melado, P. Novas Vidal
* Thoracic Ultrasound: Pictorial review of pneumothorax, the fastest and easiest method to diagnose – J. A. Guirola, V. Mayoral Campos, P. Menal Muñoz
* Has the expiratory radiograph passed its expiry date? – M. Hall, J. A. Maguire; Glasgow/UK
* Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology – W. Richard Webb
* Pneumothorax in the Supine Patient Subtle Radiographic Signs – Davis Rierson, MD and Juliana Bueno, MD
* Lung sonography in the diagnosis of pneumothorax – K. Stefanidis, K. Vintzilaios, D. D. Cokkinos
* Reappraisal of radiographic signs of pneumothorax on supine chest radiographs for critically ill patients – J.-D. Chen; Taipei/TW
* Thoracic abnormal air collections in patients in the intensive care unit: radiograph findings correlated with CT – Masafumi Sakai
* Demystifying the persistent pneumothorax: role of imaging – Apeksha Chaturvedi
* Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology – Andreas Adam
