I. Đại cương
– Viêm túi mật (Cholecystitis) là hậu quả của bít tắc túi mật kéo theo phản ứng viêm thành đường mật phối hợp với nhiễm trùng.
– Viêm túi mật cấp (Acute Cholecystitis) là biến chứng của bệnh đường mật. Triệu chứng khởi phát đột ngột và kéo dài hơn 4 giờ, làm cho bệnh nhân phải nhập viện. Triệu chứng phát triển trên viêm niêm mạc và thành túi mật, thành túi mật căng , thiếu máu. Khởi đầu của AC là vô khuẩn, nhưng sau đó hiện tượng nhiễm khuẩn thứ phát xảy ra.
– Viêm túi mật mãn tính (Chronic Cholecystitis) là viêm túi mật kéo dài một thời gian dài. Nó được gây ra bởi các cuộc tấn công lặp lại của viêm túi mật cấp tính. Tổn thương đối với thành của túi mật dẫn đến một túi mật dày lên, có sẹo. Cuối cùng, túi mật có thể thu nhỏ và mất khả năng lưu trữ và tiết mật.
– Nguyên nhân:
+ Thường gặp nhất là do sỏi bít tắc cổ hay ống túi mật.
+ Tăng ứ đọng dịch mật: nhịn ăn kéo dài, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, sau chấn thương, sau mổ, nhiễm trùng.
– Lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, túi mật căng và đau (Murphy +).
II. Chẩn đoán x-quang
– Hình ảnh sỏi mật cản quang.
– Khí trong lòng túi mật, khí trong thành túi mật (Viêm túi mật khí thũng).
– Khí đường mật khi có rò mật – ruột.
– Hình ảnh mức nước hơi khi có tắc ruột do sỏi mật.
=> Case lâm sàng 1:
– Hình ảnh giãn khu trú các quai ruột do liệt ruột góc phần tư trên bên phải => Dấu hiệu quai ruột canh gác “Sentinel loop”.
– Tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus): có khí trong đường mật – tắc ruột non – sỏi mật lạc chỗ thường ở đoạn cuối hồi tràng.
III. Chẩn đoán siêu âm
* Đặc điểm hình ảnh
– Túi mật có thể căng to, đường kính ngang > 4cm.
– Dày thành túi mật > 3mm. Dấu hiệu này không đặc hiệu có thể gặp do: xơ gan, dịch ổ bụng, viêm gan cấp, suy tim, giảm Protein máu…
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
– Thành túi mật có hình bờ đôi với lớp giữa giảm âm do phù nề.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
– Dịch mật có thể không đồng nhất do viêm nhiễm.
– Đau khi ấn đầu dò vào vùng túi mật (Murphy +): giá trị tiên đoán dương của sỏi túi mật và dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính là 92%, trong khi giá trị tiên đoán âm là 95%.
– Nguyên nhân gây viêm: sỏi túi mật có trong khoảng 95% các trường hợp viêm túi mật. Trong hầu hết các trường hợp, có thể xác định được sỏi bị kẹt nếu nó nằm ở cổ túi mật. Khó khăn hơn nhiều để xác định sỏi bị kẹt trong ống túi mật.
– Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật.
– Dịch quanh túi mật: tụ dịch quanh túi mật xảy ra dưới 20% bệnh nhân bị viêm túi mật cấp. Dịch thường xuất hiện dưới dạng tụ dịch khu trú trong khoang phúc mạc, thường gặp nhất là gần đáy túi mật. Điều quan trọng là phải nhận biết tụ dịch quanh túi mật, vì nó thường cho thấy tình trạng viêm túi mật tiến triển hơn và cần can thiệp khẩn cấp hơn. Sự tụ dịch giữa túi mật và gan cũng thường gặp và thường là phù nề trong mô liên kết lỏng lẻo ở thành túi mật hơn là tụ dịch quanh túi mật
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Doppler: tăng tưới máu thành túi mật và nhu mô gan lân cận.
