I. Đại cương
– Tràn khí trung thất (Pneumomediastinum / Mediastinal emphysema) là tình trạng khí tự do ở trong trung thất, khí có thể bắt nguồn từ phổi, khí phế quản, thực quản, khoang phúc mạc và có thể di chuyển từ trung thất lên cổ hoặc xuống ổ bụng.
– Nguyên nhân:
+ Chấn thường ngực kín hoặc vết thường ngực hở.
+ Thứ phát sau phẫu phuật vùng cổ, ngực hoặc sau phúc mạc.
+ Thủng thực quản: hội chứng Boerhaave, can thiệp nội soi, ung thư thực quản
+ Thủng khí phế quản: rách phế quản, can thiệp nội soi, thủ thuật mở khí quản, chấn thương gãy thanh quản
+ Vận động quá mạnh: trẻ sơ sinh, cử tạ…
+ Hen phế quản
+ Chấn thương khí áp: lặn, thở máy áp lực dương
+ Nhiễm trùng: lao, nấm, nhiễm trùng sau hầu, viêm trung thất
+ Bệnh lý phổi mô kẽ
+ Rối loạn mô liên kết: viêm đa cơ, tự phát
* Giới hạn trung thất
– Trung thất được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn.
– Phía sau là bởi mặt trước cột sống ngực.
– Ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ.
– Phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngược lại.
– Hai bên là màng phổi trung thất.
* Thông thương trung thất
– Trung thất thông với khoang dưới hàm, sau hầu, thanh mạc bao bọc mạch máu vùng cổ.
– Khoang sau phúc mạc, quanh động mạch chủ, mạc quanh thực quản.
* Nguyên nhân
– Chấn thương hoặc vết thương ngực.
– Sau phẫu thuật ngực, cổ hoặc khoang sau phúc mạc.
– Thủng thực quản:
+ Hội chứng Boerhave: rách thực quản thứ phát do nôn nhiều dữ dội.
+ Thủ thuật nội soi, sonde dẫn lưu
+ Ung thư thực quản biến chứng
– Thủng khí phế quản: chấn thương, nội soi, mở khí quản
– Chấn thương khí áp (thay đổi áp lực): thợ lặn, thở máy áp lực dương
– Nhiễm khuẩn trung thất, khoang sau hầu
– Tập thể lực mạnh
– Vô căn
* Lâm sàng
– Đau sau xương ức, lan xuống hai tay, đau tăng khi hít thở hoặc nuốt.
– Khó thở, khó nuốt, sưng cổ…
II. Chẩn đoán x-quang
* Đặc điểm hình ảnh
– Bình thường: các thành phần trong trung thất nằm cạnh nhau và xóa bờ của nhau, không tách biệt từng thành phần trên phim. Khi có khí len vào giữa các thành phần trong trung thất => tách biệt bởi đường sáng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Ở tư thế thẳng: màng phổi trung thất bị đẩy sang bên, tạo ra đường mờ nằm dọc theo bờ tim và tách bờ tim ra khỏi màng phổi trung thất bởi khoảng sáng của khí, thường thấy bên trái.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Dấu hiệu chữ V của Naclerio (Extrapleural Sign / Naclerio’s V sign): Do khí trong trung thất lan ra bao quanh động mạch chủ xuống, mở rộng xen giữa cơ hoành trái và lá thành màng phổi => hình ảnh chữ V.
– Khí trong trung thất và trong lòng phế quản cho phép nhìn rõ hai thành phế quản => Dấu hiệu phế quản thành đôi (Double bronchial wall sign).
– Dấu hiệu cánh tuyến ức (Thymic wing sign): còn gọi là dấu hiệu cánh buồm lớn “spinnaker sign” hoặc dấu hiệu cánh thiên thần “angel wing sign” xảy ra ở trẻ em với lượng khí trung thất đủ lớn, tuyến ức có thể đẩy lên cao.
