I. Đại cương
– U tuyến nước bọt (Salivary glands) là một nhóm bệnh quan trọng trong bệnh học đầu cổ nói chung và bệnh của tuyến nước bọt nói riêng. Các khối u tuyến nước bọt chiếm vào khoảng 0,2-0,6 % của tất cả các loại khối u và khoảng 2-4 % khối u vùng đầu cổ.
– Phân chia: Các tuyến nước bọt phân bố ở các vị trí khác nhau:
+ 3 cặp tuyến nước bọt chính đó là một cặp tuyến mang tai ở trước tai hai bên
+ 1 cặp tuyến ở dưới hàm hai bên gọi là tuyến dưới hàm
+ 1 cặp tuyến ở sàn miệng gọi là tuyến dưới lưỡi.
+ Có nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố khắp khoang miệng như ở lưỡi , khẩu cái, môi, má…
– Ở Việt Nam ước tính có khoảng 0,6-0,7 ca u tuyến nước bọt mới mắc/100000 dân. Theo tỷ lệ ước tính này chúng ta sẽ có khoảng 480 người mới mắc trong 1 năm.
– Vị trí: u tuyến nước bọt chủ yếu gặp ở các tuyến nước bọt chính, trong đó tuyến mang tai là 70% , tuyến dưới hàm là 8%, còn lại 22% gặp ở tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ.
– 75% u tuyến mang tai là lành tính, 50% u tuyến dưới hàm và 80% u tuyến nước bọt phụ được tìm thấy là ác tính.
– U tuyến nước bọt hiếm gặp ở trẻ em, tuy nhiên tần suất ác tính ở trẻ em cao hơn so với người lớn. Khoảng 35% tổng số các khối u tuyến nước bọt ở trẻ em là ác tính
– Mặc dù tuyến nước bọt nằm ở vị trí dễ phát hiện tuy nhiên bệnh nhân thường đến muộn vì thế quá trình điều trị trở nên khó khăn, làm tăng tỷ lệ biến chứng và tái phát, đặc biệt là ung thư. Sự phân bố khắp nơi của các u tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn đoán và chăm sóc.
– Một đặc điểm nữa của u tuyến nước bọt là triệu chứng nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh học lai đa dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp.
* Phân loại u tuyến nước bọt
– Khối u lành tính: u tuyến đa hình, u Warthin, u nhú trong ống tuyến, u tế bào lớn ưa toan, u cơ biểu mô, u máu, u mạch bạch huyết, u mỡ.
– Khối u ác tính: phổ biến nhất là ung thư biểu mô nhày biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma) và ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma), ung thư biểu mô tế bào vảy, lymphoma, di căn…
II. Giải phẫu
Có 3 tuyến nước bọt chính nằm xung quanh xương hàm dưới và nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố khắp khoang miệng như ở lưỡi, khẩu cái, môi, má…
* Tuyến mang tai
– Tuyến mang tai (Parotid gland) nằm ở sau hàm, trước tai và cơ ức đòn chũm. Các phần của thùy nông che phủ hàm dưới và phần sau của cơ cắn.
– Ranh giới giữa thùy nông và sâu được tạo bởi mặt phẳng chứa dây thần kinh mặt và các nhánh của nó. Tĩnh mạch sau hàm – thường nằm ngay trên dây thần kinh mặt được dùng làm mốc siêu âm để chia thùy nông và thùy sâu.
– Đậm độ tuyến thường đồng nhất, hồi âm tăng mạnh hoặc chỉ hơi tăng âm so với cơ quan lân cận. Đậm độ âm phụ thuộc mô mỡ trong tuyến.
– Trong nhu mô tuyến mang tai có thể thấy các hạch bạch huyết, nằm chủ yếu ở cực trên và dưới của tuyến. Hạch có hình bầu dục hoặc thon dài.
* Tuyến dưới hàm
– Tuyến dưới hàm (Submadibular gland) nằm ở phần sau của tam giác dưới hàm. Khoảng trước tuyến dưới hàm là mô liên kết và các hạch bạch huyết. Tuyến dưới hàm có thể nối với tuyến mang tai hoặc tuyến dưới lưỡi bằng các mỏm tuyến.
