I. Đại cương
– Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của thực quản. Đoạn 1/ 3 trên và 1/3 giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với tia xạ, hoá chấ.
– Nguyên nhân, có một số yếu tố được coi là tác nhân gây ra ung thư thực quản như hút thuốc lá, rượu mạnh. Thuốc lá là quan trọng nhất. Người nghiện thuốc lâu năm có nguy cơ mắc ung thư thực quản khá cao. Thói quen ăn nóng, uống nước nóng của dân bắc Trung quốc làm cho tỷ lệ mắc khá cao. Một số nguyên nhân khác như chất nitrosamin có trong mắm, dưa muối, bệnh ngắn niêm mạc thực quản cũng liên quan đến bệnh ung thư thực quản.
– Ung thư thực quản chiếm < 1% các loại ung thư và 4-10% ung thư đường tiêu hóa.
– CLVT đóng vi trò quan trọng đánh giá xâm lấn trung thất, di căn hạch và di căn xa.
– SA nội soi là phương pháp tốt nhất xác định xâm lấn thành thực quản.
– Điều trị phẫu thuật + xạ trị + hóa trị. Thời gian sống > 5 năm chỉ đạt < 30%
– Yếu tố thuận lợi:
+ Rượu và thuốc lá đối với ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến.
+ Tổn thương thực quản: phình giãn thực quản, sẹo do bỏng, túi thừa, viêm trào ngược
+ HC Plummer-Vinson, xơ cứng bì, chế độ ăn…
* Mô bệnh học
– Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma): là loại ung thư thực quản thực sự, chiếm 90-95%, tiên lượng xấu.
– Ung tư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): chiếm < 10%, xuất phát từ biểu mô tế bào tuyến ở nơi tiếp giáp từ thực quản qua tâm vị của dạ dày hoặc ung thư ở tâm vị xâm lấn lên thực quản. Loại này xuất hiện ngày càng nhiều, trên 50% trường hợp các nước phương Tây. 10% trong số đó là do trào ngược. Tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ 17%.
– U mô đệm đường tiêu hóa (GIST – Gastrointestinal Stromal Tumours): có thể gặp 50-70% ở dạ dày, 5-15% ở trực tràng. GIST ở thực quản rất ít gặp khoảng 5% trong số GIST, chủ yếu ở chỗ nối dạ dày-thực quản.
– Sarcoma cơ trơn (Leiomyosarcoma), sarcoma cơ vân, carcinoma tế bào nhỏ (1%).
II. Phân loại TNM
* T:
– Tis: khu trú niêm mạc phủ
– T1: xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc
– T2: xâm lấn lớp cơ
– T3: xâm lấn tổ chức liên kết
– T4: xâm lấn tạng lân cận
* N (xét nghiệm ít nhất 6 hạch trung thất)
– N0: không có di căn xa
– N1: di căn hạch vùng
* M: di căn tạng hoặc di căn hạch xa
– M0: không có di căn xa
– M1: di căn hạch xa hoặc di căn tạng
=> Giai đoạn bệnh:
– Giai đoạn 0: Tis N0 M0
– Giai đoạn I: T1 N0 M0
– Giai đoạn II: T2-T3 N0 M0 hoặc T1-T2 N1 M0
– Giai đoạn III: T3 N1 M0 , T4 N0 – N1 M0
– Giai đoạn IV: T bất kỳ + di căn hạch xa hoặc di căn tạng
III. Giải phẫu
– Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng 25cm, phiá trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10.
– Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổ dài khoảng 3cm; đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm.
– Thực quản tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẽo. Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía sau tim, trước động mạch chủ ngực; xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng, nối với dạ dày.
– Lòng thực quản có ba chỗ hẹp:
+ Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn.
+ Ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái.
+ Lỗ tâm vị.
– Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm các lớp:
+ Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng.
+ Tấm dưới niêm mạc: chứa các tuyến tiết nhầy.
+ Lớp cơ gồm tầng vòng ở trong, tầng dọc ở ngoài. Lớp cơ thực quản gồm hai loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới.
+ Lớp vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẽo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng.
