Xoắn Ruột | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Xoắn ruột (Intestinal volvulus) được định nghĩa là sự xoắn hoàn toàn của một quai ruột xung quanh mạc treo của nó.
– Xoắn ruột có thể dẫn đến 2 biến chứng quan trọng: tắc nghẽn cơ học của ruột gần và xoắn ruột kéo theo thiếu máu cục bộ (có hoặc không có hoại tử ruột)…

– Phân loại xoắn ruột:
+ Xoắn ruột sơ sinh (Volvulus neonatorum)
+ Xoắn dạ dày (Gastric Volvulus)
+ Xoắn ruột non (Midgut Volvulus)
+ Xoắn manh tràng (Cecal Volvulus)
+ Xoắn đại trang sigma (Sidmoid Volvulus)

II. Chẩn đoán XQ / CLVT

1. Xoắn dạ dày

– Tam chứng lâm sàng (tam chứng Borchardt): đau thượng vị đột ngột, nôn khan không dứt và không thể đưa ống sonde từ mũi qua dạ dày.
– Dạ dày xoay tối thiểu 180 độ và gây bít tắc sự lưu thông.

* Phân loại:
– Xoắn trục tạng (organo-axial):
+ Thường gặp, chiếm khoảng 60%, chủ yếu ở người lớn.
+ Xoắn trục tạng xảy ra khi dạ dày xoay dọc theo trục dài và bị tắc, với bờ cong lớn bị đẩy lên trên và bờ cong bé nằm xuống dưới hơn trong ổ bụng. Hang vị xoay về phía trước trên và phình vị xoay về phía sau dưới.
+ Xoắn trục tạng thường xảy ra nhất trong trường hợp thoát vị sau chấn thương hoặc thoát vị cạnh thực quản làm cho dạ dày di chuyển bất thường dọc theo trục dài.
+ Nếu xoắn nặng hoặc hoàn toàn – tức là xoắn hơn 180 độ – lỗ ra dạ dày bị tắc và dạ dày giãn, lấp đầy dịch. Nếu uống thuốc tương phản, thuốc bị đọng lại trong dạ dày. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân xoắn không hoàn toàn hay một phần-xoay dưới 180 độ. Trong các trường hợp này, thuốc cản quang có thể đi qua dạ dày và vào tá tràng.
+ Bệnh nhân bị thoát vị cạnh thực quản quá mức dẫn đến tạo ra sự xoay thứ phát dạ dày dọc theo trục dài. Các bệnh nhân này thường không có triệu chứng lâm sàng tắc nghẽn và không có bằng chứng tắc trên hình ảnh. Ở trẻ em, thoát vị Bochdalek lớn là yếu tố dự báo xoắn dạ dày.

– Xoắn trục mạc treo (mesentero-axial):
+ Thường gặp ở trẻ nhỏ, ít gặp hơn nhiều so với xoắn trục tạng.
+ Dạ dày xoay dọc theo trục ngắn với sự đẩy lệch hang vị lên trên chỗ nối thực quản-dạ dày.
+ Thường gây biến chứng nghẹt nghiêm trọng do trùng với trục mạc treo.
+ Thường xoay một phần (< 180 độ) và thường không liên quan với khuyết cơ hoành.

* Dấu hiệu X quang:
– Vị trí bất thường của bóng hơi dạ dày.
– Hình ảnh 2 mức dịch – khí trong trung thất.
– Dạ dày giãn, thay đổi hình thái dạ dày
– Xẹp ruột non.

+ Xoắn trục mạc treo:

+ Xoắn trục tạng:

* Chụp dạ dày cản quang:
– Đánh giá hướng xoay dạ dày cũng như đánh giá sự lưu thông của thuốc cản quang qua tá tràng.
– Dạ dày giãn, thoát vị vào trung thất.
– Thay đổi hình thái dạ dày.
– Hình ảnh mỏ chim tại vị trí cuống xoắn

+ Xoắn trục mạc treo: biến đổi hình thái dạ dày, hang vị và môn vị nằm phía trên đáy vị, 2 mức baryt-hơi.

+ Xoắn trục tạng: biến đổi hình thái dạ dày, bờ cong lớn bị đẩy lên trên và bờ cong bé nằm xuống dưới hơn trong ổ bụng.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

* Cắt lớp vi tính:
– Thực quản và phình vị dạ dày giãn tới vị trí xoắn, nằm xuống dưới hơn trong ổ bụng.
– Xác định vị trí xoắn.
– Đánh giá sự xoay trục của dạ dày.

