I. Đại cương
– Bệnh Crohn là một bệnh viêm mãn tính của ruột. Nó chủ yếu gây loét thành trong của ruột non và ruột già, nhưng có thể ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa bất cứ nơi nào từ miệng đến hậu môn. Nó còn được gọi là u hạt viêm ruột hoặc viêm đại tràng, viêm ruột khu vực, viêm manh tràng.
– Bệnh Crohn có liên quan chặt chẽ đến một tình trạng viêm mãn tính có liên quan đến đại tràng được gọi là viêm loét đại tràng . Crohn và viêm loét đại tràng thường được gọi là bệnh viêm ruột (Inflammatory bowel disease – IBD).
– Bệnh Crohn có xu hướng phổ biến hơn ở người thân của bệnh nhân bị bệnh Crohn. Nếu một người có liên quan với căn bệnh này, nguy cơ phát triển căn bệnh này được ước tính là ít nhất 10 lần so với dân số nói chung và 30 lần lớn hơn trên cùng anh chị em. Nó cũng phổ biến hơn ở những người thân của bệnh nhân viêm loét đại tràng.
– Bệnh Crohn ảnh hưởng đến cả 2 giới và có vẻ mang tính di truyền. Bệnh Crohn xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là ở những người từ độ tuổi từ 13 và 30, hút thuốc cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh này.
* Vị trí tổn thương
+ Ruột non: 70-80%
+ Ruột non và đại tràng: 50%
+ Đại tràng: 15-20%
* Nguyên nhân
– Nguyên nhân của bệnh Crohn chưa được biết. Một số nhà khoa học nghi ngờ là do nhiễm trùng các loại vi khuẩn nhất định, chẳng hạn như chủng Mycobacterium, có thể là nguyên nhân gây ra bệnh Crohn.
– Kích hoạt hệ thống miễn dịch trong ruột là rất quan trọng trong IBD . Hệ thống miễn dịch gồm các tế bào miễn dịch và các protein mà các tế bào miễn dịch sản xuất. Thông thường, các tế bào và các protein bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn có hại, virus, nấm, và những nguyên nhân xâm nhập khác từ bên ngoài . Ở người có IBD hệ thống miễn dịch hoạt động bất thường và mãn tính , kích hoạt trong trường hợp không có bất kỳ yếu tố xâm nhập có hại nào .tiếp tục Kích hoạt bất thường hệ thống miễn dịch dẫn đến hậu quả là tình trạng viêm mãn tính và loét.
– Các gen khác vẫn đang được phát hiện và nghiên cứu là yếu tố quan trọng trong việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của bệnh Crohn. Yếu tố tự miễn 16 như 1 gen (ATG 16L1) và IRGM, cả hai đều quyết định việc đại thực bào khuyết tật và đã được xác định với việc nghiên cứu mở rộng bộ gen .
* Lâm sàng
– Đau bụng, thường là ở khu vực phía dưới bên phải, và tiêu chảy.
– Trực tràng chảy máu, giảm cân, và sốt cũng có thể xảy ra.
– Hội chứng thiếu máu (Chảy máu nặng nề và kéo dài có thể khiến các tế bào máu trở nên nhỏ hơn hoặc ít hơn bình thường, do đó ít khả năng vận chuyển Oxy hơn.)
II. Chẩn đoán siêu âm
– Dày thành ruột: làm cho đoạn ruột tổn thương có dạng hình bia trên mặt cắt ngang hay hình ảnh giả thận.
– Bề mặt niêm mạc thường không đều do hiện diện những ổ loét, các ổ loét chứa hơi tạo thành những vệt hồi âm rất sáng tương phản trên nền xung quanh giảm hồi âm.
– Dưới lớp niêm mạc có những biến đổi theo hướng giảm dần hồi âm, có thể hình ảnh những nốt giảm hồi âm giới hạn ít rõ dạng đường hầm hoặc ổ apxe trong thành ruột. Tiến triển dẫn đến thành ruột rất dày có khi > 2cm, xóa mất cấu trúc lớp thành ruột, hồi âm rất giảm.
– Tổn thương phân bố không đều trên thành ruột, xen kẽ vùng bệnh lý và bình thường. Đặc tính này gọi là nhảy góc, rất đặc trưng cho bệnh Crohn.
– Nhu động ruột giảm
– Quá trình viêm xuyên thành lan tràn làm tích tụ mỡ có kèm phản ứng viêm trên bề mặt thanh mạc => đám tăng hồi âm quanh đoạn ruột dày thành.
– Hiện tượng phù nề, xơ hóa, sẹo co rút có thể làm chít hẹp lòng ruột.
– Hạch mạc treo có thể có hoặc không
– Khảo sát Doppler thấy sung huyết trên thành ruột và mô viêm quanh ruột.
=> Case lâm sàng 0:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
– Biến chứng: tạo đường rò, apxe.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4: rò thành bụng
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
III. Chẩn đoán CLVT
* Đặc điểm hình ảnh
– Dấu hiệu cái lược “Comb sign”
+ Dấu hiệu này quan sát được ở phía mạc treo với nhiều cấu trúc mạch máu trông như răng của một cái lược, thấy rõ trên phim CT có tiêm thuốc tương phản.