– Động mạch mặt có thể chạy trong tuyến dưới hàm. Tĩnh mạch mặt chạy dọc phần trên của tưới. Động mạch và tĩnh mạch lưỡi chạy phía trong tuyến.
– Ống ngoại tiết tuyến dưới hàm (ống Wharton) chạy từ vùng rốn của tuyến dưới hàm ở mức của cơ hàm móng, rồi chạy qua phần tự do của cơ hàm móng và kéo dài tới lỗ của nó ở mào dưới lưỡi theo phần trong của tuyến dưới hàm. Thông thường ống không giãn sẽ không quan sát trên siêu âm.
– Với một số bệnh nhân béo phì, đã xạ trị vùng cổ, nhu mô tuyến dưới hàm có thể cản sóng âm tới độ không thể nhìn thấy các cấu trúc nằm sâu sau tuyến và bờ sau của tuyến.
* Tuyến dưới lưỡi
– Tuyến dưới lưỡi (Sublingual gland) nằm giữa các cơ của sàn miệng: cơ cằm móng, cơ trong lưỡi, cơ móng lưỡi và cơ hàm móng. Mặt ngoài tuyến sát xương hàm. Trên mặt cắt ngang tuyến có hình bầu dục, trên mặt cắt song song với thân xương hàm tuyến hình hạt và thuôn dài, ống ngoại tiết của tuyến chạy dọc theo phần trong của tuyến.
* Lỗ đổ tuyến nước bọt
– Tuyến nươc bọt mang tai: đổ nước bọt ra ở mặt trong của má qua ống Stensen hay còn gọi là ống Stennon ngang mức với kẽ giữa hai răng số 6 và 7 hàm trên.
– Tuyến nước bọt dưới hàm: đổ nước bọt ra miệng qua lỗ Wharton ở sàn lưỡi dưới chân của răng cửa hàm dưới.
– Tuyến nước bọt dưới lưỡi: đổ nước bọt ra nhiều lỗ nhỏ của tuyến ở sàn lưỡi.
* Khoang mang tai
– Vị trí: phía ngoài khoang bên hầu (vùng cổ trên xương móng, SHN).
– Thành phần: tuyến mang tai, dây thần kinh VII, các hạch, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh ngoài.
– Mạc: khoang mang tai được lá nông của mạc cổ sâu (SL-DCF) bao quanh.
– Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất và nằm trong khoang mang tai có chứa dây thần kinh mặt, tĩnh mạch cảnh sau, động mạch cảnh ngoài và các hạch bạch huyết trong tuyến.
* Khoang dưới lưỡi
– Thành phần: ống và tuyến dưới lưỡi, dây thần kinh lưỡi, động tĩnh mạch lưỡi, dây thần kinh IX-XII, phần sâu ống và tuyến dưới hàm.
* Khoang dưới hàm
– Giới hạn phía trên là cơ hàm móng, xương hàm dưới; phía dưới là xương móng; phía trước là bụng trước cơ nhị thân; phía sau là bụng sau cơ nhị thân; phía ngoài là da, tổ chức dưới da, cân cổ nông; phía trong là cơ hàm móng, cơ móng lưỡi.
– Thành phần: tuyến dưới hàm, động tĩnh mạch mặt, hạch bạch huyết.
* Giải phẫu siêu âm
– Tuyến dưới hàm
Case lâm sàng 1:
– Tuyến mang tai
=> Case lâm sàng 1:
– Hạch trong tuyến
– Hạch phản ứng
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
III. Chẩn đoán siêu âm
1. U tuyến đa hình
– U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma) thường có ở tuyến mang tai (60-90%).
– Tuổi thường gặp 40-50, nữ trội hơn nam, thường khối đơn độc, xuất hiện ở một bên tuyến.
– Hình ảnh khối giảm âm, dạng nhiều thùy múi, giới hạn rõ, có tăng cường âm phía sau.
