I. Đại cương
– Ung thư đại tràng là ung thư hay gặp nhất của đường tiêu hóa, đứng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư gan.
– Ở nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 (3,1%) sau ung thư vú và ung thư dạ dày. Ở nam giới nó đứng hàng thứ 5 (4,7%) sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng và ung thư máu.
– Ung thư đại tràng tiến triển chậm và di căn muộn hơn so với các loại ung thư khác. Nếu phát hiện và mổ sớm khi ung thư chưa đến lớp thanh mạc thì tỷ lệ sống trên 5 năm tới 80-90%. Ở Việt Nam bệnh nhân thường đến rất muộn, nên tỷ lệ sống trên 5 năm rất thấp.
– Hay gặp tuổi > 40, tăng dần theo tuổi.
– Vị trí: Đại tràng Sigma > Manh tràng > Đại tràng lên > Đại tràng ngang > Đại tràng xuống ít gặp nhất.
– Thường gặp ung thư biểu mô tuyến (97%).
– Biểu hiện 2 hình thái: dạng polyp trong lòng (chủ yếu gặp ở manh tràng và đại tràng phải) và dạng thâm nhiễm hình vòng nhẫn gây hẹp lòng (thường gặp đại tràng trái và Sigma).
– Phân loại: Các khối u nguyên phát phổ biến nhất của đường tiêu hóa là ung thư biểu mô tuyến, ung thư hạch, u carcinoid và u nguồn gốc trung mô (GIST, leiomyoma, leiomyosarcoma). Trong những năm gần đây, một loại khối u thứ năm, ung thư biểu mô tế bào vảy của hậu môn và trực tràng ở những bệnh nhân đồng tính luyến ái.
II. Nguyên nhân
* Polyp đại tràng
– Polyp đại tràng là nguyên nhân quan trọng gây ung thư đại tràng. Theo Đeinheka: trên 50% trường hợp ung thư đại tràng phát sinh trên cơ sở của polyp đại tràng. Số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao.
– Shinya và Wolf (1979) phân tích 5786 u tuyến đã được loại bỏ bằng nội soi thấy: nếu số lượng polyp là 1 thì tỷ lệ ung thư hoá là 31,3% và số lượng là 3 thì tỷ lệ ung thư hoá là 45,6%. A.I. Kozevnhikov điều trị 958 trường hợp polyp đại tràng và có nhận xét: những trường hợp có một polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/3.
* Các bệnh đại tràng mãn tính
– Ung thư đại tràng có thể phát sinh trên tổn thường của các bệnh: lỵ, amíp, lao, giang mai, thương hàn và các bệnh lý khác của đại tràng. Nhiều người nhận thấy những bệnh nhân có bệnh viêm loét đại tràng thì dễ bị ung thư đại tràng hơn ngươì có đại tràng bình thường. F. Saegesser và D.Waridel thấy khoảng 3% – 4% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có biến chứng ung thư.
– Tổn thương viêm loét của đại tràng thường bị ở 2 vị trí: manh tràng và đại tràng xích ma, vị trí này hay bị tổn thương vì là đoạn ruột gấp khúc gây cản trở về sinh lý, phân bị ứ trệ lâu ngày gây nên hậu quả viêm loét niêm mạc mãn tính. Điều này cũng phù hợp với vị trí của ung thư đại tràng phần lớn nằm ở manh tràng và đại tràng Sigma.
* Chế độ ăn uống
– Ăn ít chất bã, nhiều mỡ và đạm động vật thì dễ bị ung thư đại tràng. Chế độ ăn này làm thay đổi vi khuẩn yếm khí ở đại tràng, biến axít mật và cholesterin thành những chất gây ung thư. Đồng thời thức ăn ít bã làm giảm khối lượng phân gây táo bón, chất gây ung thư sẽ tiếp xúc với niêm mạc ruột lâu hơn và cô đặc hơn, tác động lên biểu mô của đại tràng (Burkitt: 1975; Wynder, Reddy: 1977).
– Các chất phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là những chất gây ung thư trong thực nghiệm (Petrov), nhưng nhiều người cho là nó cũng có thể gây ung thư trên người.