+ Xoắn trục mạc treo: đẩy lệch hang vị lên trên chỗ nối thực quản-dạ dày.

=> Case xoắn trục mạc treo 1:

=> Case xoắn trục mạc treo 2:

=> Case xoắn trục mạc treo 3:

=> Case xoắn trục mạc treo 4:

+ Xoắn trục tạng: bờ cong lớn bị đẩy lên trên và bờ cong bé nằm xuống dưới hơn trong ổ bụng. Hang vị xoay về phía trước trên và phình vị xoay về phía sau dưới.

=> Xoắn trục tạng:

=> Case lâm sàng:

2. Xoắn ruột non

– Xoắn ruột non là một nhóm lâm sàng khác nhau và thường gặp nhất ở trẻ em.
– 60-80% các bệnh nhân có nôn ra dịch mật trong tháng đầu đời.

* Kém xoay ruột non (Incomplete intestinal malrotation)
– Bất thường kém xoay:
+ Dấu hiệu hỗng tràng bên phải
+ Không thấy dấu hiệu lấm chấm của bóng khí của manh tràng trong hố chậu phải

– Trên các hình ảnh chụp đường tiêu hóa trên, bình thường dây chằng Treitz nằm ở cuống sống L1 trái hoặc bên trái cuống sống L1 trái. Ở bệnh nhân kém xoay, dây chằng Treitz ở vị trí bất thường, thường ở dưới và bên phải cuống sống L1 trái.

– Kém xoay ruột non là yếu tố dự báo cho xoắn ruột giữa. Trong kém xoay, có sự dính bất thường của mạc treo ruột non, dẫn đến rễ mạc treo ngắn bất thường. Điều này làm cho ruột non xoắn xung quanh mạc treo.

– Khi có xoắn ruột giữa, đoạn bị xoắn (thường là đoạn gần) của ruột non có hình ảnh cái vặn nút chai.

– Hình ảnh cắt lớp vi tính:
+ Hình ảnh tắc ruột non kiểu tắc quai ruột đóng, 2 điểm chuyển tiếp sát nhau tại cuống xoắn => Dấu hiệu mỏm chim kép “Double beak sign”.

+ Dấu hiệu xoáy nước “Whirlpool sign”: tại vị cuống xoắn, mạc treo và tĩnh mạch mạc treo tràng trên quấn hình xoáy trôn ốc quanh động mạch mạc treo tràng trên, hướng xoáy ngược chiều kim đồng hồ.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

+ Đảo ngược vị trí của động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên bình thường nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên => xoáy trôn ốc => nằm bên trái động mạch mạc treo tràng trên.

+ Dịch xen kẽ các quai ruột.
+ Đánh giá biến chừng: phù mạc treo, các quai ruột thành dày, ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm => khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa, khí tự do ổ bụng.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

=> Case lâm sàng 8:

=> Case lâm sàng 9:

3. Xoắn manh tràng

– Xoắn manh tràng chiếm 25-40% các trường hợp xoắn đại tràng.
– Thường hiện diện các bất thường bẩm sinh của sự cố định đại tràng bao gồm cố định bất thường của đại tràng phải vào sau phúc mạc và vận động bất thường của đại tràng phải.

– Chẩn đoán X-quang:
+ Manh tràng giãn > 9cm chứa đầy hơi, thường nằm lạc chỗ ở phần tư trên trái hoặc bụng giữa. Tuy nhiên, manh tràng có thể bị đẩy lệch ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng.

+ Hố chậu phải có thể rỗng không thấy hình ảnh bóng hơi trong manh tràng.

=> Case lâm sàng 1:

=> Manh tràng nâng cao (Cecal bascule):
+ Được mô tả lần đầu tiên vào đầu những năm 1900, xem như là manh tràng giãn nằm ở vị trí bất thường trong vùng bụng giữa và do sự gấp lên của manh tràng mà không liên quan với xoắn.
+ Manh tràng nâng cao xảy ra khi manh tràng bám lõng lẻo với mạc treo.
+ Một số tác giả chỉ rõ rằng manh tràng nâng cao là một dạng tắc manh tràng bất động, có thể dẫn đến thủng phụ thuộc vào thời gian kéo dài của triệu chứng.