– Bên trong có thể vôi hóa.
– Khối lớn có thể hoại tử, thoái hóa nang.
– Doppler: phân bố mạch thường ít hoặc không có, trường hợp hiếm có thể giàu mạch.
– Sau phẫu thuật không triệt để u thường tái phát, nhiều ổ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
=> Case lâm sàng 14:
=> Case lâm sàng 15:
=> Case lâm sàng 16:
=> Case lâm sàng 17:
=> Case lâm sàng 18:
2. U Warthin
– U lympho tuyến nang (U Warthin) là loại u lành tính hay gặp, chiếm 5-10% các khối u lành tính của tuyến nước bọt.
– Thường gặp ở nam giới tuổi 50-60.
– Khối thường đơn độc, xuất hiện 1 bên tuyến, phát triển chậm. Tuy nhiên có thể xuất hiện hai bên, dạng nhiều ổ.
– U có thể chuyển dạng ác tính.
– Hình ảnh siêu âm khối dạng bầu dục, giới hạn rõ, giảm âm và thường không có nhiều vùng trống âm. Có tăng cường âm phía sau. U thường tăng phân bố mạch.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
=> Case lâm sàng 13:
=> Case lâm sàng 14:
=> Case lâm sàng 15:
=> Case lâm sàng 16:
=> Case lâm sàng 17:
=> Case lâm sàng 18:
=> Case lâm sàng 19:
3. U mỡ
– Khối có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm.
– Không có bóng cản.
– Không có hoặc dòng chảy tối thiểu trên Doppler.
– Khối âm vang không đồng nhất, kích thước lớn, tăng sinh mạch trên Doppler => Liposarcoma.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
4. Nang tuyến
– Khối trống âm, ranh giới rõ, dịch trong nang đồng nhất.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
5. Khối u ác tính
– Phổ biến nhất là ung thư biểu mô nhày biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma) và ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma).
– < 30% các tổn thương khu trú ở tuyến mang tai là ác tính, tỷ lệ này ở tuyến dưới hàm là < 50%.
– Hình ảnh khối hình dạng không đều, ranh giới không rõ, cấu trúc giảm âm không đồng nhất. Cấu trúc bên trong khối có thể dạng đặc, dạng nang hoặc nang với chồi đặc ở thành. Các khối u ác tính có thể chia thùy múi tương tự u tuyến đa hình. Khối thường dạng một ổ, xuất hiện 1 bên tuyến.
– Đặc biệt lưu ý các khối u ác tính biệt hóa cao và di căn nhỏ vì chúng có thể mang vẻ lành tính: cấu trúc đồng nhất, bờ nhẵn, rõ.
– Sự xuất hiện của hạch bất thường
– Xâm lấn các cơ quan lân cận (xương hàm dưới).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
6. U lymphoma
– Thường là lymphoma thứ phát, biểu hiện lâm sàng sưng từ từ, không đau, thường kết hợp với bệnh tự miễn.
– Hình ảnh siêm âm dạng khối đơn độc, giảm âm, đồng nhất hoặc không, hình bầu dục hoặc chia thùy múi, đôi khi chứa các vách và dải tăng âm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
7. U máu
– Hiếm gặp nhưng là khối u tuyến nước bọt phổ biến nhất trong thời thơ ấu và thường gặp nhất ở tuyến mang tai.
– Phát triển nhanh trong một hoặc hai năm đầu đời, sau đó là sự thoái lui dần đến hết tuổi vị thành niên.
– Thường là những tổn thương giảm âm, ranh giới không rõ hoặc có dạng nhiều thùy.
IV. Chẩn đoán MRI
* U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma)
– Là u hay gặp nhất của khoang tuyến mang tai (80%).
– 15% chuyển dạng ác tính.
– Tổn thương nhỏ có giới hạn rõ, bờ đều, tín hiệu đồng nhất, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm.
– Tổn thương lớn tín hiệu không đồng nhất, bờ thùy múi, ngấm thuốc ít hoặc vừa sau tiêm.