* Yếu tố di truyền
– Đáng lưu ý là bệnh polyp đại tràng gia đình (FAP – familial adenomatous polyposis) liên quan tới đột biến của gen APC (Adenomatous polyposiscoli).
– Bệnh ung thư đại – trực tràng không có đa polyp di truyền (Hereditary nonpolyposis coloretal cancer).
– HNPCC còn gọi là hội chứng Lynch liên quan tới gen P53, RAS và DCC. Chiếm 5% số các ung thư đại trực tràng.
III. Chẩn đoán x-quang
* Chụp bụng không chuẩn bị
– Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước hơi tắc ruột khi khối u phát triển lớn.
=> Case lâm sàng 1: tắc ruột / u đại tràng lên
* Chụp đại tràng cản quang
+ Lòng đại tràng hẹp, với bờ trong nham nhở, thường là hẹp trên một đoạn ngắn.
+ Đôi khi hình ảnh u đại tràng thể hiện là sự nhiễm cứng một đoạn đại tràng trong trường hợp K đại tràng thể nhiễm cứng.
+ Đôi khi khối lớn lồi vào lòng đại tràng gây hẹp toàn bộ, hình ảnh Xquang là hình ảnh đại tràng bị cắt cụt hoặc như hình lõi táo.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
IV. Chẩn đoán siêu âm
* Ung thư biêu mô tuyến
– Hình ảnh tổn thương K biểu mô đại tràng trên siêu âm là hình ảnh dày thành đại tràng với tính chất: dày không đều, thường dày lệch trục, dày trên một đoạn ngắn và tăng sinh mạch trên phổ Doppler.
– Đôi khi có hình khối giảm âm lớn, giàu mạch, khó phân định ranh giới và sự liên tiếp với ống tiêu hóa.
– Siêu âm chẩn đoán biến chứng:
+ Thấy hình ảnh tắc ruột: quai đại tràng giãn (>60mm, >90 mm với manh tràng), tăng nhu động, có thể thấy hình ảnh sóng phản nhu động gần vị trí u.
+ Biến chứng lồng ruột: hình ảnh khối lồng ruột với khối u đại tràng trong khối lồng hoặc bên cạnh khối lồng.
+ Khi u đại tràng hoại tử vỡ vào ổ bụng có thể thấy hình ảnh ổ apxe – ổ dịch khí có vỏ rõ và thâm nhiễm mỡ xung quanh, ấn đau chói bên cạnh khối giàu mạch xuất phát từ đại tràng.
– Chẩn đoán giai đoạn: sự xâm lấn lớp mỡ quanh đại tràng, xâm lấn các tạng lân cận, sự di căn các tạng trong ổ bụng, phần mềm, hạch ổ bụng (hạch giảm âm, mất cấu trúc rốn hạch, đường kính ngang >10mm, tăng sinh mạch trên phổ Dopler). Di căn đại tràng vào các tạng thường gặp là di căn gan và có hình ảnh u nhiều khối, có hình mắt bò hoặc hình bánh xe trong bánh xe.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
* Lymphoma
* GIST
V. Chẩn đoán CLVT
1. Đặc điểm chung
– Dày thành ruột: dày thành ruột nhẹ (< 1cm) cho thấy bệnh lý lành tính, mặc dù các khối u ác tính sớm có thể có hình dạng tương tự. Thành ruột dày > 2cm gợi ý bệnh ác tính, mặc dù một số điều kiện lành tính (đặc biệt là nhiễm mycobacterial, nhiễm virus cytomegalic, bệnh Crohn và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nghiêm trọng) cũng có thể gây ra dày thành rõ rệt. Thành dày từ 1-2 cm là bất thường, nhưng không đặc hiệu cho bệnh lành tính hoặc ác tính.
– Tính chất ngấm thuốc: Sự phân lớp thành ruột (dấu hiệu quầng kép), các lớp tăng giảm tỷ trọng xen kẽ phù hợp với các lớp của thành ruột, cho thấy bệnh lý lành tính. Một ngoại lệ quan trọng là ung thư biểu mô tuyến, một khối u xâm nhập vào vùng dưới niêm mạc và lớp cơ nhưng lại tiết dịch. Sự xen kẽ các lớp tăng giảm tỷ trọng của thành ruột không đồng nhất không phù hợp với các lớp của thành ruột, là gợi ý của bệnh ác tính. Trong những trường hợp này, các vùng giảm tỷ trọng có thể đại diện cho thiếu máu cục bộ, hoại tử và hoặc tích tụ chất nhầy. Tăng cường thành ruột đồng nhất là không đặc hiệu cho tổn thương ác tính.
