I. Đại cương
– Túi thừa đại tràng có 2 loại: bẩm sinh và mắc phải. Đây là bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, với khoảng 5% trong độ tuổi 40 và 80% những người trên 80 tuổi, thường liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt. Một túi thừa bao gồm một khối thoát vị của niêm mạc thông qua các cơ đại tràng dày. Viêm túi thừa đại tràng là tổn thương viêm nhiễm trùng của túi thừa, với tỷ lệ khoảng 5% các bệnh nhân có túi thừa đại tràng, hay gặp ở đại tràng Sigma (khoảng 95%).
– Diverticulosis được định nghĩa là sự hiện diện của túi thừa mà không có triệu chứng. Viêm túi thừa (Diverticulitis) được định nghĩa như là có bằng chứng của viêm túi thừa.
– Túi thừa tá tràng thuộc loại túi thừa đẩy, do đó có thể khi mổ ra không thấy vì lúc đó ruột trống nên nó xẹp xuống. Vị trí thường gặp ở bờ trong khung tá tràng, rất ít khi ở bờ ngoài.
– Túi thừa đại tràng hay gặp ở bờ mạc treo, ít gặp ở bờ tự do của ruột.
– Hình dạng: có thể tròn, bầu dục, lồi lõm, không có cổ như túi Meckel thường đổ vào ruột bằng một miệng rộng. Kích thước 1-10cm.
– Phân loại mô học:
+ Loại túi thừa thật: còn gọi là túi thừa đại tràng bẩm sinh, có đủ 4 lớp như thành đại tràng.
+ Loại túi thừa giả: còn gọi là túi thừa đại tràng mắc phải, là kết quả của sự thoát vị lớp niêm mạc và dưới niêm mạc qua lớp cơ của đại tràng.
– Ở phương Tây, bệnh viêm túi thừa đại tràng phổ biến nhất ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Trong khi đó ở phương Đông viêm túi thừa đại tràng lại chủ yếu gặp ở những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi.
– Nguyên nhân của viêm túi thừa có thể do cơ học. Sỏi phân ứ đọng lâu ngày trong túi thừa sẽ gây cản trở dòng máu đến nuôi túi thừa có thành mỏng này và làm nó dễ bị vi khuẩn đường ruột xâm chiếm gây ra viêm và xói mòn dần lớp niêm mạc lót bên trong và dẫn đến thủng túi thừa.
– Bệnh túi thừa thường có liên quan đến đoạn đại tràng Sigma (95%). Manh tràng chiếm 5% tổng số bệnh nhân. Đại tràng Sigma là đọan hẹp nhất của đại tràng, tại đây áp lực trong lòng ruột là cao nhất. Sự kết hợp của cấu trúc nhiều túi phình kết tràng và phân đã được cô đặc ở đại tràng Sigma dẫn đến sự phân đọan và đại tràng sigma đóng vai trò như 1 cấu trúc có nhiều ngăn. Những đặc điểm này góp phần làm tăng tỷ lệ xuất hiện túi thừa tại đại tràng sigma.
* Túi thừa Meckel
– Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của ruột non, tỉ lệ gặp khoảng 2% dân số. Hầu hết (75%) túi thừa Meckel được nằm cách van hồi-manh tràng khoảng 40-60cm. Trung bình, túi cùng dài 3cm và rộng 2cm, thành túi có đủ cả ba lớp của thành ruột. Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ.
– Fabricius Hildanus mô tả vào năm 1598 nhưng nguồn gốc tên gọi của nó là từ một nhà giải phẫu người Đức tên là Johann Friedrich Meckel, người đã mô tả các đặc trưng về phôi thai học cũng như bệnh học của hiện tượng này.
– Túi thừa Meckel có thể gắn với rốn bằng một dải xơ (là phần ống rốn – tràng đã bị teo lại) hoặc với các phần khác của ruột và mạc treo bằng các dải xơ bẩm sinh hoặc dính.
* Biến chứng viêm túi thừa
– Thủng, áp xe, viêm phúc mạc: viêm túi thừa có thể tiến triển thành hoại tử và thủng. Nếu được mạc nối và các cơ quan xung quanh đến bọc lại thì sẽ tạo thành khối áp xe trong ổ bụng hay viêm phúc mạc khu trú. Nặng hơn túi thừa thủng có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể.
