I. Đại cương
– Ung thư biểu mô tuyến tế bào thận (Renal cell carcinoma – RCC) hay còn gọi là ung thư tế bào thận. Là u ác tính nguyên phát chiếm 90% ung thư thận.
– Đứng hàng thứ 3 trong các ung thư hệ tiết niệu, sau ung thư bàng quang và ung thư tiền liệt tuyến.
– Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ, theo Haggstrom và Christel thì tỷ lệ hút thuốc lá trên bệnh nhân ung thư tế bào thận là 50%.
– Thường gặp ở người > 50 tuổi, nam hay gặp hơn nữ.
– Theo WHO, năm 2012 có khoảng 214.000 ca ung thư tế bào thận mới mắc ở nam và 124.000 ca ở nữ, trong đó 143.000 ca tử vong. Đứng thứ 16 trong các ung thư gây tử vong trên thế giới.
– Đặc biệt tần suất cao ở những bệnh nhân Von Hipplel-Lindau và bệnh thận đa nang NST trội, xơ cứng củ, Birt-Hogg-Dubé.
* Phân loại mô học
– Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell renal carcinoma): chiếm 75% ung thư tế bào thận, tỷ lệ nam nữ là 2:1, khối u phát triền từ tế bào ống lượn gần. Vi thể: sự quá sản dạng hạt nho của tế bào có bào tương sáng, thường kích thước lớn, nhiều cạnh với một nhân trung tâm, bào tương chứa nhiều glycogen và mỡ. Gồm nhiều loại tế bào: tế bào sáng, tế bào ưa eosin, tế bào hình thoi. Gel đặc trung của ung thư thận tế bào sáng là sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 (-3p) gây nên đột biến về gel, gặp trong 95% các trường hợp.
– Ung thư ống nhú (Papillary renal cell carcinoma): chiếm 10%, các tế bào u có nguồn gốc từ tế bào ống lượn xa. Vi thể: cấu trúc ống nhú được phủ bởi tế bào có kích thước nhỏ, bào tương bắt màu kiềm, với một nhân gồm ít hạt nhân tế bào không điển hình. Gel: không thấy sự khiếm khuyết của nhánh ngắn NST 3 đặc trưng của ung thư tế bào sáng. Ngược lại, có 1 trisome 7 và 1 trisome 17 (+7 ; + 17) kết hợp với sự thiếu NST Y (-Y) trong các ống tuyến nhú, thường gặp trong bệnh nhân nhiều nang thận bẩm sinh
– Ung thư tế bào kị màu (Chromophobe renal cell carcinoma): chiếm tỷ lệ 5%, độ ác tính thấp, tiên lượng tốt nhất, khối u phát triển từ tế bào hình chêm (kẽ) ở biểu mô ống góp. Vi thể: có hai loại, một loại bao gồm các tế bào lớn, có bào tương dày, loại còn lại bao gồm các tế bào eosine. Các tế bào kị màu gồm 1 nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu và một chất có nhiễm sắc dày có hạt nhân lớn, thường gặp là loại có 2 nhân. Cấu trúc mô học bao gồm các khối tế bào lớn, có ít chất đệm, các tế bào không chứa glycogen và lipid. Gel: có sự khuyết đoạn NST 7, đặc biệt là các NST 1,2,3.
– Ung thư ống góp ngoài tháp (Bellini duct): chiếm tỷ lệ < 1%, tiên lượng xấu nhất, thường gặp ở trẻ em, các tế bào u xuất phát từ tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận. Vi thể: u có cấu trúc nhú, hình chóp, có hình ảnh rất đặc trưng – hình đóng đinh vào thảm, có thể là tế bào sáng hoặc tế bào hạt dạng nhỏ, các tế bào này được bao quanh bởi một chất đệm. Gel: khuyết nhánh NST 1,6,14.
– Ung thư dạng Sarcomatoid – sRCC: chiếm tỷ lệ < 5%, hợp thành bởi cả những tế bào liên kết và tế bào ống lượn hoặc ống góp. Hiện nay coi những khối u này là ung thư không biệt hóa. Gel: khuyết nhánh NST 8,9,14.
– Ung thư biểu mô tủy thận (Renal medullary carcinoma): hiếm gặp, thường ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm.