+ Các động mạch cấp máu cho ruột non phân nhánh trong mạc treo như một chuỗi mạch máu nối với nhau bởi một cung mạch máu. Những nhánh động mạch thẳng dài và cách nhau ở hỗng tràng và ngắn, gần nhau ở hồi tràng. Khi CT biểu hiện tăng sinh mạch máu của mạc treo kèm theo dãn mạch và mạch nằm ngoằn ngoèo, các mạch thẳng nằm xa nhau sẽ tạo nên dấu hiệu cái lược. Điều này được cho là hệ quả của việc tăng tưới máu và tăng sinh mô sợi – mỡ của mạc treo quai ruột bệnh lý.
+ Dấu hiệu cái lược “comb sign” không phải là đặc trưng tuyệt đối cho bệnh Crohn, vì dấu hiệu comb sign cũng đã được báo cáo trong các trường hợp viêm mạch do lupus, hội chứng Henoch-Schonlein, viêm đa động mạch dạng nốt, thuyên tắc mạch mạc treo, tắc ruột do thắt nghẹt…
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Dày thành ruột trên 15mm, thường ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm.
– Thành dày trong viêm loét đại tràng thường lan tỏa và đối xứng, trong khi dày thành trong bệnh Crohn có thể không đều và cách đoạn với các đoạn thành ruột bình thường.
– Có thể có viền giảm tỷ trọng xen giữa do phù nề lớp dưới niêm mạc thành ruột hoặc ổ apxe. Do có tiết dịch, xơ, máu lên bờ ruột không rõ, khó thấy lớp mỡ rõ nét như bình thường. Giai đoạn cấp nếu chỉ có sưng to thành ruột thì lớp mỡ sẽ rõ.
– Hạch mạc treo: kích thước thường < 2cm.
– Gia tăng của mỡ mạc treo thường chỉ gặp trong bệnh Crohn, trong khi gia tăng của chất béo quanh trực tràng là không đặc hiệu và có thể có mặt trong bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, viêm đại tràng giả mạc, hoặc viêm đại tràng bức xạ.
– Dấu hiệu quầng mỡ (Fat halo sign) do thâm nhiễm mỡ dưới niêm mạc (thường gặp hơn trong viêm loét đại tràng) và thâm nhiễm mỡ mạc treo.
– Biến chứng rò, apxe. Lan tràn ra xung quanh thành vùng hoại tử: cơ thành bụng, cơ lưng, trước xương cùng.
=> Case lâm sàng 1: rò cơ thắt lưng
* Chẩn đoán phân biệt
IV. Dày thành ruột
– Dày thành ruột đồng tâm quanh chu vi thường là tổn thương lành tính, dày lệch tâm thường là tổn thương ác tính.
– Dày thành ruột có thể khu trú 1 đoạn ruột, nhiều đoạn ruột hoặc dày lan toả.
* Độ dài tổn thương
– < 5cm: ung thư biểu mô tuyến thường biểu hiện dày thành trên một đoạn ngắn.
– 5-10cm: thường gặp là viêm túi thừa, bệnh Crohn và thiếu máu mạc treo ruột.
– 10-30cm: thiếu máu mạc treo ruột, chảy máu dưới niêm mạc, sau xạ trị, viêm, bệnh Crohn, lymphoma.
– Tổn thương lan tỏa: viêm đại tràng, phù do giảm protein hoặc xơ gan, lupus
* Kiểu hình ngấm thuốc
– Loại 1: White Attenuation
+ Thành ruột dày ngấm thuốc mạnh, đồng nhất, không phân biệt được các lớp thành ruột. Mức độ ngấm thuốc ≥ tĩnh mạch hoặc so sánh với cơ thành bụng lân cận. Sung huyết giãn các mạch máu lân cận.
+ Nguyên nhân: viêm ruột cấp tính (Crohn, viết loét đại tràng…), chấn thương các mạch máu trong thành ruột, tụt huyết áp gây tăng tính thấm và tăng ngấm thuốc, tụ máu trong thành gặp trong chấn thương và điều trị thuốc chống đông.
– Loại 2: Gray Attenuation
+ Thành ruột dày nhưng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém, đồng nhất, không phân biệt được các lớp của thành ruột.
+ Nguyên nhân: bệnh Crohn mạn tính, thiếu máu mạc treo, viêm túi thừa, các khối u như ung thư biểu mô tuyến và u lympho.
– Loại 3: Water target sign
+ Ngấm thuốc ở lớp niêm mạc và lớp cơ, phù lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm đại tràng nhiễm khuẩn (Shigella, Salmonella, E.Coli, AIDS), viêm đại tràng giả mạc, viêm loét đại tràng, viêm manh tràng, bệnh Crohn cấp tính, thiếu máu mạc treo.
– Loại 4: Fat target sign
+ Do tích tụ mỡ lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn mạn tính, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân điều trị hóa chất, tia xạ, bệnh Celiac
– Loại 5: Black Attenuation
+ Khí thành ruột thường thấy ở những bệnh nhân thiếu máu mạc treo ruột đe dọa thủng, thường kèm khí mạch mạc treo, khí tĩnh mạch cửa.
+ Nguyên nhân: thiếu máu mạc treo ruột, viêm ruột, chấn thương, bệnh nhân hen và COPD.
=> Case lâm sàng 1: giả khí thành ruột
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Crohn’s disease: Evaluation with MRI – Carl Puylaert, Jeroen Tielbeek and Jaap Stoker
* Cross-sectional Imaging in Crohn Disease – Akira Furukawa, MD, Takao Saotome, MD, Michio Yamasaki, MD
* MR Enterography of Crohn Disease: Imaging and Pathologic Findings –
