Xơ Cứng Củ | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Bệnh xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis – TS) là một bệnh lý thần kinh da đặc trưng bởi u mô thừa nhiều cơ quan. Có biểu hiện lâm sàng đa dạng, ưu thế tác động đến da, não, thận, tim, phổi, mắt và xương. Đột biến trội nhiễm sắc thể thường, dù đột biến tự phát lên tới 2/3 trường hợp. Liên quan với các bất thường NST 9 và 16.
– Désiré – Magloire Bourneville (1840-1909) là bác sĩ thần kinh người Pháp được ghi danh bởi lần đầu mô tả xơ cứng củ vào 1880 (Bourneville disease).
– Heinrich Vogt (1875-1936) là bác sĩ thần kinh học người Đức được ghi danh bởi thành lập tam chứng lâm sàng cho xơ cứng cử, được biết đến như “tam chứng Vogt”.

– Nguyên nhân: do sự đột biến 1 trong 2 nhóm gene ức chế u
+ TSC1: mã hóa HAMARTIN, trên NST 9q32-34
+ TSC2: mã hóa TUBERIN, trên NST 16p 13.3 (chiếm tới phần lớn trường hợp).
– Tam chứng lâm sàng: động kinh, u tuyến bã (u sợi mạch vùng mặt) và chậm phát triển trí tuệ. Không phải bệnh nào cũng có tam chứng cổ điển này, tuy nhiên khoảng một nửa bệnh nhân có trí tuệ bình thường và khoảng một phần tư không có động kinh.
– Những phát hiện tổn thương phổ biến bao gồm như những củ ở vỏ hoặc nốt dưới màng não tủy, những bất thường chất trắng, u cơ vân tim và u mỡ cơ mạch thận, tổn thương da. Các tổn thương ít gặp như ở phổi, hệ tiêu hóa, sau phúc mạc, xương. Sự đa dạng trong tổn thương của bệnh xơ cứng củ nên sự chẩn đoán dựa vào sự phát hiện một hoặc nhiều tổn thương với dấu đặc trưng, vì vậy việc thành lập tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên lâm sàng và hình ảnh học với dấu chính và phụ.

II. Tiêu chuẩn

* Dấu hiệu chính

– U sợi mạch vùng mặt hoặc U sợi ở móng hoặc quanh móng.
– Những vết giảm sắc tố
– Mảng Shagreen
– Nhiều nốt trong củng mạc
– Củ vỏ não
– Nốt dưới màng não thất
– U tế bào hình sao khủng lồ vùng dưới màng não thất
– U cơ vân tim
– U cơ trơn bạch mạch
– Angiomyolipoma thận

* Dấu hiệu phụ

– Nhiều vết lõm trong men răng
– Nhiều polyp (Hamartoma) trực tràng
– Nang xương
– Những đường dạng tia trong chất trắng não
– U xơ lợi răng
– Nhiều nang thận
– Đốm ở võng mạc
– Hamartoma ngoài thận
– Tổn thương da “Hoa giấy”

=> Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định: Hai dấu chính hoặc một dấu chính với hai dấu phụ
+ Chẩn đoán có thể: Một dấu chính và một dấu phụ
+ Chẩn đoán nghi ngờ: Một dấu chính hoặc hai dấu phụ

III. Chẩn đoán hình ảnh

1. Biểu hiện sọ não

* Củ vỏ não

– Củ vỏ não (Cortical tubers) là phát triển bất thường vỏ não với đặc trưng mất sáu lớp cấu trúc bình thường của vỏ và xuất hiện những tế bào thần kinh loạn hình thái và lớn các tế bào hình sao.
– Gần 50% xuất hiện ở thùy trán mặc dù nó có thể xuất hiện mọi nơi trong nhu mô não từ vỏ đến chất trắng, thường xuất hiện nhiều ổ.
– MRI thường thấy rõ hơn trên CT trong tìm kiếm củ vỏ não. Thường có tín hiệu tăng trên FLAIR và T2W kèm giảm trên T1W ở vùng vỏ và dưới vỏ. Sau khi tiêm chất tương phản khoảng 10% tổn thương bắt thuốc. Vôi hóa sau 2 năm tuổi.
– Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thì củ vỏ não có thể không thấy rõ trên T2W (Do não thiếu bao myelin) và xác định trên T1W.
– Ở trẻ lớn và người lớn thì thành phần xung quanh củ vỏ não đồng tín hiệu với chất xám trên các chuỗi xung, trong khi thành phần trong thì đồng hoặc giảm với chất trắng trên T1W và cao trên T2W. Vôi hóa và nang thoái hóa cũng có thể thấy

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Nốt dưới màng não thất

– Nốt dưới màng não thất (Subependymal nodules) và thường xuất hiện nhiều nốt.
– 88% có vôi hóa, dù vôi hóa không có ở trẻ nhỏ
– Những nốt nhỏ đậm độ canxi dọc hai bên não thất bên.

=> Case lâm sàng 1:

– Đặc điểm MRI:
+ T1W: tăng tín hiệu trên
+ T2W: đồng đến tăng tín hiệu. Nốt dưới màng não thất có xu hướng tín hiệu thấp hơn trên T2W so với củ vỏ não.
+ T2*: giảm tín hiệu
+ Gado: ngấm thuốc đa dạng sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

– Cần phân biệt nốt dưới màng não thất với sự lạc chỗ chất xám dưới màng não thất. Lạc chỗ chất xám sẽ đồng tín hiệu với chất xám trên mọi chuổi xung, trong khi nốt dưới màng não tủy có tín hiệu thay đổi và thường gặp đồng tín hiệu với chất trắng.

* U sao bào khổng lồ

– Đặc trưng bởi tăng sinh tế bào hình sao và tế bào khổng lồ xuất hiện dưới màng não thất 1.7%–26%.
– Thường phát triển gần lỗ monro => triệu chứng lâm sàng tăng áp lực nội sọ.
– Tổn thương bờ viền rõ, thường > 1cm, gần lỗ Monro
– Có thể có các nốt dưới màng não thất
– CT: tỷ trọng không đồng nhất, giảm hoặc đồng tỷ trọng. Có thể vôi hóa, não úng thủy. Sau tiêm ngấm thuốc mạnh không đồng nhất.

– MRI:
+ T1W: giảm – đồng tín hiệu trên T1W, nốt vôi hóa giảm tín hiệu.
+ T2W: tín hiệu không đồng nhất, đồng hoặc tăng tín hiệu, nốt vôi hóa giảm tín hiệu.
+ FLAIR: tăng tín hiệu không đồng nhất, tăng tín hiệu quanh não thất (não úng thủy).
+ T2*/ GRE/ SWI: nốt vôi hóa giảm tín hiệu.
+ Gado: sau tiêm ngấm thuốc nhanh mạnh.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

* Bất thường chất trắng

– Những bất thường chất trắng bề mặt với củ vỏ não, những dải tia chất trắng, những tổn thương giống nang.
– Những bất thường chất trắng bề mặt phản ánh giảm myelin hoặc tăng thần kinh đệm và tăng tín hiệu trên T2W và giảm trên T1W
– Những dải tia chất trắng phản ánh những phát triển thay đổi dọc theo những vị trí di chuyển của những tế bào thần kinh và tế bào đệm. Chúng thường liên quan chất trắng hai bên hay gặp thùy trán và ít phổ biến ở tiểu não. Trên MRI là những đường thẳng mỏng hoặc dải cong hoặc tam giác tăng tín hiệu trên T2W và đồng đến giảm T1W chạy từ não thất hoặc chất trắng cạnh não thất đến bề mặt sâu của củ vỏ não hoặc vỏ não bình thường

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

2. Biểu hiện ở thận

– Angiomyolipoma thận (AML) là dấu hiệu thường gặp khoảng 55%–75% trong bệnh nhân cơ cứng củ, gần 20% bệnh nhận AML có xơ cứng củ. Bệnh thận phổ biến thứ hai kèm theo của xơ cứng củ là nang thận (18-53%). Hiếm hơn là bệnh ung thư thận cũng có xuất hiện.
– AML thấy xu hướng người trẻ tuổi với nhiều tổn thương, lớn, hai bên và phát triển. Biến chứng hay gặp là vỡ AML do những bất thường mạch máu mà thường là phình mạch. Trên CT, u cơ mỡ mạch biểu hiện như khối vùng vỏ ranh giới rõ với ưu thế tỷ trọng mỡ với tỷ trọng mô mềm không đồng nhất xen kẽ do chảy máu, xơ, hay thành phần mạch máu và cơ trơn.
– Trên T1W: u cơ mỡ mạch biểu hiện như các vùng tín hiệu cao. Trên chuỗi xung xóa mỡ: u cơ mỡ mạch sẽ biểu hiện như các vùng mất tín hiệu

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

– Nang thận hoặc bệnh thận đa nang có thể thấy trong cơ cứng củ.