– Rò: có thể gây ra tình trạng viêm nhiễm các tạng xung quanh và các tổ chức viêm có thể dính với nhau, khi đó rò có thể xuất hiện, hay gặp nhất là rò đại tràng với bàng quang, ruột non và thành bụng.
– Tắc ruột: tình trạng viêm mạn tính có thể dẫn đến việc hình thành các sẹo ở thành đại tràng và gây nên tắc ruột.
– Chảy máu: chảy máu là một biến chứng hiếm gặp. Nguyên nhân là do các mạch máu của túi thừa bị tổn thương, thành mạch yếu đi và vỡ.
II. Chẩn đoán x-quang
– Chụp bụng không chuẩn bị không thấy hình ảnh đặc hiệu nếu không có biến chứng.
– Chụp khung đại tràng cản quang: Hình ảnh của túi thừa thay đổi tùy theo góc độ quan sát và lượng khí hay lượng cản quang mà nó chứa. Nhìn nghiêng túi thừa giống như 1 mỏm nhô ra ngoài đại tràng và dính với thành đại tràng qua 1 cái cổ. Nhìn trực diện, túi thừa là 1 tập hợp ổ đọng thuốc hay có hình vòng nhẫn “ring shadow”.
– Viêm túi thừa có thể được chẩn đoán bằng hình ảnh túi thừa bị thủng. Barium có thể lan qua túi thừa bị thủng vào trong đường hầm rò, lỗ rò hay apxe. Ít gặp hơn, nó có thể lan tràn tự do vào khoang phúc mạc.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
III. Chẩn đoán siêu âm
* Hình ảnh túi thừa
– Cấu trúc ống tiêu hóa trong lòng chứa khí, thành túi thừa liên tục với thành ống tiêu hóa.
– Thường hình tròn hoặc bầu dục.
– Ranh giới rõ, không thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Có thể chứa sỏi phân.
=> Case lâm sàng 1:
* Viêm túi thừa
– Thành đoạn đại tràng tương ứng với túi thừa viêm dày 5-10mm, vẫn còn giữ cấu trúc lớp, giới hạn bên ngoài của thành ruột không đều.
– Túi thừa: cấu trúc hình tròn hoặc bầu dục liên tục với ống tiêu hóa, thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Có thể thấy sỏi trong túi thừa hoặc vôi hóa thành túi thừa.
– Hình ảnh gián đoạn của lớp dưới niêm mạc của đại tràng ngay vị trí chân túi thừa chứng tỏ sự thông thương của túi thừa với lòng đại tràng. Không thấy cấu trúc lớp ở túi thừa.
– Phản ứng viêm của mô mỡ xung quanh đoạn đại tràng: hình tăng âm và dày lên của tổ chức xung quanh.
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
* Viêm biến chứng
– Bệnh tiến triển hình thành các đường rò ra tổ chức và các tạng xung quanh (thành bụng, bàng quang, trực tràng, âm đạo, TLT…) => sự biến đổi viêm ở các cơ quan bị rò. Các đường rò có hồi âm giảm, xuất phát từ túi thừa bị viêm.
=> Case lâm sàng 1: rò thành bụng
– Hình ảnh các ổ apxe thành đại tràng, apxe quanh đại tràng: ổ dịch không có hồi âm hoặc hồi âm lợn cợn trên nền giảm hồi âm của mủ, giới hạn thường rõ vì đã hình thành vỏ, có thể có khí bên trong.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Hình ảnh túi thừa
– Túi thừa trên CT scan là những túi nhô ra từ thành ống tiêu hóa.
– Những túi này có thể chứa khí, chất cản quang hay sỏi phân.
– Ranh giới rõ, khu trú, thành mỏng đều, không thâm nhiễm mỡ xung quanh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Hội chứng Lemmel:
+ Được mô tả lần đầu tiên bởi bác sĩ người Đức, Gerhard Lemmel (1902-1987) vào năm 1934.