– T1W: giảm tín hiệu
– T2W: tăng tín hiệu, thường có viền giảm tín hiệu ngoại vi của bao xơ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* U Warthin
– Là u lành tính hay gặp thứ 2 trong tuyến mang tai.
– Vị trí hay gặp: trong tuyến > quanh tuyến > hạch cổ trên.
– Khối thường kích thước 2-4cm. Có thể hai bên (20%).
– 1% chuyển dạng ác tính.
– T1W: giảm tín hiệu cả phần đặc và phần dịch. Phần dịch chứa cholesterol tăng tín hiệu.
– T2W: phần đặc đồng hoặc tăng tín hiệu, phần dịch tăng tín hiệu.
– Gado: sau tiêm ngấm thuốc phần đặc, ngấm thuốc ít.
=> Case lâm sàng 1:
* Ung thư biểu mô nhày biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma)
– U ác tính hay gặp nhất của tuyến mang tai.
– T1W: u bậc thấp có giới hạn rõ, tín hiệu không đều chủ yếu giảm tín hiệu. U bậc cao dạng khối đặc thâm nhiễm.
– T2W: u bậc thấp tín hiệu không đều trung gian tới tăng tín hiệu, u bậc cao tín hiệu trung gian hoặc giảm tín hiệu.
– Gado: thành phần đặc ngấm thuốc không đều sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
* U khác
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Imaging neck masses in children – a pictorial review with focus on ultrasound – C. Asavoaie, M. Cosarca, A. C. Andrei
* Major Salivary Glands: Sonographic Anatomy and Pathologic Conditions – E. Papadaki, I. Tritou, E. Sfakianaki
* The Parotid Gland On Ultrasound: Old But Gold – V. A. A. Pire, D. Roriz, D. Breda
* Imaging diagnosis of the salivary glands in childhood – C. Codina Aróztegui, C. Duran Feliubadaló, I. Romero Novo
* Ultrasound of salivary glands: a pictorial review – B. M. Torres Rodrigues, J. C. Ruivo Rodrigues, C. Albuquerque, D. Silva; Viseu/PT
* Imaging of salivary gland tumours – Harriet C. Thoeny
* US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls – Ewa J. Bialek, Wieslaw Jakubowski, Piotr Zajkowski
* Benign pathology of the salivary glands – G. Price, S. R. Rice, S. Patel, S. Morley, T. Beale; London/UK
* Benign pathology of the different salivary glands on Ultrasound and Head and Neck MRI Scan – M. Seghers
* Ultrasound of the major salivary glands: anatomy and pathology – J. D. Samper Wamba, U. Sobrino Castro, S. Molnar Fuentes
* Diagnostic value of MR imaging of parotid gland tumors – A. Gaja, S. Harguem , S. Bahi, I. Naccache, A. Ben Miled, N. Mnif; Tunis/TN
* US, CT and MR imaging of parotid gland tumours – T. Kamoun, A. Berriche, B. Miladi
* Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for the Diagnosis and Differential Diagnosis of Parotid Gland Tumors – Erkan Gökçe, MD
* Imaging of salivary gland tumours – Y.Y.P. Lee, K.T. Wong, A.D. King, A.T. Ahuj
* State-of-the-Art Imaging of Salivary Gland Tumors – Ahmed Abdel Khalek Abdel Razek, MD
* Imaging of salivary gland tumours – Harriet C. Thoeny
* Assessment of salivary gland tumors using MRI and CT: impact of experience on diagnostic accuracy – Thomas J Vogl
* Imaging of Minor Salivary Glands – Ahmed Abdel Khalek Abdel Razek, MD
* Diferentiating malignant from benign salivary gland lesions: a multiparametric non‑contrast MR imaging approach – KojiTakumi
* Types of Salivary Gland Tumors and Diagnostic Approach – D. GÜRBÜZ, H. Erk, M. Yalçın, R. E. Özkan, O. İnce, H. Önder; İstanbul/TR