– Dấu hiệu đống cỏ khô (Haystack sign): xảy ra trong tràn khí trung thất trẻ em, khí đi qua trung thất trên, bóng tim được bao quanh bởi khí. Hình ảnh giống như đống cỏ khô trong bức tranh “Haystacks End of the Summer Morning” của Monet.
– Khí có thể bao quanh động mạch chủ ngực, động mạch phổi => Dấu hiệu hình nhẫn quanh động mạch (Ring around artery sign).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Khí chạy dọc theo động mạch chủ => Dấu hiệu động mạch hình ống (Tubular artery sign).
– Hậu quả gia tăng áp lực dễ hình thành tràn khí màng phổi một hay hai bên và thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.
– Khí trong dây chằng phổi (Air in pulmonary ligament)
– Bóc tách của khí vào vùng cổ và thành ngực thường gặp ở người lớn hơn trẻ em.
– Khi khí bị kẹt ở sau màng tim và vòm hoành cho phép thấy vùng trung tâm của cơ hoành liên tục với vòm hoành hai bên => Dấu hiệu vòm hoành liên tục.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Chẩn đoán phân biệt
– Tràn khí màng phổi:
+ Khi chụp tư thế nằm, vùng cao nhất trong khoang màng phổi là vùng phía trước và vùng dưới. Khí sẽ tụ ở vùng này. Trường hợp tràn khí màng phổi phía thành ngực trước, đôi lúc hoàn toàn không phát hiện được hoặc tạo ra hình ảnh tăng sáng khu trú ở trường phổi tổn thương.
+ Phân biệt: chụp tư thế nằm nghiêng, khí màng phổi di chuyển lên vị trí cao nhất sát thành ngực, khí trung thất không di chuyển và có thể quan sát bờ các cấu trúc trong trung thất.
– Tràn khí màng ngoài tim: khí không lan lên quanh các mạch máu lớn trung thất.
– Hiệu ứng Mach (Mach effect)
III. Chẩn đoán CLVT
* Đặc điểm hình ảnh
– Chẩn đoán xác định khí trung thất: khí xen kẽ giữa các cấu trúc trong trung thất, vùng cổ.
=> Case lâm sàng 1:
– Tìm nguyên nhân tràn khí.
– Tổn thương phối hợp: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim, tràn khí khoang sau phúc mạc.
* Hội chứng Boerhaave
– Hội chứng Boerhaave (Boerhaave’s Syndrome) là tình trạng tổn thương thực quản tự phát do áp lực được đặc trưng bởi tình trạng rách, thủng thực quản xuyên thành và toàn bộ. Hội chứng được đặt theo tên của Bác sĩ người Hà Lan, Herman Boerhaave, người đầu tiên mô tả bệnh cảnh này vào năm 1724.
– Boerhaave’s syndrome phân biệt với Hội chứng Mallory-Weiss ở chỗ, rách thực quản trong Hội chứng Mallory-Weiss tuy cũng nằm trong nhóm tổn thương thực quản tự phát nhưng thương tổn chủ yếu là xé rách ở lớp niêm mạc biểu hiện bằng xuất huyết tiêu hóa trên.
– Hội chứng Boerhaave là hội chứng nghiêm trọng nhất và gây tử vong nhanh nhất trong các trường hợp thủng ở ống tiêu hoá đoạn dạ dày – ruột. Tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với khoảng thời gian giữa chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật thích hợp. Nhiễm trùng huyết, giảm thể tích máu và sốc là những nguyên nhân chủ yếu của bệnh và khả năng gây tử vong của hội chứng Boerhaave.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thành thực quản dày, tụ máu thành thực quản.
+ Mất liên tục thành thực quản.
+ Hình ảnh thoát thuốc cản quang từ thực quản (uống) vào trung thất.
+ Khí trung thất: cạnh thực quản, khí quanh động mạch chủ
+ Dịch trung thất
+ Tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi, thường gặp bên trái.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Pneumomediastinum Revisited – Christopher M. Zylak, MD, James R. Standen, MD
* Pneumomediastinum: old signs and new signs –