* Chẩn đoán biến chứng
a. Viêm túi mật hoại thư (Gangrenous cholecystitis):
– Là biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật cấp => nguyên nhân tỷ lệ tử vong tăng, hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường.
– Các đặc điểm bệnh học gồm chảy máu, hoại tử và nhiều ổ áp xe nhỏ trong thành túi mật, loét niêm mạc cũng như các sợi fibrin của dịch rỉ, hoại tử làm bong 1 phần hoặc toàn bộ niêm mạc, nguy cơ gây thủng túi mật.
– Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể âm tính cho tới 70%, có thể do các thay đổi hoại thư bóc các dây thần kinh của thành túi mật.
– Doppler: vùng vô mạch thành túi mật tương ứng với khu vực hoại tử.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
b. Thủng và apxe quanh túi mật (Gallbladder perforation & Pericholecystic abscess):
– Thủng túi mật xảy ra ở 5-10% bệnh nhân viêm túi mật cấp và hay gặp sau viêm túi mật hoại thư, thường ở phía đáy do ít mạch máu.
– Thường gặp thủng gây apxe quanh túi mật, apxe trong gan.
– Dịch quanh túi mật có thể nhầm với thủng túi mật (thành túi mật rõ và dịch rỗng âm). Tụ dịch quanh túi mật giả thủng túi mật có thể gặp trong cổ chướng, viêm phúc mạc, viêm tụy, loét thủng tạng rỗng.
– Thủng túi mật có thể chia làm 3 loại: cấp, bán cấp và mạn.
+ Loại cấp tính bao gồm thủng túi mật vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc toàn thể.
+ Thủng bán cấp gây áp xe quanh túi mật, các chỗ thủng được bít kín bằng cách dính với khoang phúc mạc.
+ Thủng mạn tính có thể dẫn đến rò giữa túi mật và các tạng rỗng kề cận hoặc tạo thành rò đường mật trong gan.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
=> Case lâm sàng 9:
=> Case lâm sàng 10:
=> Case lâm sàng 11:
=> Case lâm sàng 12:
– Sỏi cạnh túi mật: trong viêm túi mật cấp do sỏi biến chứng thủng, dịch mật và sỏi có thể thoát ra ngoài túi mật.
c. Viêm túi mật chảy máu (Acute hemorrhagic cholecystitis):
– Viêm túi mật chảy máu thường tồn tại cùng viêm túi mật hoại thư và là biến chứng sớm hơn và ít trầm trọng hơn của viêm túi mật cấp do hoại tử chảy máu thành túi mật..
– Các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật chảy máu giống viêm túi mật hoại thư, gồm các cục tăng âm không di động, không bóng cản trong lòng túi mật, thành túi mật dày khu trú và không cân đối.
– Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định chảy máu trong túi mật.
d. Viêm túi mật khí thũng (Emphysematous cholecystitis):
– Viêm túi mật khí phế thũng là tình trạng viêm túi mật cấp tính hiếm gặp, xảy ra khi túi mật bị hoại tử dẫn đến hình thành khí trong lòng hoặc thành túi mật. Đây là tình trạng cấp cứu khẩn cấp đe dọa tính mạng do hoại tử và thủng túi mật.
– Tỷ lệ: nam giới gấp đôi ở phụ nữ.
– Chủ yếu là nhóm tuổi 50-70, có bệnh nền là đái tháo đường.
– Tổn thương động mạch túi mật là nguyên nhân quan trọng gây viêm túi mật khí phế thũng. Có mối liên quan với viêm túi mật không do sỏi (50% trường hợp), dẫn đến tăng tỷ lệ thủng túi mật.
– Các vi khuẩn thường gặp: Clostridium welchii/perfringens, Escherichia coli và Bacteroides fragilis.
– Trong bệnh cảnh này khí xuất hiện trong lòng hoặc trong thành túi mật do vi khuẩn sinh khí. Thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường.
– Khí trong thành có thể giống với vôi hóa trong phì đại cơ tuyến hoặc túi mật hóa sứ.
