I. Đại cương
– U bóng Vater gồm u lành tính và ác tính phát sinh từ biểu mô bóng Vater, bao gồm u tuyến (adenoma) và ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).
– Ung thư bóng Vater là bệnh lý hiếm gặp được hình thành từ bóng Vater đến nhú Vater.
– Chiếm khoảng 0,2% tất cả ung thư đường tiêu hóa, khoảng 7-9% các loại ung thư quanh bóng Vater (đứng thứ hai sau ung thư đầu tụy 80%).
– Khối u có xu hướng lan vào trong lòng tá tràng hoặc đoạn xa ống mật chủ hoặc ống Wirsung.
– Chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (98,1%).
– Tỷ lệ nam/nữ = 3/2
– Thường gặp > 60 tuổi.
– Yếu tố nguy cơ: Ung thư bóng Vater có liên quan đến hội chứng đa polyp di truyền (đa polyp tuyến có tính gia đình, ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp). Ở nhóm này, tỉ lệ ung thư gia tăng từ 200 đến 300 lần so với người bình thường.
* Lâm sàng
– Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất, đi kèm với tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người. Vàng da tăng dần và thường là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện.
– Triệu chứng thường gặp thứ 2 là đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, có thể đau lan ra sau lưng hoặc lên vai phải. Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như sụt cân, ngứa khắp người, ăn không ngon, nôn ói và thiếu máu. Triệu chứng thiếu máu thường gặp trong trường hợp u dạng loét, kích thước > 2cm và gây tiêu máu vi thể.
– Ở giai đoạn sớm triệu chứng nôn thường không do nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn tiến xa, triệu chứng này báo hiệu có hẹp đường thoát của dạ dày.
– Ở một số bệnh nhân, có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau do khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ.
– Tăng bilirubin huyết thanh toàn phần > 1,5 mg/dl, trong đó bilirubin trực tiếp chiếm ưu thế là bằng chứng của tình trạng tắc mật ngoài gan. Ngoài ra, còn làm tăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằng chỉ số này nhạy hơn bilirubin trong phát hiện tình trạng tắc mật.
– Men gan thường tăng nhẹ trong bệnh cảnh tắc mật.
III. Giải phẫu
* Nhú tá tràng
– Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi niêm mạc tá tràng. Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao, thường không nhô lên hơn 1cm. Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá tràng
– Nhú tá bé thường nằm mặt trong phần xuống của tá tràng, trên nhú tá lớn 2 cm, là nơi đổ của ống tụy phụ vào lòng tá tràng.
* Kênh chung mật tụy
– Giải phẫu học chỗ hợp nhất của ống mật chủ và ống tụy được chú ý nhiều vì có liên quan đến nhiều bệnh lý mật – tụy. Hai ống có thể kết hợp lại trong thành tá tràng tạo thành kênh chung ngắn, chúng cũng có thể hợp với nhau trước tạo kênh chung dài hay đổ vào tá tràng theo 2 lỗ riêng biệt
– Chiều dài trung bình của kênh chung là 4,5 mm (1 – 12 mm), kênh chung ở người bình thường < 5 mm. Tỉ lệ kênh chung bất thường thay đổi tùy theo dân số, với tỉ lệ 1,5 – 3,2%
* Bóng Vater
– Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp với ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung gọi là bóng Vater.
– Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động như một cái van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy.
* Cơ vòng Oddi
– Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy.
– Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng.
IV. Chẩn đoán hình ảnh
* Hình thái tổn thương
– Dạng nốt khu trú
– Dạng thâm nhiễm dày thành
* Dấu hiệu trực tiếp
– Khối u giảm tỷ trọng nằm sau hợp lưu ống mật chủ và ống tụy chính, khối tiếp xúc với bờ trong đoạn D2 tá tràng.
