I. Đại cương
– Viêm thận bể thận cấp (Acute Pyelonephritis) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.
– Nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram âm.
* Nguyên nhân
+ Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn Gram-âm: thường gặp nhất là E. coli (70 – 80%), Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter… Vi khuẩn Gram-dương: Ít gặp dưới 10%: Enterococcus, Staphylococcus…
+ Nguyên nhân thuận lợi: Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng gặp trong trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản, sau khi soi bàng quang – niệu quản, chụp thận ngược dòng (UPR).
+ Sau phẫu thuật hệ tiết niệu.
+ Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, khối u, hội chứng chỗ nối, xơ sau phúc mạc, hẹp bể thận niệu quản và có thai…
+ Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ…
* Giải phẫu
– Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống.
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.
=> Siêu âm Doppler:
II. Chẩn đoán x-quang
– Có thể thấy nguyên nhân gây tắc do sỏi niệu quản, sỏi đài bể thận.
– Khí trong đài bể thận trong trường hợp viêm thận bể thận khí thũng (Emphysematous pyelonephritis).
=> Case lâm sàng 1:
III. Chẩn đoán siêu âm
– 1/4 trường hợp có thể thấy hình ảnh bất thường.
– Nguyên nhân gây viêm: sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản
– Nhu mô thận dày nên, tổn thương hình nêm tăng hoặc giảm âm, thận tăng kích thước.
– Ranh giới tủy vỏ không rõ.
– Dày thành đài bể thận.
– Thâm nhiễm mỡ và dịch khoang cạnh thận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Dopper: vùng tổn thương giảm tưới máu.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
– Khí trong viêm thận bể thận khí thũng (Emphysematous pyelonephritis).
=> Case lâm sàng 1:
– Dịch nước tiểu không đồng nhất trong ứ mủ bể thận.
=> Case lâm sàng 1:
– Biến chứng apxe: ổ dịch khu trú thành dày không đều, dịch không đồng nhất, có thể kèm bóng khí, thận to khu trú, phản ứng đầu dò. Các apxe thận có thể vỡ gây apxe cạnh thận, apxe cơ thắt lưng chậu.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3: Apxe thận – cơ thắt lưng chậu
IV. Chẩn đoán CLVT
– Trước tiêm:
+ Có thể không phát hiện bất thường.
+ Thận có thể tăng kích thước hoặc không.
+ Phần nhu mô thận bị tổn thương có thể tăng kích thước, giảm tỷ trọng.
+ Thâm nhiễm mỡ xung quanh, dày cân Gerota.
+ Thấy sỏi tiết niệu, khí trong đường bài xuất – khoang cạnh thận (Viêm thận khí thũng – Emphysematous pyelonephritis).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Sau tiêm:
+ Một hay nhiều vùng tổn thương hình tam giác tăng, ranh giới không rõ, kèo dài từ nhú trong tủy thận tới bề mặt vỏ thận, ngấm thuốc kém so với nhu mô thận lành. Đường viền vỏ thận cũng ngấm thuốc kém => giúp phân biệt nhồi máu thận (đường viền vỏ thận tăng cường ngấm thuốc).
+ Ranh giới tủy vỏ kém rõ.
+ Thì bài tiết: nhu mô thận có các dải tăng giảm tỷ trọng xen kẽn kéo dài vùng tủy vỏ thận => hình ảnh thận có vân “striated nephrogram”.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
– Khí trong viêm thận bể thận khí thũng (Emphysematous pyelonephritis).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
+ Biến chứng apxe: một hoặc nhiều ổ tỷ trọng dịch, thành dày, ngấm thuốc viền, có viền giảm tỷ trọng phù nề xung quanh. Có thể có bóng khí, nhu mô thận xung quanh giảm tỷ trọng, thâm nhiễm mỡ quanh thận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
+ Apxe vỡ tạo ổ apxe cạnh thận, rò vào các cơ quan lân cận.
=> Case lâm sàng 1: vỡ vào gan phải
+ Tạo đường rò đại tràng xuống
* Viêm thận u hạt vàng (Xanthogranulomatous pyelonephritis)
– Tình trạng viêm thận mãn tính không điển hình do vi trùng.