+ Túi thừa tá tràng quanh nhú tá tràng chèn ép vào ống mật chủ gây giãn đường mật.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Hình ảnh viêm túi thừa
– Túi thừa viêm: thành dày quanh chu vi, ngấm thuốc sau tiêm, trong lòng có thể chứa sỏi phân, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
=> Case lâm sàng 0:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7: viêm túi thừa hồi tràng
=> Case lâm sàng 8: viêm túi thừa hồi tràng
=> Case lâm sàng 9: viêm túi thừa đại tràng sigma
– Viêm tạo dải thâm nhiễm lớp mỡ quanh đại tràng là dấu hiệu thường gặp trong viêm túi thừa.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
+ Thâm nhiễm mỡ, dày cân nón bên => dấu hiệu dấu phẩy “Comma sign”
+ Sự ứ máu ở mạch máu mạc treo đại tràng => dấu hiệu con rết “Centipede sign”
– Có thể viêm nhiều túi thừa trên nhiều vị trí.
– Viêm đại tràng vị trí túi thừa
+ Dày thành đại tràng quanh chu vi > 3 mm, thường dày ở lớp giữa còn lớp trong và lớp ngoài mỏng. Thành đại tràng ngấm thuốc sau tiêm. Có thể có dịch tích tụ ở thành đại tràng gây áp xe thành đại tràng.
+ Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng là tình trạng tăng tỷ trọng của mỡ ở quanh đại tràng vị trí có túi thừa. Tình trạng thâm nhiễm có thể rất kín đáo khó nhận biết hoặc thâm nhiễm rộng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
* Đánh giá biến chứng
– Thủng túi thừa: ranh giới túi thừa không rõ, có thể thấy sự mất liên tục của thành túi thừa, ổ tổn thương khu trú chứa dịch, khí (có thể tạo mức dịch-khí), có vỏ ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
– Trường hợp lỗ thủng nhỏ, thủng bít có thể khó đánh giá sự mất liên tục của túi thừa thường, ổ dịch và bóng khí nhỏ cạnh túi thừa, bao quanh là tổ chức thâm nhiễm mỡ.
=> Case lâm sàng 1:
– Đường rò: là những cấu trúc dạng đường hay nhánh nằm trong lớp mỡ quanh đại tràng. Lỗ rò có thể thông thương với ổ apxe hay các tạng bàng quang, âm đạo, ruột non, thành bụng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Viêm bờm mỡ thứ phát:
– Biến chứng tắc ruột:
– Viêm tĩnh mạch cửa (Pylephlebitis): là sự tắc nghẽn do huyết khối của tĩnh mạch cửa hoặc các nhánh của nó thứ phát sau nhiễm trùng các cơ quan dẫn lưu về hệ thống tĩnh mạch cửa.
* Chảy máu túi thừa
– Chảy máu túi thừa là nguyên nhân gây ra 17 – 40% xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn và là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu tiêu hóa dưới.
– Biểu hiện phổ biến nhất của xuất huyết túi thừa là chảy máu trực tràng với số lượng lớn và không đau.
– Trong số những bệnh nhân mắc bệnh túi thừa, nguy cơ chảy máu là khoảng 0,5/1000 người/năm. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu bao gồm tuổi ≥ 70 và bệnh túi thừa hai bên. Béo phì cũng xuất hiện làm tăng nguy cơ viêm túi thừa và chảy máu túi thừa đại tràng.
=> Case lâm sàng 1:
* Túi thừa ruột non
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
V. Phân biệt
* U đại tràng
– Dày thành đại tràng do u thường mức độ nhiều, gây hẹp lòng, dày không đều và lệch tâm. Dày thành do tổn thương viêm thường dày mức độ trung bình không gây hẹp lòng, dày đều quanh chu vi.
– Tổn thương do u thường khu trú, liên quan đoạn đại tràng < 5cm. Tổn thương viêm thường kéo dài trên đoạn ruột 5-10cm.
– Sự hiện diện của hạch lympho cũng gợi ý ung thư hơn là viêm túi thừa.
– Thân nhiễm mỡ:
+ Ngược lại hiện tượng thâm nhiễm mỡ dọc theo đại tràng ít gặp trong tổn thương do u mà phổ biến hơn trong tổn thương viêm.
+ Trong tổn thương u, thâm nhiễm mỡ mức độ ít, không tương xứng với mức độ dày thành ruột.
– Trong tổn thương u thường không có đoạn chuyển tiếp giữa thành ruột bình thường và đoạn thành ruột dày.
* Viêm bờm mỡ đại tràng
– Cấu trúc dạng hình trứng, tỷ trọng mỡ ở trung tâm, nằm kế cận đại tràng, đường kính thường 2.5-3.5cm.
– Viền mỏng tỷ trọng cao (dày 1-3mm)
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Trung tâm có chấm tăng tỷ trọng tự nhiên do huyết khối tĩnh mạch (central hyperdense dot) hoặc xuất huyết.