* Phân loại độ biệt hóa (Fuhrman 1982)
Dựa theo hình thái nhân tế bào, độ biệt hóa của nhân và bào tương.
– Độ I: Nhân tròn, kích thước < 10 µm, bờ nhân đều, không có hạt nhân, không có nhân quái.
– Độ II: Kích thước nhân > 15 µm, bờ nhân có chỗ không đều, hạt nhân có thể nhìn thấy ở vật kính Gr 400, không có nhân quái.
– Độ III: Kích thước nhân > 20µm, bờ nhân không đều, hạt nhân nhìn thấy ở vật kính Gr 100, không có nhân quái.
– Độ IV: Kích thước nhân > 20 µm, chu vi nhân không đều, hạt nhân nhìn thấy ở vật kính Gr 100, các tế bào có nhân quái và nhân chia.
* Giải phẫu thận
– Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống.
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.
=> Siêu âm Doppler:
* Lâm sàng
– Ung thư tế bào thận tiến triển chậm khi khối u còn nhỏ trong bao thận, triệu chứng biểu hiện rất kín đáo.
– Đái máu: là dấu hiệu thường gặp nhất, gặp ở 50% số bệnh nhân, đái máu đơn thuần hoặc kết hợp triệu chứng khác. Thường đái máu toàn bãi không rõ nguyên nhân, đôi khi từng đợt ở giai đoạn đầu, đái máu không có biểu hiện đau nếu không có máu cục. Đái máu sớm hay muộn phụ thuộc kích thước, vị trí khối u ở gần hay xa đường bài tiết.
– Đau thắt lưng: tỷ lệ gặp 28-40%. Đau thắt lưng thường đơn thuần không kèm đái máu, cảm giác nặng nề, đau liên tục.
– Khối u vùng thắt lưng
– Giãn tĩnh mạch tinh, bên phải thường gặp hơn bên trái. (Theo Bệnh học ngoại khoa – ĐH Y Hà Nội).
– Sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân, gầy sút nhanh, thiếu máu, gan to với hội chứng Stauffer
– Di căn phổi, di căn xương gây gãy bệnh lý.
* Điều trị
– Điều trị phẫu thuật
+ Cắt thận triệt để: cắt bỏ thận có khối u, lấy hết lớp mỡ quanh thận trong cân Gerota, cắt tuyến thượng thận, nạo vét hạch vùng.
+ Phẫu thuật bảo tồn (Phẫu thuật tiết kiệm Nephron): u < 3cm, phát hiện tình cờ, giai đoạn I, thận đối diện bình thường. Cắt bỏ thận tiếp cận khối u với bờ an toàn tối thiểu 1cm.
– Điều trị hỗ trợ
+ Điều trị nội tiết: kết hợp tamoxifen + vinblastin
+ Điều trị hóa chất: vinblastin + floxuridin
+ Xạ trị: chủ yếu mục đích giảm đau khi có di căn xương, di căn phổi.
+ Miễn dịch: interferon + interleukin 2 trong điều trị di căn.
II. Chẩn đoán x-quang
– Phim chụp không chuẩn bị: có thể thấy nốt vôi hóa trong u, sỏi phối hợp, khối mờ vùng bóng thận, biến đổi bờ thận, di căn xương. Khối u lớn có thể đè đẩy các cấu trúc ống tiêu hóa xung quanh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Phim UIV:
+ Đánh giá sự ngấm thuốc của khối u, những vùng hoại tử hoặc dạng nang không ngấm thuốc.
+ Biến đổi ở các đài bể thận: đè đẩy, doãng rộng, cắt cụt.
+ Hình khuyết trong đài bể thận do xâm lấn của u hay máu cục.
– Đánh giá hình thái và chức năng thận => chỉ định cắt thận.
III. Chẩn đoán siêu âm
– Tổn thương dạng khối đặc hoặc một phần nang, giới hạn rõ hoặc không.
– Có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm so với nhu mô thận lành xung quanh.
– Vỏ bao giả có thể biểu hiện dưới dạng đường viền giảm âm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– Khối lớn thường gây biến dạng bờ thận.
=> Case lâm sàng 1:
– Khối lớn có âm vang không đồng nhất do hoại tử chảy máu.