– Khí trong lòng túi mật với biểu hiện các ổ tăng âm nhỏ không có bóng lưng ở phần thấp của túi mật, giống như hình sủi bọt trong ly sâm panh “champagne sign”.
=> Case lâm sàng 1:
– Khí trong lòng túi mật: hình ảnh các bọt khí trôi nổi trong dịch mật.
=> Case lâm sàng: khí trong lòng túi mật
– Chẩn đoán phân biệt gồm túi mật co nhỏ chứa đầy sỏi và vôi hóa thành túi mật (túi mật sứ). Khí trong lòng túi mật cũng gặp trong nối hoặc rò mật-ruột. Mặc dù đặc điểm các nhiễu ảnh dội trong bóng cản mà không có bệnh cảnh nối hoặc rò mật ruột gợi ý viêm túi mật cấp sinh khí.
– Chẩn đoán nên được xác định bằng chụp X quang bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
e. Rò mật – ruột (Cholecystoenteric fistula):
– Thủng mạn tính của túi mật gây rò mật ruột ở 15-20% bệnh nhân thủng túi mật. Rò mật ruột thường do các đợt viêm túi mật lặp lại dẫn đến dính túi mật với các tạng bao quanh.
– Gần 90% rò xuất phát từ túi mật và phần còn lại từ đường mật do sỏi ống mật chủ. Rò túi mật tá tràng là phổ biến (75%), rò túi mật đại tràng 15% và rò túi mật dạ dày 5%.
– Siêu âm có thể chứng minh khí trong đường mật hoặc hiếm hơn thấy sỏi mật gây tắc trong các quai ruột giãn (Tắc ruột sỏi mật).
– Chụp cản quang đường ruột hoặc nội soi đường mật ngược dòng có thể xác định chẩn đoán.
f. Viêm túi mật mạn (Chronic Cholecystitis):
– Là quá trình viêm trường diễn của túi mật do sỏi, thi thoảng trội lên đợt viêm cấp
– Thành túi mật âm không đồng nhất, thường gia tăng độ hồi âm, thành dày hoặc mỏng.
– Túi mật có thể xơ teo
– Thường túi mật có sỏi kèm theo
– Không thâm nhiễm mỡ quanh túi mật.
=> Túi mật sứ:
– Thành túi mật bị vôi hóa và hầu như luôn đi kèm theo sỏi, là thể đặc biệt của viêm túi mật mạn.
– Chụp X-quang bụng thấy hình ảnh vôi hóa vị trí túi mật.
– Siêu âm biểu hiện bằng hình một vòng cung kèm bóng cản, cần phân biệt với hai vòng cung trong viêm xơ teo túi mật có sỏi. 20% túi mật sứ ác tính hóa.
f. Viêm túi mật u hạt vàng (Xanthogranulomatous cholecystitis)
– Viêm túi mật u hạt vàng là bệnh viêm hiếm gặp của túi mật, đặc trưng về mô học bởi sự thâm nhiễm của các tế bào tròn, các mô bào chứa lipid, các tế bào khổng lồ đa nhân, và tăng sinh nguyên bào xơ trong lớp cơ.
– Nguyên nhân có lẽ giống trong viêm thận bể thận u hạt vàng, ở đó có nhiễm khuẩn mạn tính liên đới với sự tạo sỏi. Sỏi mật thường có ở các bệnh nhân viêm túi mật u hạt vàng.
– Viêm túi mật u hạt vàng hiếm gặp, mặc dù tỷ lệ phát hiện ở các mảnh phẫu thuật túi mật là từ 0,7-13%.
– Túi mật thành dày khu trú hoặc lan toả.
– Nốt hoặc dải giảm âm trong thành.
– Nếu viêm thâm nhiễm vào nhu mô gan kế cận sẽ mất ranh giới với nhu mô gan, ổ giảm âm khu trú nhu mô gan kế cận.
– Thường kèm sỏi mật.
IV. Chẩn đoán CLVT
* Đặc điểm hình ảnh
– Dày thành túi mật (> 3mm). Phù nề thành túi mật. Sau tiêm thành túi mật hoặc niêm mạc ngấm thuốc cản quang mạnh sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
– Túi mật giãn: đường kính ngang > 4cm.