– Chiều dài đoạn ruột tổn thương: Bệnh lý ảnh hưởng đến > 20cm ruột cho thấy một quá trình lành tính. Thành dày trên đoạn dài < 5cm ruột gợi ý ác tính. Bệnh lý ảnh hưởng từ 5 – 20cm là không đặc hiệu, vì nhiều bệnh ác tính (u lympho không Hodgkin) và lành tính (bệnh u hạt và xuất huyết ruột).
– Hình thái tổn thương: Thành dày đều, đối xứng, thon đều gợi ý một tổn thương lành tính. Dày không đều, lệch tâm và đột ngột gợi ý sự ác tính.
2. Ung thư biểu mô tuyến
– Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) phổ biến ở đại tràng và trực tràng và chiếm hơn 90% ung thư đại trực tràng. Đại tràng lên có liên quan đến 25% các trường hợp, đại tràng ngang trong 10%, đại tràng xuống 10%, sigmoid trong 30% và trực tràng trong 25%.
* Dấu hiệu trực tiếp:
– Thể u sùi:
+ Đại tràng căng (bơm nước – có chuẩn bị), thành đại tràng có khối phát triển lồi vào trong lòng, bề mặt có khối không đều, nham nhở.
+ Vôi hóa hay gặp. Vôi hóa có thể thấy trong cả khối u nguyên phát và các tổn thương di căn
+ Tỷ trọng tổ chức có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất, trung tâm khối có thể có hoại tử, chảy máu
+ Sau tiêm khối ngấm thuốc, đồng nhất hoặc không đồng nhất (hoại tử)
+ Thâm nhiễm và dày thành đại tràng vùng tương ứng
+ Thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh đại tràng.
=> Case lâm sàng 1:
– Thể thâm nhiễm:
+ Tổ chức u thâm nhiễm vòng quanh theo chu vi thành đại tràng tạo nên hình ảnh chít hẹp nham nhở, lệch trục giống hình ảnh lõi táo
+ Sau tiêm ngấm thuốc mạnh kèm theo thâm nhiễm xung quanh tổn thương
=> Case lâm sàng 1:
– Thể loét: Hạn chế đánh giá trên CLVT, nên phối hợp với nội soi đại tràng chẩn đoán. Thấy ổ loét trong thành đại tràng.
* Biến chứng:
– Tắc ruột – bán tắc ruột thấp, thiếu máu ruột, lồng ruột do khối u thể thâm nhiễm hoặc thể u sùi.
– U đại tràng vỡ: dịch khí tự do ổ bụng, chảy máu trong ổ bụng, tạo ổ apxe…
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Rò bàng quang
* Dấu hiệu xâm lấn – di căn:
– Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng.
– Di căn hạch mạc treo vùng, hạch ổ bụng, xâm lấn thành bụng, phúc mạc….
– Di căn xa: gan, phổi…
* Phân loại Dukes (1932)
– Giai đoạn A: u xâm lấn không tới lớp cơ trơn.
– Giai đoạn B: K xâm lấn tới lớp cơ trơn
– Giai đoạn C: u xâm lấn tới lớp thanh mạc + hạch lympho.
– Giai đoạn D: u di căn xa
* Phân loại Asler & Coller
– Giai đoạn A: u xâm lấn tới dưới niêm mạc.
– Giai đoạn B1: u xâm lấn tới lớp cơ trơn.
– Giai đoạn B2: u xâm lấn toàn bộ các lớp của thành ruột.
– Giai đoạn C1: u giới hạn của thành ruột + hạch lympho
– Giai đoạn C2: u xâm lấn qua thanh mạch + hạch lympho
* Phân loại TNM
3. Lymphoma
– U lympho đại trực tràng là một khối u rất hiếm, chiếm < 0,5% các khối u ác tính nguyên phát , ~ 1,5% của tất cả các u lympho và ~ 16% của u lympho đường tiêu hóa (Dạ dày 50%, ruột non 33% và đại tràng 16%).
– Thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân ở độ tuổi 40-60T, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Ưu thế nam giới.
– Hình ảnh dày thành đại tràng quanh chu vi, đồng nhất và trơn láng thường không gây tắc nghẽn.
– Hình ảnh giãn phình đại tràng.
– Thường không thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh.
– Khối u kích thước lớn thường xuất huyết và hoại tử.
– Tổn thương hạch lân cận, bao quanh mạch máu mạc treo (“Sandwich mesenteric”).
– Lách to (40%).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
4. U thần kinh nội tiết
– U thần kinh nội tiết (Carcinoid) là một khối u dưới niêm mạc có nguồn gốc thần kinh.
– Khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa thường xuyên phát sinh ở ruột thừa (35%) hoặc hồi tràng xa (16%), trực tràng (13%), đại tràng (3%). Khối u của dạ dày, ruột thừa và trực tràng thường có tiềm năng ác tính thấp và tỷ lệ sống sau 5 năm cao. Khối u hồi tràng và đại tràng thường rất ác tính, thường biểu hiện di căn được tìm thấy tại thời chẩn đoán.
– Hầu hết các carcinoid đại trực tràng phát sinh trong trực tràng, ít xảy ra trong manh tràng.
– Khối u nguyên phát thường khó phát hiện, Có thể thấy một khối dưới niêm mạc, có thể bị loét trung tâm (tổn thương mắt bò).
– Biểu hiện hình ảnh CT cổ điển của carcinoid là một khối di căn trong mạc treo khu vực. Khối này thường tăng tỷ trọng, vôi hóa một phần. Serotonin được tiết ra bởi khối này thường gây ra phản ứng khử mô, dẫn đến tắc nghẽn bạch huyết và tĩnh mạch và tắc nghẽn mạc treo ruột và thành ruột.
5. U trung mô
– U trung mô (GIST, leiomyoma, leiomyosarcoma) thì GIST là phổ biến nhất.
– Khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) xảy ra thường xuyên nhất ở dạ dày (70%), sau đó là ruột non (20% – 30%) và hậu môn / trực tràng (7%).
– Các khối u trung mô này thường xuất hiện trên CT dưới dạng khối dày thành đại tràng không đều, không đồng nhất. Hoại tử, vôi hóa, xuất huyết, loét và xâm lấn là phổ biến.
– Di căn gan là phổ biến và thường tăng sinh mạch.
6. U mỡ
– Lipomas đường tiêu hóa xảy ra thường xuyên nhất ở hồi tràng và đại tràng.
– Trên cắt lớp vi tính điển hình khối tỷ trọng mỡ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
7. Di căn
– Di căn có thể xảy ra theo đường máu máu (ung thư hắc tố, phổi, vú và Kaposi sarcoma), phúc mạc (buồng trứng) hoặc xâm lấn trực tiếp (u tụy).
– CT bao gồm các khối thành ruột, có thể gây ra thâm nhiễm dưới niêm mạc lan tỏa, dày theo chu vi thành ruột.
– Một biến thể bất thường nhưng quan trọng là di căn dạng hang, thường do u hắc tố.
VI. Chẩn đoán MRI
– MRI thường ít được chỉ định trong chẩn đoán ung thư biểu mô đại tràng trừ ung thư trực tràng.