– Giới hạn rõ
– Ngấm thuốc sau tiêm cản quang
– Khối lớn gây hẹp lòng tá tràng
– Các dấu hiệu trực tiếp này khó phát hiện trên cắt lớp vi tính nên nhiều khi chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu gián tiếp: ống mật chủ giãn thấp tới đoạn sau đầu tụy mà không tìm thấy nguyên nhân cản trở, ống tụy chính giãn, hình thái đầu tụy không thay đổi.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Dấu hiệu gián tiếp
– Giãn đường mật trong và ngoài gan: đường mật trong gan giãn kín đáo, giãn ống mật chủ, đoạn thấp vẫn giãn cho tới chỗ đổ vào D2 tá tràng và dừng đột ngột bởi khối có tỷ trọng tổ chức ở bóng Vater.
– Giãn túi mật
– Giãn ống tụy chính: > 5mm ở đầu tụy và > 3mm ở thân và đuôi tụy. Khoảng 23% các trường hợp không gây giãn ống tụy chính do tổn thương chỉ ở đường mật chính hoặc biến đổi giải phẫu ống tụy chính đổ trực tiếp vào tá tràng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Dấu hiệu xâm lấn
– Xâm lấn lớp mỡ quanh tụy: lớp mỡ quanh tụy không đồng nhất. Có thể thâm nhiễm ra trước tới rễ mạc treo, tổ chức mỡ sau phúc mạc.
– Xâm lấn tạng lân cận: tụy, dạ dày, đại tràng
– Xâm lấn mạch máu: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, động mạch – tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng
– Xâm lấn hạch: hạch tá tụy sau, nhóm hạch trên đầu tụy, hạch dưới và trên thân tụy, nhóm hạch tá tụy trước và nhóm dưới thân tụy
– Di căn gan, di căn phúc mạc.
V. Chẩn đoán phân biệt
* U tá tràng
– U ác tính của tá tràng hiếm gặp, chiếm 1-1,6% các u đường tiêu hóa, trong đó 30-52% ở đoạn DII tá tràng.
– Khối tổ chức mô mềm, đồng tâm hoặc lệch tâm. Tá tràng thành dày.
– Tổn thương lớn có thể làm hẹp hoặc phì đại lòng tá tràng.
– Có thể xâm lấn gây giãn ống mật tuỵ hoặc không.
=> Case lâm sàng:
* U đầu tụy
– Khối gây biến đổi đầu tụy
– Ranh giới không rõ, ngấm thuốc kém so với nhu mô tụy lân cận sau tiêm.
– Giãn đường mật trong và ngoài gan, giãn ống tụy chính.
– 3 hình thái:
+ Giãn đường mật trong và ngoài gan / giãn ống tuỵ chính
+ Giãn đường mật trong và ngoài gan / không giãn ống tuỵ chính
+ Không giãn đường mật / giãn ống tuỵ chính
=> Case lâm sàng:
* Sỏi đoạn bóng Vater
– Hình ảnh sỏi tăng tỷ trọng trước tiêm.
– Nhú tá lớn bờ đều không khối nốt khu trú.
=> Case lâm sàng 1: sỏi OMC
=> Case lâm sàng 2: sỏi OMC
* Viêm đường mật
– Thành đường mật dày không đều, trên đoạn dài
– Giãn nhẹ đường mật
– Ngấm thuốc sau tiêm.
* Ung thư đường mật
– Hình ảnh dày đường mật không đều.
– Ngấm thuốc sau tiêm.
– Bóng vater bình thường.
* Hội chứng Lemmel
– Được mô tả lần đầu tiên bởi bác sĩ người Đức, Gerhard Lemmel (1902-1987) vào năm 1934.
– Túi thừa tá tràng quanh nhú tá tràng chèn ép vào ống mật chủ gây giãn đường mật.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
Tài liệu tham khảo
* Imaging Features of Benign and Malignant Ampullary and Periampullary Lesions – Paul Nikolaidis, Nancy A. Hammond, Kevin Day
* Ampullary tumors: radiologic-pathologic correlation. – J L Buck, A M Elsayed
* Abnormalities of the Distal Common Bile Duct and Ampulla: Diagnostic Approach and Differential Diagnosis Using Multiplanar Reformations and 3D Imaging – MDCT and MRI of the ampulla of Vater: technique optimization, normal anatomy, and epithelial neoplasms –