=> Case lâm sàng 1:
– Vôi hóa trong u dưới dạng nốt, đốm hoặc hình đa dạng với phản âm sáng kèm bóng lưng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Khối có thể phá vỡ vỏ thận và xâm lấn lớp mỡ quanh thận => làm mất viền tăng âm lớp mỡ quanh thận. Nếu u xâm lấn thành sau làm thận di động kém hoặc mất di động.
– Một dạng khác của ung thư tế bào thận là cấu trúc dạng nang một hoặc nhiều thùy, là hệ quả của hiện tượng xuất huyết, hoại tử và thoái hóa nang. Cần phân tích đặc tính không đều của thành, vách hay hiện diện của chồi trên thành để loại trừ nang thận (Bosniak II, III).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Doppler: tăng sinh mạch ngoằn ngoèo, dòng chảy tăng.
=> Case lâm sàng 1:
– Hạch dọc rốn thận, dọc theo động mạch chủ bụng.
– Lan tràn, xâm lấn tạo khối thuyên tắc trong lòng mạch làm giãn tĩnh mạch thận, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
– Xâm lấn cơ quan lân cận
=> Case lâm sàng 1:
IV. Chẩn đoán CLVT
* Kỹ thuật
– Đánh giá hình ảnh trên 4 phase: thì trước tiêm, thì động mạch, thì nhu mô, thì bài tiết.
* Đặc điểm chung
– Trước tiêm cản quang:
+ Khối tỷ trọng mô mềm (20-70HU). Các khối u kích thước lớn thường có tỷ trọng đồng nhất hoặc không do hoại tử, chảy máu, vôi hóa (30%).
+ Biến đổi bờ thận: khối u nhỏ hoặc phát triển về phía xoang thận có thể không gây biến đối bờ thận. Khối lớn xu hướng phát triển ra ngoài bờ thận gây biến đối bờ thận.
+ Khối nhỏ có giới hạn không rõ, khó phân biệt với nhu mô thận lành.
+ Khối có thể phát triển ra ngoài bờ thận xâm lấn lớp mỡ quanh thận.
+ Có thể chảy máu quanh khối do u vỡ.
– Sau tiêm thuốc cản quang:
+ Khối kích thước nhỏ thường ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch, kém hơn so với vỏ thận, khối lớn thường ngấm thuốc không đều do có các ổ hoại tử, chảy máu.
+ Loại ung thư biểu mô tế bào sáng thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
+ Thì nhu mô (80-180 giây) là pha nhạy nhất để thấy rõ hình ảnh khối u.
=> Case lâm sàng 0:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
– Dạng nang một hoặc nhiều thùy, là hệ quả của hiện tượng xuất huyết, hoại tử và thoái hóa nang. Khối dạng nang có vỏ dày không đều, giới hạn rõ. Chia làm nhiều khoang bởi vách ngăn ngấm thuốc sau tiêm hoặc dạng giả khối đặc (rất nhiều nang nhỏ) ngấm thuốc sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Dấu hiệu khác: huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, xâm lấn của khối u vào cơ quan lân cận (phá vỡ cân Gerota, tuyến thượng thận), hạch vùng. Di căn xa: phổi, xương…
* Ung thư tế bào sáng
– Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell renal carcinoma) là loại tiên lượng xấu nhất với tỷ lệ sống 5 năm là 44-69% và 94% trường hợp di căn xảy ra.
– Phát triển từ vỏ thận, xu hướng mở rộng về phía vỏ và đài bể thận.
– Tổn thương không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết, vôi hóa, nang hóa hoặc trường hợp hiếm gặp chứa thành phần mỡ.
– Hình ảnh CT:
+ Trước tiêm khó phân biệt ranh giới với nhu mô lành. Khối phát triển ra ngoài bờ thận thường được bao bọc bởi tổ chức mỡ quanh thận.
+ Số ít RCC có tổ chức mỡ, nếu có tổ chức mỡ kèm vôi hóa => xem xét khả năng RCC.
+ Tổn thương điển hình dạng khối đẩy lồi bao thận chiếm 95% (tổn thương dạng quả bóng), khoảng 5% khối nằm hoàn toàn trong vỏ thận, không đẩy lồi bao thận.
+ Ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thường không đồng nhất do chảy máu, hoại tử. Khó đánh giá nếu tổn thương có kích thước nhỏ nằm khu trú trong vỏ thận, không đẩy lồi bao thận.
+ Thì nhu mô (80-180 giây) => thường quan sát rõ hơn ranh giới khối u.
=> Case lâm sàng:
* Ung thư ống nhú
– Ung thư ống nhú (Papillary renal cell carcinoma) đa số được giới hạn ở thận (60%) và thường kích thước nhỏ < 3cm, vị trí ngoại biên, tỷ trọng đồng nhất và có ranh giới rõ.
– Khối u kích thước lớn > 3cm thường tỷ trọng không đồng nhất do xuất huyết, hoại tử hoặc vôi hóa.
– Các khối u này có đặc tính ít mạch máu hơn so với type tế bào sáng, sau tiêm ngấm thuốc kém hơn so với vỏ thận liền kề.
=> Hình thái đặc biệt:
+ Hoại tử, chảy máu, vôi hóa.
+ U nhú hoại tử:
+ Dạng giả nang: có nhú trên thành, ngấm thuốc sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
+ Dạng giả nang đồng nhất, không ngấm thuốc sau tiêm => khó phân biệt với nang thận.
+ Các khối u nhú giả nang kích thước nhỏ.
+ Tổn thương đa ổ, 2 bên thận.
* Ung thư tế bào kị màu
– Ung thư tế bào kị màu (Chromophobe renal cell carcinoma) thường dạng khối đặc, bờ viền rõ, có thể chia thùy.
– Có thể có sẹo xơ ở trung tâm giống Oncocytoma, thường không ngấm thuốc sau tiêm.
– Ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm, hiếm gặp hoại tử, chảy máu.
– Có thể gặp ở những bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dube.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Đánh giá xâm lấn
– Xâm lấn mỡ quanh thận: biểu hiện bằng dải hay nốt tăng tỷ trọng trong lớp mỡ quanh thận so với tổ chức mỡ bình thường, dấu hiệu này càng rõ ở người béo. Bao xơ thận dày lên.
– Xâm lấn bể thận:
– Xâm lấn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới: biểu hiện bởi hình khuyết giảm đậm độ đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch. Huyết khối tĩnh mạch thận phải nhiều khi khó đánh giá do chạy hơi chếch không song song với lát cắt . Huyết khối có thể gặp trong 5-10%. Huyết khối lớn có thể làm tăng kích thước, biến dạng tĩnh mạch chủ dưới.
+ Xâm lấn tĩnh mạch thận
+ Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới đoạn thấp
+ Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới đoạn trong gan
+ Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới đoạn ngực
– Xâm lấn hạch rốn thận: có thể thấy hạch vùng rốn thận và quanh động mạch chủ. Di căn hạch rốn thận thường sớm. Kích thước hạch > 1cm cần nghi ngờ, nếu > 2cm thường chắc chắn là di căn. Khó phân biệt hạch viêm và hạch di căn. Có tác giả cho rằng hạch viêm thường có hình bầu dục, còn cấu trúc rốn hạch còn hạch di căn thường có hình tròn, mất cấu trúc rốn hạch.
– Xâm lấm cơ quan lân cận
* Đánh giá di căn xa
+ Tuyến thượng thận
+ Tỷ lệ các cơ quan di căn xa hay gặp nhất của ung thư thận là: phổi (75%), xương (20%), gan (18%), não (8%) và các cơ quan ít găp hơn như tuyến giáp, tuyến nước bọt, tụy, buồng trứng.
+ Di căn tại chỗ sau phẫu thuật
* Phân loại AJCC
Phân loại (American Joint Committee on Cancer – AJCC – 7th edition – 2010)
T: Khối u
– T1a: Khối u khu trú trong thận, kích thước ≤ 4cm.
– T1b: Khối u khu trú trong thận, kích thước ≤ 7cm.
– T2a: Khối u khu trú trong thận, kích thước ≤ 10cm.
– T2b: Khối u khu trú trong thận, kích thước > 10cm.
– T3a: Khối u xâm lấn tĩnh mạch thận, lớp mỡ quanh thận nhưng không vượt quá cân Gerota.