– Theo những nghiên cứu gần đây, chụp cắt lớp phát xạ positron có vai trò hạn chế trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Siêu âm nội soi lòng trực tràng được xem như tiêu chuẩn vàng với độ chính xác trong đánh giá u là 75 – 95%, trong đánh giá hạch là 62 – 83%. Tuy nhiên, phương thức này sẽ gặp hạn chế nếu u trực tràng to. Chụp cắt
lớp điện toán cũng là phương tiện rất tốt để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng nhất là ung thư trực tràng ở giai đoạn muộn với độ chính xác 53 – 94% trong đánh giá u và 54 – 73% trong đánh giá hạch. Bệnh nhân sẽ bị nhiễm tia xạ khi được áp dụng phương tiện này. Chụp cộng hưởng từ với cuộn thu ngoài cơ thể có độ chính xác trong đánh giá giai
đoạn u nguyên phát và hạch là 59 – 95% và 39 – 95%. Khi sử dụng cuộn thu nội lòng trực tràng thì độ chính xác trong đánh giá u là 85%, độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn là 90,9% và 55,5%. Cộng hưởng từ, đặc biệt với hệ thống từ trường đủ mạnh và cuộn thu đa dãy liên hợp có thể tạo ra những hình ảnh rõ nét các lớp của thành trực tràng, mô mỡ quanh trực tràng và nhất là mạc treo trực tràng. Đây là những yếu tố thiết yếu góp phần quyết định kế hoạch điều trị trước mổ nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt cũng như tăng tỉ lệ sống thêm và tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ
– Phân chia trực tràng: trực tràng kéo dài từ ngã ba hậu môn đến đoạn Sigma. Điểm nối trực tràng được xác định 15 cm trên góc hậu môn trực tràng. Một khối u cao hơn 15 cm so với góc hậu môn trực tràng được coi như một khối u đại tràng sigma.
+ Ung thư trực tràng thấp: đường viền xa cách góc hậu môn trực tràng 0-5 cm
+ Ung thư trực tràng giữa: giới hạn 5-10 cm từ góc hậu môn trực tràng
+ Ung thư trực tràng cao: đường viền xa cách góc hậu môn trực tràng 10-15 cm
* Giải phẫu MRI
– Trực tràng dài 16cm tính từ bờ hậu môn, chia 3 đoạn: trên-giữa-dưới, đoạn 2/3 dưới tạo thành bóng trực tràng.
– Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày gọi là mạc treo trực tràng.
– Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng).
– Phía trước trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam hay vách sau âm đạo (nữ). Có 1 lớp mạc ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng.
– Phía sau trực tràng liên quan với xương cùng.
– Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và 2 bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang gọi là ngách trực tràng – bàng quang.
– Trực tràng có 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (tăng tín hiệu trên T2W), giữa là lớp cơ (giảm tín hiệu trên T2W), ngoài là mỡ mạc treo trực tràng (tăng tín hiệu trên T2W). Trực tràng không có thanh mạc.
– Lớp cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fasia – MRF) là lớp mỏng tín hiệu thấp trên T2W.
– Trực tràng thấp hòa lẫn với phức hợp cơ thắt hậu môn.
* Đặc điểm hình ảnh
– Tăng tín hiệu nhẹ trên T2W so với thành ruột. Đa số các loại ung thư trực tràng cho hình ảnh tín hiệu cao hơn so với lớp cơ nhưng thấp hơn soi với lớp dưới niêm mạc.
– Hình thái tổn thương: dạng polyp, dạng mảng, san hô, bán chu vi trực tràng hoặc chiếm toàn bộ lòng trực tràng.
– MRI với chuỗi xung khuếch tán hữu ích trong việc phát hiện khối u – tín hiệu cao trên DWI, đánh giá xâm lấn và hạch di căn, đánh giá đáp ứng sau điều trị.
– Sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ.
– DWI giúp loại trừ các tổn thương xâm lấn, xác định chính xác tổn thương.
– MRI cho phép đánh giá xâm lấn lớp mỡ xung quanh, xâm lấn bàng quang, tiền liệt tuyến và túi tinh ở nam, tử cung ở nữ, phúc mạc và hạch lân cận, đánh giá vị trí khối u so với lỗ hậu môn để đưa ra phương pháp phẫu thuật hợp lý (khối u cách mép hậu môn < 5cm thường khó bảo tồn cơ thắt).
* Phân giai đoạn TNM ung thư trực tràng
– T1: u giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa tới lớp cơ.
– T2: u xâm lấn lớp cơ. Nếu không phân biệt được giai đoạn T1,T2 trên MRI => Siêu âm nội soi trực tràng.
– T3: sự mất liên tục lớp cơ, u xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng mà chưa tới cân mạc treo trực tràng hoặc các tạng lân cận (bàng quang, tử cung). Chia 4 nhóm nhỏ dựa vào khoảng cách từ bờ ngoài lớp cơ trơn đến vị trí xâm lấn xá nhất bên ngoài lớp cơ trơn.
+ T3a: khối u kéo dài <1 mm
+ T3b: khối u kéo dài 1-5 mm
+ T3c: khối u kéo dài 5-15 mm
+ T3d: khối u kéo dài > 15 mm
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– T4:
+ T4a – u xâm lấn phúc mạc.
+ T4b – u xâm lấn cơ quan lân cận.
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 1:
– Đánh giá di căn hạch:
+ N0: không có hạch di căn.
+ N1: < 4 hạch vùng di căn.
+ N2: ≥ 4 hạch vùng di căn.
+ N3: di căn hạch xa.
– M0: không có di căn xa.
– M1: di căn xa.
* Ảnh hưởng yếu tố kỹ thuật
* Mô tả tổn thương
– Vị trí tổn thương: theo trục dọc (thấp, giữa, cao); the mặt cắt ngang (vị trí theo hướng kim đồng hồ).
– Chiều dài tổn thương.
– Khoảng cách xâm lấn của tổn thương ra phía ngoài.
– Khoảng cách từ bờ tổn thương tới mạc treo trực tràng. Khoảng cách < 1mm làm tăng nguy cơ tái phát.
– Khoảng cách bờ dưới tổn thương đến rìa hậu môn và chỗ nối hậu môn – trực tràng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
VII. Chẩn đoán phân biệt
* Viêm túi thừa đại tràng
– Túi thừa viêm thành dày, ngấm thuốc sau tiêm.
– Thành đại tràng dày lệch tâm => đồng tâm.
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.
* Viêm loét đại tràng
– Tính chất dày thành trong viêm loét đại tràng thường dày đều theo chu vi. Với tính chất ngấm thuốc hình bia (hình nhiều lớp). Xung quanh đoạn đại tràng có thể thấy lớp mỡ bị thâm nhiễm. Độ dày thành thường từ 5 đến 10mm.
– Hình ảnh giả polyp cũng có thể thấy nếu đủ lớn.
– Trong thể viêm loét đại tràng mạn tính thì có thể thấy hình ảnh tích mỡ dưới niêm mạc ở trực tràng cũng như dày lớp mỡ quanh trực tràng.
– Sự hẹp đại tràng, cùng với mất các nếp niêm mạc, ngắn lại của đại tràng tạo nên hình ảnh ống cứng với thành ống dày đều.
* Viêm đại tràng
– Thành đại tràng dày đồng tâm, phù nề.
– Tổn thương trên đoạn dài.
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Hạch lân cận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Thiếu máu ruột
– Thành ruột dày đồng tâm, phù nề, trên đoạn dài
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Huyết khối trong lòng mạch.
* Polyp đại tràng
– Có hai dạng polyp thường gặp nhất là polyp tăng sản và polyp tuyến. Các dạng polyp khác cũng có thể gặp ở đại tràng nhưng với tỉ lệ rất thấp.
+ Polyp tăng sản: thường có kích thước nhỏ, hay gặp ở đoạn cuối đại tràng (trực tràng và đại tràng sigmoid) rất ít khi trở thành ác tính
+ Polyp tuyến (Adenomatous polyps): 2/3 polyps đại tràng là polyps tuyến, polyps tuyến càng lớn thì khả năng ung thư hóa càng cao.
– Vị trí: manh tràng (4%), đại tràng lên (6%), đại tràng góc gan (4%), đại tràng ngang (2%), đại tràng góc lách (8%), đại tràng xuống (20%), sigmoid (41%), trực tràng (23%)
– Tổn thương tỷ trọng tổ chức, phát sinh từ thành đại tràng, có cuống hoặc chân bám rộng, sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất.
– Nguy cơ ác tính:
+ < 5 mm: <1% nguy cơ ung thư
+ 5-9 mm: <1-2% khả năng bị ung thư
+ 10-20 mm: ~ 10% khả năng bị ung thư
+ > 20 mm: 40-50% khả năng bị ung thư
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Nếp gấp đại tràng
– Thành đại tràng không dày quanh chu vi, không gây hẹp lòng đại tràng.