– Gọi là u hạt vàng bởi phản ứng viêm gây ra ở thận về vi thể là những đại thực bào chứa đầy chất mỡ, về đại thể phần lớn thận bị thay thế bởi những khối thùy màu vàng.
– Bệnh hay xảy ra ở phụ nữ trung niên bị nhiễm trùng tiểu mãn tính, cấy nước tiểu có thể gặp vi khuẩn Escherichia Coli, Proteus Mirapilis, … và hay gặp ở người bị sỏi đường niệu.
– Hình ảnh các đài thận giãn tạo hình ảnh nhiều ổ như dấu bàn chân gấu => Dấu hiệu “bear’s paw sign”.
V. Phân biệt
* Nhồi máu thận
– Nguyên nhân nhồi máu: huyết khối động mạch thận, bóc tách động mạch chủ, bóc tách động mạch thận, viêm mạch máu, biến chứng xoắn thận ghép.
– Tổn thương hình chêm bao gồm cả phần vỏ thận và tủy thận, ranh giới rõ, ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm (nếu tắc ĐM thận chính).
– Vỏ thận còn ngấm thuốc dạng đường viền mảnh (50% trường hợp) => “Cortical rim sign” => Dấu hiệu này thường không quan sát thấy ngay sau khi nhồi máu (sau 8 giờ nhồi máu) => đặc điểm giúp phân biệt viêm thận (không ngấm thuốc vỏ thận).
=> Case lâm sàng 0:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
* Lymphoma thận
– Thận là cơ quan trong ổ bụng phổ biến nhất ảnh hưởng bởi ung thư hạch. Hầu hết các trường hợp là non-Hodgkin. Thường nằm trong bệnh cảnh lymphoma hệ thống, lymphoma nguyên phát ở thận rất hiếm gặp (<1%).
– Hình thái tổn thương: đa ổ (60%), khối đơn độc (20%), thâm nhiễm lan tỏa (20%).
– Kích thước 1-3 cm (nhiều khối) hoặc > 15cm (đơn độc).
– Kết hợp với hạch sau phúc mạc (≥ 50%)
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review – William D. Craig, CDR, MC, USN, Brent J. Wagner, MD
* Renal infections: imaging features – A. Montilla Moreno, V. F. Cáceres Filippon, E. Navarro-Sanchis
* Look at what popped up! – L. F. S. B. Torres, D. A. G. Torres, A. Cardoso, Z. Seabra; Lisbon/PT
* Kidney is Being Attacked: MDCT Findings, Pathology, Clinical Correlation and Algorithmic Approach of Renal Infection – H. M. Shebel, M. Dighe, H. Abou El Atta
* Renal Manifestations of Urosepsis – A. Madhavan, A. G. COWIE, C. M. O’Dwyer
* Unraveling pyelonephritis – a practical approach to the main complications of kidney infections – M. H. Verussa, M. FUKUMOTO, R. Gianordoli
* “The paw sign”: pathognomonic CT features in a severe and rare disease – M. I. Ciocan, M. Boros, I. G. Lupescu
* Urinary tract infections through the eye of the radiologist – E. Peghini Gavilanes, G. Ayala, V. Navarro Cutillas
* Imaging spectrum of bacterial pyelonephritis in adults and its complications – M. D. C. CRUZ CONDE, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta
* Renal infections – a pictorial review – P. G. J. Magalhaes, S. Teixeira, P. F. M. Azevedo
* Pyelonephritis and its complications: key imaging findings on CT – D. Patti, F. Vernuccio, R. Cannella, G. Porrello
* CT nephrogram: What the radiologist needs to know – F. J. Barba Tamargo, K. Biurrun Mancisidor, I. Goicoechea
* State of the art: imaging of renal infections – Jennifer Demertzis, Christine O Menias
* Imaging of acute pyelonephritis in the adult – 10.1007/s00330-006-0366-3
* CT imaging of acute and chronic pyelonephritis: a practical guide for emergency radiologists – Federica Vernuccio, Diana Patti, Roberto Cannella
* “Urinary Infectious Lithiasis: a comprehensive case-review of the imaging manifestations in MDCT” – A. Rojas Astorga, P. Sepulveda, F. G. D. L. Leiter Herran
* Radiology Illustrated Uroradiology – Seung Heup Kim
* Emergency Radiology The Requisites – Jorge A. Soto and Brian C. Lucey