– Chụp đại tràng cản quang:
+ Đại tràng đoạn xa lưu thông thuốc cản quang bình thường và bị cắt cụt tại vị trí xoắn => có dạng hình mỏ chim.
+ Thường không thể đưa nhiều thuốc cản quang qua chỗ xoắn vào đoạn đại tràng gần bị giãn và đoạn cuối hồi tràng.

– Chẩn đoán cắt lớp vi tính:
+ Manh tràng giãn lớn.
+ Manh tràng có vị trí bất thường thường xuất hiện ở bụng trên bên trái và bụng giữa, có thể trong tiểu khung.
+ Giãn đoạn cuối hồi tràng.
+ Dấu hiệu xoáy nước: xoắn của tổ chức mỡ và mạch mạc treo tại vị trí cuống xoắn.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5: dấu hiệu xoáy nước

4. Xoắn đại tràng ngang

– Xoắn đại tràng ngang (Transverse colon volvulus) hiếm gặp nhất (< 5-10%), nhưng liên quan với tỉ lệ tử vong cao nhất.
– Nó xảy ra trong trường hợp cố định bất thường của đại tràng ngang dài. X-quang qui ước hiếm khi giúp chẩn đoán nhóm này.

5. Xoắn đại tràng Sigma

– Đại tràng sigma là vị trí xoắn đại tràng thường gặp nhất và chiếm 60- 70% các trường hợp xoắn đại tràng. Nói chung nó được xem như là bệnh mắc phải vì tần suất mắc bệnh tăng lên trong trường hợp táo bón mạn tính và thừa đại tràng sigma do chế độ ăn giàu chất xơ, có thai, nằm viện hoặc bệnh Chagas.
– Ở những nước phát triển, xoắn đại tràng sigma là nguyên nhân thường gặp nhất của tắc ruột già trong trường hợp không có u và bệnh lý túi thừa. Tuy nhiên, ở những nước đang phát triển, xoắn đại tràng sigma gây ra phần lớn tắc ruột và có lẽ là do chế độ ăn tương đối giàu chất xơ. Nó cũng là nguyên nhân tắc ruột thường gặp nhất trong thời kỳ mang thai.

– Chẩn đoán X-quang:
+ Xoắn đại tràng Sigma xảy ra khi đại tràng sigma xoắn quanh trục mạc treo của nó.
+ Quai ruột giãn lớn chứa đầy hơi ở đại tràng sigma, xuất phát từ vùng chậu và lan lên phía trên ở mức đại tràng ngang (dấu hiệu “hướng bắc – Northern Exposure Sign”).
+ Bình thường đại tràng sigma nằm ở khoang dưới mạc treo đại tràng ngang. Khi đỉnh của đại tràng sigma nằm ở phía trên đại tràng ngang => xoắn.

+ Dấu hiệu “hạt cà phê”: đại tràng sigma giãn giống hình hạt cà phê. Khi đại tràng sigma bị tắc dạng quai kín, hơi trong đại tràng gây ép thành 2 quai ruột tạo dạng khe nứt như hạt cà phê, trong lúc thành bên của quai ruột giãn tạo thành bờ hạt cà phê. Xoắn đại tràng sigma có thể chiếm chỗ vùng chậu hoặc có thể toàn bộ ổ bụng. Đỉnh của nó thường vượt qua đốt sống T10 và nằm bên trái hoặc phải đường giữa.

+ Dấu hiệu “tắc quai ruột đóng”: hình ảnh đại tràng sigma giãn có hình ảnh quai kín hình U, do đại tràng bị giãn giữa 2 điểm tắc ở vị trí cuống xoắn.

=> Case lâm sàng 1:

– Chụp đại tràng cản quang:
+ Hình ảnh mỏ chim: nếu thụt thuốc cản quang vào trực tràng thấy hình ảnh trực tràng giãn lớn do bít tắc, thuôn nhỏ như hình mỏ chim tại cuống xoắn.
+ Ngoài việc cung cấp thông tin chẩn đoán, chụp đại tràng cản quang có thể giúp làm giảm xoắn.

=> Case lâm sàng 1:

– Chẩn đoán cắt lớp vi tính:
+ Thấy được vị trí bất thường của đại tràng sigma giãn lớn tạo hình ảnh tắc quai ruột đóng => 2 điểm chuyển tiếp phía trên nằm sát nhau. 2 đầu ruột xoắn kéo dài trong cuống xoắn có thể quan sát rõ ở vị trí cực dưới của xuống xoắn chỗ liên tục với trực tràng.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

+ Dấu hiệu xoáy nước: xoắn của tổ chức mỡ và mạch mạc treo, ống tiêu hóa tại cuống xoắn.