3. Biểu hiện ở phổi

– Phổi liên quan phổ biến của xơ cứng củ là bệnh u cơ trơn bạch mạch (Lymphangioleiomyomatosis – LAM). Ở bệnh nhân nữ thì LAM xuất hiện 26–39%.
– LAM phổi là bệnh hiếm không rõ bệnh sinh, ưu thế phụ nữ đặc trưng tăng sinh lan tỏa mô kẽ của những bó của tế bào cơ trơn và thay đổi nang trong nhu mô phổi.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương dạng kén thành mỏng, đều, kích thước kén thay đổi (< 25-30mm), bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường.
+ Kén phân bố đều khắp phổi.
+ Tổn thương phối hợp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, hạch trung thất.
– Trong vài trường hợp LAM phổi thấy phù mô kẽ do tắc bạch mạch. CT hoặc MRI có thể thấy tràn khí, tràn dịch dưỡng chấp

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

– Tăng sản tế bào phổi dạng vi nốt (Multifocal micronodular hyperplasia pneumocyte (MMPH): là một rối loạn hiếm gặp trong xơ cứng củ, có thể xảy ra trên bệnh nhân có LAM phổi hoặc không, thường gặp ở nữ. Trên lâm sàng, bệnh nhân bị MMPH có thể biểu hiện khó thở, ho, thiếu oxy nhẹ đến trung bình. Không giống với LAM phổi. CT biểu hiện dưới dạng nhiều nốt nhỏ (1-8 mm), rải rác khắp phổi. Khó phân biệt với tổn thương di căn dạng kẽ và bệnh u hạt.

4. Biểu hiện ở tim

– U cơ vân tim là u cơ lành tính.
– U cơ vân tim có thể nhiều hoặc đơn độc mà vị trí phổ biến ở vách liên thất.
– Gặp ở 50-65% bệnh nhân bị xơ cứng củ
– 40-80% bệnh nhân u cơ vân tim bị xơ cứng củ
– Đơn độc hoặc nhiều ổ.
– Thường liên quan đến vách ngăn tâm thất
– Xảy ra trước 1 tuổi (75% trường hợp)

5. Biểu hiện ở xương

– Bao gồm những tổn thương giống nang, tăng sinh xương bản trong của sọ, thay đổi tạo xương…Những tổn thương xương xuất hiện mọi nơi nhưng phổ biến ở vòm sọ, xương ống ngắn của bàn tay hoặc bàn chân, cột sống, xương chậu.
– Tổn thương xơ cứng 40-66%

=> Case lâm sàng 1:

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs – Shigeaki Umeoka, MD, PhD, Takashi Koyama, MD
* Comprehensive Imaging Manifestations of Tuberous Sclerosis – Saro B. Manoukian and Daniel J. Kowal
* Neuroimaging of Tuberous Sclerosis: Spectrum of Pathologic Findings and Frontiers in Imaging – Babak N. Kalantari and Noriko Salamon
* Spinal Osseous Lesions in Tuberosclerosis – G. YILMAZ OVALI, I. S. Örgüç, F. Düzgün
* Advanced imaging and genetic testing in CNS manifestation of Tuberous Sclerosis: new horizons for an “old” disease – F. Dossin, M. Dorigatti Soldatelli, T. M. B. Da Conceição
* Imaging of tuberous sclerosis complex – M. V. Vučković, N. Menkovic, A. Petkovic
* Tuberous Sclerosis – a pictorial review – P. M. M. Lopes, B. M. Araujo, A. F. S. Simões
* Tuberous sclerosis complex: everything you should know – L. Díaz Mallo, V. Vázquez Sánchez, P. N. Nuñez Vila
* Tuberous sclerosis complex: a pictorial review of relevant imaging findings – R. Ioppolo, V. Cosi, H. Ahmed Sheikh Maye
* Spectrum of imaging findings in Tuberous Sclerosis – M. Chaves, S. Amante, R. Sousa
* Tuberous sclerosis: The role of the radiologist – D. T. O Driscoll; Dublin/IE
* Tuberous sclerosis: Evaluation of intracraneal lesions – J. R. Docampo, M. Cabrini, C. Morales, C. Bruno; Buenos Aires/AR
* Neuroimaging of Tuberous Sclerosis Complex – M. Ben Lassoued, B. Souissi, M. Hachicha
* Evolution of brain MRI tuberous sclerosis findings in neonates and infants – A. Anastasiou, M. Sidiropoulou, T. Nimas
* Neuroimaging in tuberous sclerosis complex – Camilla Russo & Anna Nastro & Domenico Cicala
* Imaging of tuberous sclerosis complex: a pictorial review – Felipe Mussi von Ranke,, Igor Murad Faria, Gláucia Zanetti
* Thoracoabdominal imaging of tuberous sclerosis – Cara E. Morin & Nicholas P. Morin
* Cross-sectional Imaging Review of Tuberous Sclerosis – Anant Krishnan, Ravi K Kaza, Dharshan R Vummidi
* Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology – Barkovich
* The role of the radiologist in order to achieve a better prognosis for epilepsy patients – J. M. Felices Farias