– T3b: Khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới dưới cơ hoành.
– T3c: Khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành hoặc xâm lấn thành tĩnh mạch chủ dưới.
– T4: Khối u xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên hoặc ra ngoài cân Gerota
N: Hạch bạch huyết
No: Không di căn hạch.
N1: Di căn hạch vùng.
M: Di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Di căn xa (gan, phổi, xương…)
=> Giai đoạn khối u:
– Giai đoạn I: T1 N0 M0 – 90% sống 5 năm
– Giai đoạn II: T2 N0 M0 – 50% sống 5 năm
– Giai đoạn III: T1/T2 N1 M0 ; T3 N0/N1 M0 – 30% sống 5 năm
– Giai đoạn IV: T4/M1 – 5% sống 5 năm
V. Chẩn đoán MRI
– T1W: tín hiệu thường không đồng nhất do hoại tử, chảy máu và thành phần đặc.
– T2W:
+ Ung thư biểu mô thận tế bào sáng: tăng tín hiệu.
+ Ung thư biểu mô thận tế bào nhú: giảm tín hiệu.
– T1W Gado: ngấm thuốc nhanh thì động mạch, thải thuốc thì muộn.
– Những tổn thương u giả bao, RCC bậc thấp thường có viền giảm tín hiệu.
– Xâm lấn, di căn: huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, hạch ổ bụng…
VI. Phân biệt
1. Khối u thận
* Phân việt u mỡ cơ mạch (Angiomylipoma) ít mỡ & RCC
+ U mỡ cơ mạch ít mỡ: khoảng 4-5% u mỡ cơ mạch chứa ít hoặc không có thành phần mỡ cần phân biệt với RCC. U mỡ cơ mạch thường có tỷ trọng trước tiêm cao hơn RCC, sau tiêm thường ngấm thuốc đồng nhất, ít gặp vôi hóa hay hoại tử. Trên MRI thành phần mỡ giảm tín hiệu trên out-of-phase.
+ RCC: thường ngấm thuốc không đồng nhất, thải thuốc thì muộn, có giả vỏ quan sát rõ ở thì động mạch và thì nhu mô. Tỷ lệ vôi hóa (33%).
=> Case lâm sàng (AML):
=> Case lâm sàng (RCC 1):
=> Case lâm sàng (RCC 2):
* U tế bào lớn ưa toan (Renal Oncocytoma)
– Trước tiêm cản quang
+ Khối < 3cm: giảm tỷ trọng đồng nhất.
+ Khối > 3cm: giảm tỷ trọng không đồng nhất.
+ Vôi hóa hoặc thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận.
– Sau tiêm thuốc cản quang
+ Khối u < 3cm thường ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì muộn.
+ Khối > 3cm ngấm thuốc không đồng nhất: thành phần khối u ngấm và thải thuốc đảo ngược trên thì vỏ tủy (corticomedullary phase – 30-40 giây) và thì bài tiết (120-180 giây). Thành phần ngấm thuốc mạnh trên thì vỏ tủy sẽ thải thuốc trên thì bài tiết, ngược lại thành phần ngấm thuốc kém trên thì vỏ tủy sẽ ngấm thuốc mạnh ở thì bài tiết. Đặc điểm ngấm thuốc này cũng có thể gặp trong ung thư tế bào kị màu (Chromophobe renal cell carcinoma).
+ Sẹo xơ hình sao ở trung tâm không ngấm thuốc gặp trong 1/3 trường hợp hoặc ngấm thuốc chậm thì muộn.
+ Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận.
+ Tổn thương đa ổ.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Di căn thận:
– Tiển sử tổn thương ác tính nguyên phát, thường gặp u phổi và u đường tiêu hóa.
– Tổn thương thường đa ổ, dạng một ổ hiếm gặp.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
* Lymphoma thận:
– Thận là cơ quan trong ổ bụng phổ biến nhất ảnh hưởng bởi ung thư hạch. Hầu hết các trường hợp là non-Hodgkin. Thường nằm trong bệnh cảnh lymphoma hệ thống, lymphoma nguyên phát ở thận rất hiếm gặp (<1%).
– Hình thái tổn thương: đa ổ (60%), khối đơn độc (20%), thâm nhiễm lan tỏa (20%).
– Kích thước 1-3 cm (nhiều khối) hoặc > 15cm (đơn độc).
– Kết hợp với hạch sau phúc mạc (≥ 50%)
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* U thận dạng nang (Cystic nephroma / Multilocular cystic nephroma):
– Khối u lành tính, dạng thanh dịch đơn thuần, lót bởi biểu mô và các vách xơ có các tế bào ống thận trưởng thành.
– Thường gặp ở trẻ em (3 tháng – 4 tuổi) – với tỷ lệ 75% trẻ nam hoặc phụ nữ 40-60 tuổi.
– Hình ảnh CT: khối dạng nang có vỏ, giới hạn rõ, thường vị trí xoang thận. Chia làm nhiều khoang bởi vách ngăn ngấm thuốc sau tiêm hoặc dạng giả khối đặc (rất nhiều nang nhỏ) ngấm thuốc sau tiêm, không có thành phần đặc ngấm thuốc sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
2. Giả u thận
– Nang thận chảy máu: khối ranh giới đều rõ, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (> 70HU), sau tiêm không ngấm thuốc. Dịch máu thoái triển theo thời gian.
– Tụ máu quanh thận: tiền sử chấn thương, tỷ trọng không đồng nhất phụ thuộc giai đoạn tụ máu, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.
– Nhồi máu thận (renal infraction):
+ Nguyên nhân: huyết khối động mạch, bóc tách động mạch chủ, bóc tách động mạch thận, viêm mạch máu, biến chứng xoắn thận ghép.
+ Tổn thương dạng hình nêm, gồm cả phần vỏ và tủy thận, không đẩy lồi bờ thận, ngấm thuốc ít hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.
+ Vỏ thận còn ngấm thuốc dạng đường viền mảnh (50% trường hợp) => “Cortical rim sign” => Dấu hiệu này thường không quan sát thấy ngay sau khi nhồi máu (sau 8 giờ nhồi máu) => đặc điểm giúp phân biệt viêm thận (không ngấm thuốc vỏ thận).
=> Case lâm sàng 0:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
– Viêm thận bể thận (Pyelonephritis): biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, thận tăng kích thước do phù nề. Chụp chậm 6-8h sau tiêm thấy ngấm thuốc cản quang không đồng nhất quanh vùng tổn thương.
– Apxe thận: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, tổn thương thường 1 ổ nhưng có thể dạng nhiều ổ. Thận tăng kích thước khu trú tại ổ apxe, hình ổ dịch không đồng nhất, thành dày không đều, ngấm thuốc cản quang mạnh dạng viền. Ổ apxe có thể vỡ gây apxe quanh thận, thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận.
=> Case lam sàng 1 & 2:
– Phì đại trụ Bertin (Hypertrophied column of Bertin):
+ Phì đại cột Bertin là một biến thể giải phẫu bình thường của thận được hình thành bởi nhu mô vỏ thận phì đại nằm giữa các tháp thận.
+ Chúng thường nằm ở vị trí tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của thận.
+ Kích thước < 3 cm và chứa các kim tự tháp thận bên trong.
+ Thường đồng âm, đồng nhất và liên tục với nhu mô vỏ thận. Khối u thận có thể đồng âm hoặc không, nhưng có đặc trưng là phân biệt ranh giới rõ ràng với vỏ thận.
+ Phát triển về phía xoang mỡ trong thận, gây hiệu ứng khối hoàn toàn về phía trong, đường viền ngoài thận được bảo toàn. Còn khối u thận có xu hướng phát triển ra phía ngoài làm biến dạng đường viền của vỏ thận.
+ Trên siêu âm Doppler, phân bố động mạch và tĩnh mạch của phì đại trụ Bertin tương tự như nhu mô thận lân cận. Ngược lại, sự tăng tưới máu ngoại biên lại gợi ý đến một khối u thận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Thận hình bướu lạc đà (Dromedary hump): bất thường hình thái gây biến đổi đường bờ thận trái do đè đẩy của cực dưới lách.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Đuôi tụy
3. Khối u lân cận
* U tuyến thượng thận: khối u kích thước lớn, xâm lấn, đè đẩy thận khó phân biệt ranh giới => xem trên các hướng cắt khác nhau.