* Phân đoạn thực quản:
– Đoạn 1/3 trên: kéo dài từ sụn nhẫn tới cung động mạch chủ. Liên quan các cấu trúc: động mạch cảnh chung, tuyến giáp, khí quản và thân đốt sống.
– Đoạn 1/3 giữa: kéo dài từ cung động mạch chủ tới tĩnh mạch phổi dưới. Liên quan các cấu trúc: khí quản, phế quản gốc, động mạch chủ, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch azygos, tâm nhĩ trái, thân đốt sống.
– Đoạn 1/3 dưới: kéo dài từ tĩnh mạch phổi dưới tới chỗ nối thực quản – tâm vị. Liên quản các cáu trúc: động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ trái, thân đốt sống.
IV. Chẩn đoán x-quang
* Chụp ngực thẳng
– Mở rộng trung thất.
– U thực quản đoạn thấp gây bít tắc có thể gây giãn thực quản => tạo nên khối mờ không đồng đều ở trung thất phải trên phim chụp ngực.
– Hình ảnh bóng khí hoặc mức dịch – khí do sự ứ đọng.
=> Case lâm sàng 1:
* Chụp TQ cản quang
– Thực hiện trước mổ hoặc khi ống sỏi không thể đi qua đoạn hẹp
– Xác định vị trí, chiều dài, giới hạn trên và dưới của tổn thương, đánh giá lưu thông dạ dày
– Thể thâm nhiễm: hình hẹp lòng, lệch trục, ngoằn ngoèo, khúc khuỷu.
– Thể u sùi: hình khuyết bờ không đều, nụ sùi lớn có thể làm tắc lòng thực quản
– Thể loét sùi: khối u bị hoại tử tạo nên những ổ đọng thuốc giữa các hình khuyết. Biểu hiện bằng 1 ổ loét bao quanh bởi một gờ sáng gọi là loét thấu kính.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
* Đánh giá biến chứng
– Lỗ rò khí phế quản, rò màng phổi, rò trung thất.
=> Case lâm sàng 1: rò màng phổi
V. Chẩn đoán siêu âm
– Siêu âm qua mặt da vùng cổ đánh giá trường hợp u thực quản 1/3 trên. Siêu âm nội soi là phương tiện hữu ích và chính xác đánh giá phân loại giai đoạn ung thư thực quản.
– Hình ảnh thực quản thành dày không đều, mất cấu trúc lớp cơ thực quản.
– Siêu âm nội soi là phương pháp tốt nhất xác định xâm lấn thành thực quản.
=> Case lâm sàng:
VI. Chẩn đoán CLVT
* Đặc điểm hình ảnh
– Khối u bít tắc lòng thực quản => đoạn trên giãn chứa dịch và thức ăn, có thể tạo mức dịch khí.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Thực quản thành dày lệch tâm hoặc dày đều theo chu vi > 5mm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– Thâm nhiễm và xóa lớp mỡ cạnh thực quản.
– Đánh giá xâm lấn tại chỗ:
– Xâm lấn khí phế quản: hình ảnh đè đẩy khí quản, mất ranh giới lớp mỡ xung quanh.
– Xâm lấn màng phổi:
– Xâm lấn động mạch chủ: mất ranh giới lớp mỡ quanh động mạch chủ, góc tiếp xúc giữa khối u và động mạch chủ > 90 độ.
=> Case lâm sàng 1:
– Xâm lấn màng tim: mất ranh giới lớp mỡ màng tim.
=> Case lâm sàng 1:
– Ung thư thực quản đoạn thấp xâm lấn dạ dày:
– Đánh giá xâm lấn hạch:
– Đánh giá di căn:
* Đánh giá biến chứng
– Lỗ rò khí phế quản hoặc trung thất
=> Case lâm sàng 1:
– Lỗ rò màng phổi:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Lỗ rò mạch máu
VII. Khối u khác
* Ung thư BM tuyến
– Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) là khối u ác tính phổ biến thứ hai của thực quản
– Khoảng 85% bệnh nhân là nam giới và tỷ lệ mắc cao nhất là trong thập kỷ thứ 7. Phổ biến ở nam giới da trắng so với đàn ông da đen
– Biểu hiện dày thành thực quản không đối xứng hoặc theo chu vi
– Khối lớn có thể loét, chảy máu.