– Dày phúc mạc liền kề, dày thành đại tràng lân cận.
* Viêm ruột thừa
– Túi thừa đáy manh tràng viêm thường dẫn tới viêm manh tràng, tăng nhẹ kích thước ruột thừa, thâm nhiễm mỡ xung quanh trong bệnh cảnh viêm chung.
– Nếu không xác định được vị trí túi thừa viêm => chẩn đoán viêm ruột thừa.
* Nhồi máu mạc nối
– Thâm nhiễm mỡ mạc nối không đều, có tĩnh mạch giãn không đều nằm bên trong.
– Dày phúc mạc thành
– Dịch dọc rãnh thành đại tràng một bên
– Nếu nhồi máu mạc nối gây ra bởi xoắn mạc nối, nó có thể dễ dàng được nhận thấy bởi những dấu hiệu đặc trưng: mạc nối bị xoắn sẽ làm xuất hiện những bờ dài đồng tâm của khối mỡ (fat spiral pattern).Vùng mỡ mạc nối bị viêm có giới hạn rõ kèm vùng thâm nhiễm mỡ lờ mờ dạng đường.
– Phân biệt viêm bờm mỡ đại tràng: kích thước nhỏ hơn, mỡ trung tâm khu trú hình trứng, nốt tăng tỷ trọng ở trung tâm do huyết khối.
* Nhồi máu ruột
– Dày thành ruột > 3mm (Dấu hiệu vòng Halo hoặc dấu hiệu hình bia).
– Thâm nhiễm mỡ mạc treo.
– Dịch ổ bụng xuất hiện ở giai đoạn muộn do tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn.
– Tiến triển thành ruột đoạn tổn thương mỏng dần, không bắt thuốc cản quang.
– Giai đoạn muộn: khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa.
– Huyết khối ĐM mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch.
* Viêm đại tràng giả mạc
– Dày thành đại tràng rõ.
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh ít.
– Không thấy hình ảnh túi thừa viêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Viêm đại tràng
– Tính chất dày thành trong viêm loét đại tràng thường dày đều theo chu vi. Với tính chất ngấm thuốc hình bia (hình nhiều lớp).
– Độ dày thành thường từ 5 đến 10mm.
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh ít.
– Không thấy hình ảnh túi thừa viêm.
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Chronic Diverticulitis: Clinical, Radiographic, and Pathologic Findings – CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease – Karen M. Horton, MD, Frank M. Corl, MS, and Elliot K. Fishman, MD
* Sigmoid Cancer versus Chronic Diverticular Disease: Differentiating Features at CT Colonography – Leonie M. J. Lips, MD Pierre T. J. Cremers, MD
* Review: Sonographic findings of complicated and uncomplicated Meckel diverticulum in children – N. Pérez Peláez, C. Gallego, D. Coca Robinot
* CT staging in sigmoid diverticulitis – M. Buchberger, B. von Rahden, J. Schmid
* Ultrasound in accute diverticulitis: the first step for diagnosis and a great leap for an emergency protocol – P. Solano Díaz, E. Navarro-Sanchis, P. M. Leal Oliveira
* Can you spot diverticulitis in the ultrasound? – A. A. Szczurowska, A. Zacharzewska-Gondek, M. Guziński
* CT findings of misleading features of colonic diverticulitis – I. Ben yaacoub, I. Boulay, M. C. Julles
* Computed Tomography (CT) findings in acute small bowel diverticulitis – J. Zhu, M. Chew, A. Newey; Sydney/AU
* MDCT of acute diverticulitis: protocols, common and uncommon CT findings, grading, differential diagnosis and management – V. S. Martín, L. O. ROBADOR, M. F. Nkomy Hinestroza
* Can we rely on radiological tests to differentiate sigmoiditis or acute diverticulitis from colon cancer? – J. P. León Salinas, C. La Parra Casado
* Fat Stranding as a Useful CT Sign in Patient with Acute Abdominal Pain Authors – J. Ninčević, D. Marjan; zagreb/HR
* Acute diverticulitis and its mimics: a diagnostic approach based on CT and US findings – D. Gutierrez, O. Chirife, M. pages
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi
* Imaging features of “no touch” acute inflammatory lesions of abdomen: a pictorial essay – S. Sripathi