* Xơ hóa sau xạ trị
– U tồn dư sau điều trị thường có tín hiệu trung gian trên T2W # Xơ hóa có tín hiệu thấp trên T2W.
– U tồn dư hạn chế khuếch tán trên DWI # Xơ sẹo không hạn chế khuếch tán.
VIII. Dày thành ruột
– Dày thành ruột đồng tâm quanh chu vi thường là tổn thương lành tính, dày lệch tâm thường là tổn thương ác tính.
– Dày thành ruột có thể khu trú 1 đoạn ruột, nhiều đoạn ruột hoặc dày lan toả.
* Đoạn ruột tổn thương
– < 5cm: ung thư biểu mô tuyến thường biểu hiện dày thành trên một đoạn ngắn.
– 5-10cm: thường gặp là viêm túi thừa, bệnh Crohn và thiếu máu mạc treo ruột.
– 10-30cm: thiếu máu mạc treo ruột, chảy máu dưới niêm mạc, sau xạ trị, viêm, bệnh Crohn, lymphoma.
– Tổn thương lan tỏa: viêm đại tràng, phù do giảm protein hoặc xơ gan.
* Kiểu hình ngấm thuốc
– Loại 1: White Attenuation
+ Thành ruột dày ngấm thuốc mạnh, đồng nhất, không phân biệt được các lớp thành ruột. Mức độ ngấm thuốc ≥ tĩnh mạch. Sung huyết giãn các mạch máu lân cận.
+ Nguyên nhân: viêm ruột cấp tính (Crohn, viết loét đại tràng…), chấn thương các mạch máu trong thành, tụt huyết áp gây tăng tính thấm và tăng ngấm thuốc, tụ máu trong thành gặp trong chấn thương và điều trị thuốc kháng đông.
– Loại 2: Gray Attenuation
+ Thành ruột dày nhưng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém, đồng nhất, không phân biệt được các lớp của thành ruột.
+ Nguyên nhân: bệnh Crohn mạn tính, thiếu máu mạc treo, viêm túi thừa, các khối u như ung thư biểu mô tuyến và u lympho.
– Loại 3: Water target sign
+ Ngấm thuốc ở lớp niêm mạc và lớp cơ, phù lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm đại tràng nhiễm khuẩn (Shigella, Salmonella, E.Coli, AIDS), viêm đại tràng giả mạc, viêm loét đại tràng, viêm manh tràng, bệnh Crohn cấp tính, thiếu máu mạc treo.
– Loại 4: Fat target sign
+ Do tích tụ mỡ lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn mạn tính, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân điều trị hóa chất, tia xạ, bệnh Celiac
– Loại 5: Black Attenuation
+ Khí thành ruột thường thấy ở những bệnh nhân thiếu máu mạc treo ruột đe dọa thủng, thường kèm khí mạch mạc treo, khí tĩnh mạch cửa.
+ Nguyên nhân: thiếu máu mạc treo ruột, viêm ruột, chấn thương, bệnh nhân hen và COPD.
=> Case lâm sàng 1: giả khí thành ruột
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management – Karen M. Horton, MD , Ross A. Abrams, MD , and Elliot K. Fishman, MD
* Imaging in the Diagnosis, Staging, and Follow-Up of Colorectal Cancer – Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management – Karen M. Horton, MD , Ross A. Abrams, MD
* CT Colonography Using 16-MDCT in the Evaluation of Colorectal Cancer – T Differentiation of Mucinous and Nonmucinous Colorectal Carcinoma – MRI of Rectal Cancer: An Overview and Update on Recent Advances – Rectal Cancer – MR staging – Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Max Lahaye
* Current staging of rectal cancer with MRI: what you need to know and be aware of – L. I. R. Agostinho, A. Matos, L. Gargaté
*
* Hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý vùng trực tràng – PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền
* MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management – Natally Horvat, Camila Carlos Tavares Rocha, Brunna Clemente Oliveira
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi
* Imaging findings of gastrointestinal stromal tumours – J. Praia
* Accuracy of CT colonography in the preoperative staging of colon cancer: a prospective study of 217 patients – J. Maupoey Ibanez