* Lymphoma
– U lympho ngoài hạch, chiếm < 1% của tất cả các lymphoma ống tiêu hóa.
* Ung thư TB hình thoi
– Ung thư biểu mô tế bào hình thoi cho 0,5% -2,8% của tất cả các khối u thực quản ác tính, xảy ra chủ yếu ở nam giới trung niên và người già có biểu hiện khó nuốt và giảm cân.
– Hơn 80% ung thư biểu mô tế bào hình thoi phát sinh trong thực quản giữa hoặc thấp hơn
– Khối u chủ yếu phát triển khu trú trong thành thực quản. Bề mặt niêm mạc thực quản đoạn tổn thương thường được bảo tồn.
* U cơ trơn
– U cơ trơn thực quản (Esophageal Leiomyoma) là u lành tính thường gặp nhất của thực quản
– Lứa tuổi 20 – 50, tỉ lệ 8 – 43/10.000
– Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc kích thước u
+ U nhỏ < 5cm: không triệu chứng
+ U lớn: khó nuốt, nôn, nghẹn, đau ngực, ho, chảy máu
– GPB: quá phát cơ trơn thực quản
– Vị trí: thường ở thực quản giữa và dưới
– Chẩn đoán X-Quang
+ Khối hình trứng giới hạn rõ bởi thuốc cản quang
+ Ranh giới tạo góc tù với thành thực quản
– Chẩn đoán cắt lớp vi tính
+ Khối hình trứng đơn độc, bờ rõ
+ Thường có vôi hóa
+ Gây hẹp lòng thực quản
+ Có thể choán chỗ TQ
+ Ngấm thuốc vừa
+ Không có dấu hiệu xâm lấn
* GIST
– Có thể gặp 50-70% ở dạ dày, 5-15% ở trực tràng. GIST ở thực quản rất ít gặp khoảng 5% trong số GIST, chủ yếu ở chỗ nối dạ dày-thực quản.
– Hình ảnh u GIST nguyên phát khá đa dạng, thùy thuộc vào kích thước, độ xâm lấn và thời điểm phát hiện.
– 3 hình thái:
+ Khối u nhỏ khu trú lồi vào trong lòng thực quản.
+ Khối dạng hình quả tạ: vừa phần lồi vào lòng thực quản vừa có phần phát triển ra ngoài.
+ Khối phát triển lồi ra phía ngoài thực quản
– Khối u lớn thường có ranh giới không rõ ràng, phát triển ra ngoài lòng ống tiêu hóa, tỷ trọng hỗn hợp do có các vùng hoại tử, chảy máu. Hoại tử rộng có thể dẫn đến sự hình thành lỗ rò với mức khí-dịch.
=> Case lâm sàng 1:
* U mỡ
– Hiếm gặp, chiếm 0,4% khối u lành tình đường tiêu hóa.
– Ưu thế nam giới, tuổi trung bình 50.
– Thường kích thước nhỏ, phát hiện ngẫu nhiên, không triệu chứng.
– Khối tỷ trọng mỡ.
– Ranh giới đều rõ.
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Diagnosis, Staging, and Follow-Up of Esophageal Cancer – Multimodality Assessment of Esophageal Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to Therapy – Tae Jung Kim, MD, Hyae Young Kim, MD, Kyung Won Lee, MD
* Multimodality Assessment of Esophageal Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to Therapy – Tae Jung Kim, MD, Hyae Young Kim, MD
* New TNM Staging System for Esophageal Cancer: What Chest Radiologists Need to Know – Su Jin Hong, MD Tae Jung Kim, MD, PhD Kyung Bum Nam, MD
* Imaging findings in esophageal carcinoma: Diagnosis, follow-up and complications – A. F. L. Carneiro, P. Sousa, D. Rocha
* Esophageal cancer. Anatomical features, current classification and imaging modalities – J. Encinas de la Iglesia1, M. Corral1, G. C. Fernández-Pérez
* Imaging of esophageal cancer – V. B. Antunes, R. Maciel, G. Meirelles
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi
* Oesophageal and Gastric Carcinoma Staging: An Algorithmic Approach – G. Dulku, R. M. Mendelson; Perth/AU