=> Dấu hiệu móng vuốt (Claw sign): giúp xác định một khối u phát sinh từ một cơ quan hay một khối nằm cạnh đè đẩy vào cơ quan đó (U thận # U tuyến thượng thận).
– Một khối u có nguồn gốc từ một cơ quan cụ thể sẽ tạo thành các góc tiếp xúc là góc nhọn với cơ quan đó và có ít nhất một phần bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ (Claw sign / Beak sign +)
=> Case lâm sàng 1: RCC
=> Case lâm sàng 2: RCC
=> Case lâm sàng 3: RCC
– Ngược lại, khối u bắt nguồn từ một cấu trúc liền kề sẽ đè đẩy cơ quan đó, không có phần của cơ quan đó bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ, góc tiếp xúc với cơ quan đó là góc tù (Claw sign / Beak sign -)
=> Case lâm sàng 1: khối u tuyến thượng thận
=> Case lâm sàng 2: khối u tuyến thượng thận
=> Case lâm sàng 3: khối u tuyến thượng thận
=> Case lâm sàng 4: khối u tuyến thượng thận
* Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC): khó phân biệt ở thì trước tiêm, thường đánh giá ở thì bài tiết: thuốc cản quang len vào khối u. Trong RCC ở giai đoạn chưa xâm lấn khối u đè ép đường bài xuất với bờ đều, không thấy thuốc cản quang len vào khối u.
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Current Concepts in the Diagnosis and Management of Renal Cell Carcinoma – Sheila Sheth, MD, John C. Scatarige, MD, Karen M. Horton, MD, Frank M. Corl, MS, and Elliot K. Fishman, MD
* Renal Cell Carcinoma: Diagnosis, Staging, and Surveillance – Kidney – Solid masses – Rinze Reinhard, Mandy van der Zon-Conijn and Robin Smithuis
* Renal cell carcinoma: Hunt the metastasis – N. Bharwani, N. Griffin, M. Gore, S. A. Sohaib; London/UK
* Renal Cell Carcinoma : What we report? – I. M. Moreno Ayure, A. Navarrete Sanchez, V. Ortega Marrugo
* Renal Cell Carcinoma: imaging and pathologic correlation – P. Correia, J. Lopes Dias, H. Quinto
* Perirenal fat invasion on renal cell carcinoma: evaluation with multidetector CT – A. Tsili, A. Goussia, A. Ntorkou, A. Ntoulia
* Are There Useful CT Features to Differentiate Papillary Renal Cell Carcinoma subtypes? – A. Louati, A. Saadi, L. Mebazaa, H. Ayed
* Renal Cell Carcinoma: Role of CT scans in discrimination of histological subtypes – B. Giesteira, J. Carvalho, M. A. Rocha
* MDCT and MR in the diagnosis, characterization and staging of renal cell carcinoma. Radiologic-pathologic correlation – G. Aguilar Sánchez, P. F. Martínez Cotrina, M. Busto
* Beyond renal cell carcinoma: unusual renal masses in cross-sectional imaging cohort of patients who underwent a partial nephrectomy – M. FUKUMOTO, F. M. A. Coelho, M. H. Verussa
* Are There Useful CT Features to Differentiate Renal Cell Carcinoma From Lipid-Poor Renal Angiomyolipoma? – Ching-Wei Yang, Shu-Huei Shen, Yen-Hwa Chang
* Clear cell renal carcinoma with TNM Staging: Radiologic-Pathologic Correlation – S. De Luca, C. Carrera, E. Casalini Vañek, L. Alarcón
* Staging renal cell cancer: A guide for the training and general radiologist – F. Shameem, S. Sak, T. Gunendran, Y. Lim, A. Bradley; Manchester/UK
* Extranodal lymphoma in the abdomen: Spectrum of imaging findings – N. Bystrická, H. Poláková, J. Sykora; Bratislava/SK
* Renal Pseudotumors: Features that help differentiate them from a real neoplasm -F. X. Brunie, M. Alonso, M. Fajardo
* Papillary RCC (pRCC): Radiological findings – A. Ramiro