– Túi mật giãn căng có thể đè đẩy cơ thành bụng.
– Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Rối loạn tưới máu nhu mô gan lân cận: nhu mô gan quanh túi mật ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thì muộn thải thuốc đồng tỷ trọng với nhu mô gan xung quanh.
=> Case lâm sàng 1:
– Dịch quanh túi mật, có khi chỉ khu trú ở giường túi mật với một lớp mỏng.
– Viêm phản ứng: phù nề thành ruột lân cận.
– Hình ảnh sỏi túi mật tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán (Mirvis): 2 dấu hiệu chính hoặc 1 dấu hiệu chính + 2 dấu hiệu phụ
– Dấu hiệu chính:
+ Sỏi mật
+ Dày thành túi mật
+ Dịch quanh túi mật
+ Phù nề thành túi mật
– Dấu hiệu phụ:
+ Túi mật giãn
+ Bùn túi mật
* Viêm túi mật khí thũng
– Viêm túi mật khí thũng (Emphysematous cholecystitis) xuất hiện khí trong túi mật hoặc thành túi mật.
– CT là phương tiện giúp phát hiện khí trong lòng và thành túi mật với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
* Viêm túi mật hoại thư
– Viêm túi mật hoại thư (Gangrenous cholecystitis) thường xuất hiện ở người già yếu, bệnh nhân tiểu đường, liên quan đến thiếu máu động mạch và hoại tử thành túi mật.
– Hình ảnh thành túi mật dày, không liên tục, có thể thấy các ổ apxe nhỏ và hơi trong thành, thành túi mật ngấm thuốc kém sau tiêm.
– Dịch quanh túi mật.
– Viêm túi mật hoại thư nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật và viêm phúc mạc mật.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Viêm túi mật chảy máu
– Dịch trong túi mật tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, sau tiêm có thể thấy ổ chảy máu hoạt động.
=> Case lâm sàng 1:
* Viêm túi mật u hạt vàng
– Các nốt giảm tỷ trọng 5-20mm trong thành túi mật.
– Thành túi mật ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Biến chứng viêm túi mật
– Thủng túi mật: mất liên tục thành túi mật, thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc nhu mô gan tạo thành ổ apxe cạnh túi mật, apxe gan, apxe thành bụng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
=> Case lâm sàng 7:
=> Case lâm sàng 8:
– Tràn máu ổ bụng: viêm túi mật chảy => biến chứng thủng túi mật => tràn máu ổ bụng.
– Rò mật ruột:
+ Khí trong túi mật-đường mật, mất liên tục thành túi mật, rò sang tá tràng, đại tràng góc gan.
=> Case lâm sàng 1:
+ Có thể gây tắc ruột nếu sỏi lớn rơi vào ống tiêu hóa gây tắc ruột, vị trí thường đoạn cuối hồi tràng (tắc ruột sỏi mật).
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
+ Hội chứng Bouveret: hiếm gặp, trường hợp sỏi túi mật lớn có thể bị mắc kẹt sau khi rò sang tá tràng, quá trình viêm thứ phát và xơ hóa, co kéo có thể dẫn đến hẹp và tắc nghẽn tá tràng.
V. Chẩn đoán phân biệt
* Túi mật sau ăn
– Túi mật sau ăn xẹp do dịch mật tiêu hóa thức ăn => thành dày.
* U cơ tuyến túi mật
– Bệnh cơ tuyến túi mật là tăng sản và dày lên của lớp niêm mạc và lớp cơ cùng với các túi thừa trong thành túi mật.
– Bất thường có thể khu trú (thường gặp ở vùng đáy) 37.5% hay lan tỏa 29.5%, vùng khác 33%
– Hình ảnh siêu âm
+ Thành dày khu trú (có thể thấy khối u từ vùng đáy lòi vào lòng túi mật) hay lan tỏa, nhưng không phù nề.
+ Có cấu trúc xoang Rokitansky – Aschoff trong thành túi mật, có hoặc không kèm nốt echo dày (sỏi hay tinh thể cholesterol).
+ Hình ảnh đuôi sao chổi do lắng đọng Cholesterol.
+ Niêm mạc và thành ngoài trơn láng (không do viêm)
+ Có thể có sỏi túi mật đi kèm.
* Xơ gan
– Túi mật dày lan tỏa, không phản ứng Murphy, dịch cổ trướng, xơ gan.
* Viêm gan cấp
– Thành túi mật dày quanh chu vi kèm dải tăng âm.
– Lòng túi mật không giãn.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* Suy tim sung huyết
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
* U túi mật
– Khối chiếm chỗ túi mật: u phát triển lấp đầy lòng túi mật, không còn dịch mật bên trong, xóa mất thành túi mật, có thể lan tràn ra xung quanh và thường lan đến các ống mật gây tắc nghẽn.
– Dày thành túi mật: dày lan tỏa hoặc khu trú thành túi mật do u thâm nhiễm dọc theo thành túi mật (dày > 1cm), hồi âm tăng hoặc giảm.
– Khối u nhú: khối nhú lên trong lòng túi mật, hình ảnh dạng nấm, kích thước > 1cm
* Viêm túi thừa đại tràng
– Trường hợp viêm túi thừa đại tràng góc gan thâm nhiễm mỡ có thể lan tới giường túi mật => giả viêm túi mật.
* Xoắn túi mật
– Vị trí bất thường túi mật, ống túi mật nằm bên phải của túi mật
– Túi mật giãn
– Thành túi mật dày
– Dịch quanh túi mật, dịch giường túi mật
– Thành túi mật ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.
– Dấu hiệu xoáy nước: sự cuộn xoáy của ống túi mật và động mạch túi mật
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
Hình ảnh bệnh lý ↵
Tài liệu tham khảo
* Imaging of Cholecystitis – Gallbladder – Wall Thickening – Adriaan C. van Breda Vriesman, Robin Smithuis
* Acute Cholecystitis: MR Findings and Differentiation from Chronic Cholecystitis – Ersan Altun, MD, Richard C. Semelka, MD, Jorge Elias, Jr, MD
* Hemorrhagic cholecystitis: spectrum of radiological findings – J. Z. Ramírez Calderón, G. Finol Vaccariello, S. Borruel Nacenta
* Acute cholecystitis: what to expect from ultrasound – P. M. G. Alves, R. Monteiro, A. R. Ventosa
* What the thickening of the gallbladder wall hides: findings in imaging studies and etiology – C. Martínez Martínez, J. A. Miras Ventura, P. Pérez Naranjo
* Acute Cholecystitis:Ultrasonography and CT indications in the emergency department – L. Turturici, B. Ginanni, G. Donatelli
* Imaging findings of acute and chronic cholecystitis – J. Lim, C. Hewavitharana; WA/AU
* Cholecystitis – pearls and pitfalls on ultrasound – J. C. Ruivo Rodrigues, B. Rodrigues, C. F. R. C. Ribeiro
* Quality initiative: institutional performance of diagnosing acute cholecystitis using multi-modality imaging – S. L. Coleman, M. Kim, K. M. Gallagher
* Gallbladder wall thickening: tool and limitation in the correct diagnosis of acute cholecystitis – G. A. Tovar, I. Nogueira-Mañas
* Acute Gallbladder Pathologies: The Common, The Twisted and The Gory – N. K. WEE, S. C. Cheong; SINGAPORE/SG
* Gallbladder’s diseases on MDCT: Revisited – N. P. Silva, A. Almeida, M. Castro, B. Viamonte
* Multimodality imaging of gallbladder disorders with histological correlation – M. De La Hoz Polo, M. Paraira, S. Pasetto
* Radiology Illustrated Hepatobiliary and Pancreatic Radiology – Byung Ihn Choi
* Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis – Masamichi Yokoe, Jiro Hata, Tadahiro Takada