=> Case lâm sàng 1:

+ Dấu hiệu mỏ chim: hình ảnh đại tràng thuôn nhỏ tại vị trí cuống xoắn

+ Đánh giá biến chứng: nhồi máu ruột – thành ruột ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

=> Case lâm sàng 8:

=> Case lâm sàng 9:

III. Chẩn đoán siêu âm

– Hình ảnh xoắn mạc treo và xoắn ruột được đặc trưng bởi dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign).
– Các quai ruột với thành ruột giảm hồi âm do phù nề quấn tròn hình trôn ốc theo chiều kim đồng hồ quanh động mạch mạc treo tràng trên kéo cả tĩnh mạch mạc treo tràng trên cùng các nhánh hợp lưu cũng quấn tròn.

– Trên hình ảnh Doppler:
+ Tĩnh mạch mạc treo tràng trên cùng các hợp lưu quấn quanh trục của động mạch mạc treo tràng trên.
+ Tĩnh mạch mạc treo tràng trên chuyển sang trái động mạch mạc treo tràng trên.
+ Động mạch mạc treo tràng trên tăng động (hyperdynamic pulsating).
+ Giãn đoạn xa tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* Findings of Cecal Volvulus at CT – Juliana M. Rosenblat, BA, Alla M. Rozenblit, MD
* Volvulus of the Gastrointestinal Tract: Appearances at Multimodality Imaging – Christine M. Peterson, MD, John S. Anderson, MD
* CT Findings of Sigmoid Volvulus – Jeffrey M. Levsky, Elana I. Den
* Closed Loop Obstruction in Small bowel obstruction – Jay P. Heiken and Robin Smithuis
* Volvulus of the Gastrointestinal Tract: Appearances at Multimodality Imaging – Christine M. Peterson, John S. Anderson, Amy K. Hara, Jeffrey W. Carenza, Christine O. Menias
* Diagnosis of colonic volvulus: findings on multidetector CT with three-dimensional reconstructions – C Vandendries
* Small and large bowel volvulus: Clues to early recognition and complications – Marianne Lepage-Saucier, An Tang ∗, Jean-Sébastien Billiard,Jessica Murphy-Lavallée, Luigi Lepanto
* Paediatric Volvulus: An In-depth And Multi-modality Analysis Of The Varied Radiological Presentations – H. Esmayil, V. Kini; Doha/QA, Hamad/QA
* Gastric volvulus, a diagnostic dilemma for radiologist. Features of multimodality imaging – C. Parrilla Muñoz
* Volvulus of the gastrointestinal tract imaging – A. Gaja, I. Ben Amara, S. Henchir, A. Ben Miled, N. Mnif; tunis/TN
* Multimodality imaging of volvulus in children – S. Ibáñez Caturla
* The “whirl sign”. Diagnostic accuracy for intestinal volvulus – M. Pire, M. Martí De Gracia, A. Borobia, A. Verón Sánchez; Madrid/ES
* Different types of volvulus: Imaging features – E. Alvarez-Hornia, A. Mesa, A. Blanco González, E. Nachón Suárez, G. Anes, J. Calvo Blanco; Oviedo/ES
* Abdominal Twists and Turns: Part I, Gastrointestinal Tract Torsions With Pathologic Correlation – Vincent M. Timpone
* The “whirl sign”. True or False? – M. Pire, A. Verón Sánchez, M. Martí De Gracia, M. Onate Miranda, C. Simón Selva; Madrid/ES
* Radiologists’ Guide to the Whirl Sign – B. layton, R. magennis, V. Rudralingam, S. Sukumar; Manchester/UK
* Volvulus of the gastrointestinal tract：Diagnosis and management – K. Matsunari
* Intestinal obstruction in newborn – E. Alvarez-Hornia
* Large bowel obstruction: from suspicion to diagnosis – P. M. G. Alves
* Trapped on the “whirl”: Diagnostic sign on emergency CT – V. M. Suárez-Vega, M. Martí, E. Alonso, V. Pérez-Dueñas, C. Palacios; Madrid/ES
* Role of upper GI series in children – E. ahmed, L. Mohamed Rawash, M. Hatem Shalaby, S. Abdelsattar Mohammad. ; CAIRO/EG
* Radiologists role in the diagnosis, management and prognosis of gastrointestinal volvulus – C. González-Carrero Sixto
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi